PAGE衛(wèi)生院醫(yī)療保險(xiǎn)整改制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)療保險(xiǎn)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理使用，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本整改制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，確保醫(yī)療服務(wù)行為合法合規(guī)。2.誠信服務(wù)原則秉持誠信理念，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)參保人員利益。3.基金安全原則加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，防止基金浪費(fèi)和流失，確?；鸢踩行褂?。4.持續(xù)改進(jìn)原則不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，查找問題，持續(xù)完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，提高管理水平。二、組織管理（一）醫(yī)療保險(xiǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長為組長，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)療保險(xiǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)衛(wèi)生院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，制定醫(yī)療保險(xiǎn)管理政策和措施，決策重大醫(yī)療保險(xiǎn)管理事項(xiàng)。（二）職能科室職責(zé)1.醫(yī)保辦負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，包括醫(yī)保政策宣傳、參保人員就醫(yī)管理、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保信息系統(tǒng)維護(hù)等。2.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，監(jiān)督檢查醫(yī)療文書書寫、診療項(xiàng)目執(zhí)行等情況，確保醫(yī)療服務(wù)符合醫(yī)保規(guī)定。3.財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)管理，準(zhǔn)確核算醫(yī)保費(fèi)用，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)制度，確?；鹗罩Ш弦?guī)。4.信息科負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)、維護(hù)和管理，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行，及時(shí)準(zhǔn)確傳輸醫(yī)保數(shù)據(jù)。三、參保人員就醫(yī)管理（一）就診登記1.參保人員就診時(shí)應(yīng)主動(dòng)出示有效身份證件和醫(yī)?？?，醫(yī)保辦工作人員認(rèn)真核對(duì)身份信息，確保人證卡一致。2.對(duì)于未攜帶醫(yī)?？ǖ膮⒈Ｈ藛T，應(yīng)告知其可按規(guī)定辦理臨時(shí)就醫(yī)手續(xù)，并在就醫(yī)過程中做好記錄。（二）就醫(yī)指引1.導(dǎo)醫(yī)人員應(yīng)熱情接待參保人員，根據(jù)病情合理引導(dǎo)至相應(yīng)科室就診，避免不必要的科室間輾轉(zhuǎn)。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)詳細(xì)詢問參保人員病情，按照醫(yī)保政策規(guī)定合理檢查、合理治療，不得誘導(dǎo)參保人員過度醫(yī)療。（三）診療項(xiàng)目管理1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄，不得超目錄范圍收費(fèi)。對(duì)于醫(yī)保限制使用的診療項(xiàng)目，應(yīng)嚴(yán)格掌握使用指征，并做好相關(guān)記錄。2.新增診療項(xiàng)目應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保部門備案，經(jīng)批準(zhǔn)后方可開展。（四）藥品管理1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，控制目錄外藥品使用比例。2.加強(qiáng)藥品采購、儲(chǔ)存、使用管理，確保藥品質(zhì)量安全，不得使用假藥、劣藥。四、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理（一）費(fèi)用申報(bào)1.醫(yī)保辦應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確整理、匯總參保人員醫(yī)保費(fèi)用信息，向醫(yī)保部門申報(bào)結(jié)算。2.申報(bào)資料應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，包括醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、病歷、診斷證明等相關(guān)資料。（二）費(fèi)用審核1.醫(yī)保部門對(duì)申報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，對(duì)于審核不通過的費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)與衛(wèi)生院溝通，說明原因。2.衛(wèi)生院醫(yī)保辦應(yīng)積極配合醫(yī)保部門審核工作，對(duì)審核提出的問題及時(shí)整改。（三）費(fèi)用結(jié)算1.經(jīng)醫(yī)保部門審核通過的費(fèi)用，按照規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間進(jìn)行結(jié)算。2.財(cái)務(wù)科應(yīng)及時(shí)核對(duì)醫(yī)保結(jié)算金額，確保醫(yī)保基金收支準(zhǔn)確無誤。五、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理（一）系統(tǒng)維護(hù)1.信息科負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。2.定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。（二）數(shù)據(jù)安全1.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全管理，設(shè)置不同級(jí)別的用戶權(quán)限，防止數(shù)據(jù)泄露。2.嚴(yán)禁非法修改、刪除醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)。（三）系統(tǒng)升級(jí)及時(shí)關(guān)注醫(yī)保政策變化和醫(yī)保信息系統(tǒng)升級(jí)要求，配合醫(yī)保部門做好系統(tǒng)升級(jí)工作，確保系統(tǒng)功能滿足醫(yī)保管理需要。六、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)（一）政策宣傳1.通過多種形式向參保人員宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，如宣傳欄、宣傳手冊(cè)、微信公眾號(hào)等。2.在衛(wèi)生院顯著位置張貼醫(yī)保政策宣傳海報(bào)，方便參保人員了解。（二）培訓(xùn)工作1.定期組織全體工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高工作人員政策水平和業(yè)務(wù)能力。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等方面。七、監(jiān)督檢查與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督檢查1.醫(yī)保辦定期對(duì)各科室醫(yī)保管理工作進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查就醫(yī)管理、診療項(xiàng)目執(zhí)行、藥品使用、費(fèi)用結(jié)算等情況。2.醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科、信息科等相關(guān)科室按照職責(zé)分工，對(duì)本科室涉及醫(yī)保管理的工作進(jìn)行自查自糾。（二）考核機(jī)制1.建立醫(yī)保管理工作考核制度，將醫(yī)保管理工作納入科室和個(gè)人績效考核內(nèi)容。2.對(duì)醫(yī)保管理工作成績突出的科室和個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問題的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育和相應(yīng)處罰。八、違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.以下行為屬于醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為：掛床住院、分解住院。虛記、多記醫(yī)療費(fèi)用。串換診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材。誘導(dǎo)參保人員過度醫(yī)療。其他違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為。（二）處理措施1.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，責(zé)令相關(guān)責(zé)任人立即整改，并追回違規(guī)費(fèi)用。2.視情節(jié)輕重，對(duì)相關(guān)責(zé)任人給予警告、通報(bào)批評(píng)、扣發(fā)績效獎(jiǎng)金等處罰。3.對(duì)于嚴(yán)重違規(guī)行為，按照法律法規(guī)和醫(yī)保