PAGE衛(wèi)生院巡視巡查制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療質量和服務水平，保障醫(yī)療安全，確保衛(wèi)生院各項工作健康、有序、高效運行，特制定本巡視巡查制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、行政職能科室、后勤保障科室等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準和規(guī)范，確保巡視巡查工作合法合規(guī)。2.客觀公正原則：以事實為依據(jù)，客觀、公正地開展巡視巡查工作，如實反映問題，不偏袒、不隱瞞。3.問題導向原則：聚焦衛(wèi)生院管理中的薄弱環(huán)節(jié)、醫(yī)療服務中的突出問題，深入查找原因，提出針對性的改進措施。4.持續(xù)改進原則：通過巡視巡查，不斷完善衛(wèi)生院管理制度和工作流程，促進衛(wèi)生院管理水平和醫(yī)療服務質量持續(xù)提升。二、組織與職責（一）巡視巡查工作領導小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，副院長為副組長，各職能科室負責人為成員的巡視巡查工作領導小組。領導小組負責全面領導和統(tǒng)籌協(xié)調衛(wèi)生院巡視巡查工作，研究決定巡視巡查工作中的重大事項。（二）巡視巡查工作辦公室領導小組下設巡視巡查工作辦公室，負責巡視巡查工作的具體組織實施。辦公室設在[具體科室]，由[辦公室主任姓名]兼任辦公室主任。其主要職責包括：1.制定巡視巡查工作計劃和方案，報領導小組批準后組織實施。2.組建巡視巡查工作隊伍，明確成員職責分工。3.組織開展巡視巡查工作，收集、整理、分析巡視巡查資料，撰寫巡視巡查報告。4.督促整改巡視巡查發(fā)現(xiàn)的問題，跟蹤整改落實情況，定期向領導小組匯報。5.負責巡視巡查工作資料的歸檔管理。（三）巡視巡查人員職責巡視巡查人員應具備較高的政治素質、業(yè)務能力和職業(yè)道德水平，熟悉醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、政策和業(yè)務知識。其主要職責包括：1.按照巡視巡查工作方案和要求開展工作，認真履行職責，如實記錄巡視巡查情況。2.對發(fā)現(xiàn)的問題進行深入調查，分析原因，提出整改建議。3.及時向巡視巡查工作辦公室匯報巡視巡查工作進展情況和發(fā)現(xiàn)的重要問題。4.保守巡視巡查工作中涉及的秘密，不得泄露巡視巡查工作情況和相關信息。三、巡視巡查內(nèi)容（一）黨風廉政建設1.貫徹落實黨風廉政建設責任制情況，包括領導班子履行主體責任、紀檢監(jiān)察部門履行監(jiān)督責任情況。2.執(zhí)行黨的紀律和廉潔自律規(guī)定情況，有無違規(guī)違紀行為。3.開展廉政教育和廉政風險防控工作情況。（二）醫(yī)療質量管理1.醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況，如首診負責制度、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、醫(yī)療技術準入制度等。2.醫(yī)療質量控制指標完成情況，如門診診斷符合率、住院診斷符合率、治愈率、好轉率、病死率、手術前后診斷符合率、無菌手術切口甲級愈合率等。3.醫(yī)療安全管理情況，包括醫(yī)療風險評估、醫(yī)療糾紛防范與處理、醫(yī)療事故報告與處理等。4.合理用藥情況，有無濫用抗生素、激素、輔助用藥等現(xiàn)象。（三）護理質量管理1.護理管理制度執(zhí)行情況，如分級護理制度、護理查對制度、護理交接班制度、護理安全管理制度等。2.基礎護理落實情況，包括患者生活護理、病情觀察、護理記錄等。3.護理技術操作規(guī)范執(zhí)行情況。4.護理人員培訓與考核情況。（四）醫(yī)院感染管理1.醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行情況，如消毒隔離制度、無菌技術操作規(guī)程、醫(yī)療廢物管理制度等。2.醫(yī)院感染監(jiān)測與防控措施落實情況，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測等。3.醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性情況。（五）財務管理1.財務管理制度執(zhí)行情況，如財務審批制度、預算管理制度、財務核算制度等。2.財務收支情況，有無違規(guī)收費、私設小金庫、截留挪用專項資金等問題。3.資產(chǎn)管理情況，包括固定資產(chǎn)、流動資產(chǎn)的購置、使用、處置等。（六）藥品與設備管理1.藥品管理制度執(zhí)行情況，如藥品采購、儲存、保管、發(fā)放、使用等環(huán)節(jié)的管理。2.藥品不良反應監(jiān)測與報告情況。3.設備管理制度執(zhí)行情況，包括設備采購、驗收、安裝、調試、使用、維護、報廢等環(huán)節(jié)的管理。4.設備使用效益分析情況。（七）醫(yī)德醫(yī)風建設1.醫(yī)務人員職業(yè)道德規(guī)范執(zhí)行情況，有無收受紅包、回扣、開單提成等違規(guī)行為。2.服務態(tài)度和服務質量情況，患者滿意度調查結果。3.醫(yī)患溝通與糾紛處理情況。（八）行政管理1.行政管理制度執(zhí)行情況，如考勤制度、會議制度、文件管理制度等。2.工作紀律和工作作風情況，有無遲到早退、曠工、脫崗等現(xiàn)象。3.行政效能建設情況，工作效率和工作質量。四、巡視巡查方式與頻率（一）巡視巡查方式1.定期巡視巡查：每[X]月開展一次全面巡視巡查，對衛(wèi)生院各科室進行系統(tǒng)檢查。2.不定期抽查：根據(jù)工作需要，不定期對重點科室、重點環(huán)節(jié)、重點崗位進行抽查。3.專項檢查：針對特定問題或專項工作開展專項檢查，如醫(yī)療安全專項檢查、醫(yī)保基金使用專項檢查等。4.問卷調查：通過發(fā)放問卷的方式，廣泛征求患者、職工對衛(wèi)生院工作的意見和建議。5.訪談：與醫(yī)務人員、患者及家屬進行面對面訪談，了解實際情況。（二）巡視巡查頻率1.院領導班子成員每季度至少參加一次巡視巡查工作。2.巡視巡查工作辦公室成員每月至少參與一次巡視巡查工作。3.巡視巡查人員根據(jù)工作安排，定期或不定期開展巡視巡查工作。五、巡視巡查程序（一）準備階段1.制定巡視巡查工作方案，明確巡視巡查目的、內(nèi)容、方式、時間安排等。2.組建巡視巡查工作隊伍，進行培訓，使其熟悉巡視巡查工作流程和方法。3.收集與巡視巡查內(nèi)容相關的資料，如衛(wèi)生院各項規(guī)章制度、工作記錄、統(tǒng)計報表等。（二）實施階段1.巡視巡查人員按照工作方案要求，深入各科室開展巡視巡查工作。通過查閱資料、實地查看、現(xiàn)場訪談、問卷調查等方式，全面了解情況。2.對發(fā)現(xiàn)的問題進行詳細記錄，填寫巡視巡查工作記錄表格，注明問題發(fā)生的科室、具體情況、涉及人員等。3.巡視巡查人員對發(fā)現(xiàn)的問題進行初步分析，判斷問題的性質和嚴重程度。（三）報告階段1.巡視巡查工作結束后，巡視巡查人員及時撰寫巡視巡查報告。報告應包括巡視巡查基本情況、發(fā)現(xiàn)的問題、原因分析、整改建議等內(nèi)容。2.巡視巡查報告經(jīng)巡視巡查工作辦公室匯總整理后，報巡視巡查工作領導小組審核。3.巡視巡查工作領導小組對巡視巡查報告進行審議，研究決定巡視巡查結果的通報和整改工作安排。（四）反饋階段1.巡視巡查工作領導小組將巡視巡查結果向衛(wèi)生院全體工作人員進行通報，明確指出存在的問題和不足。2.針對巡視巡查發(fā)現(xiàn)的問題，巡視巡查工作辦公室向相關科室下達《巡視巡查問題反饋書》，提出整改要求和整改期限。（五）整改階段1.被巡視巡查科室接到《巡視巡查問題反饋書》后，應立即組織召開科室會議，分析問題原因，制定整改措施，并在規(guī)定時間內(nèi)將整改方案報巡視巡查工作辦公室。2.整改措施應明確責任人員、整改目標、整改期限和整改步驟，確保整改工作具有可操作性。3.被巡視巡查科室按照整改方案認真組織實施整改工作，定期向巡視巡查工作辦公室匯報整改工作進展情況。4.巡視巡查工作辦公室對整改情況進行跟蹤檢查，對整改不力的科室進行督促指導，確保整改工作按時完成。（六）復查階段1.整改期限屆滿后，巡視巡查工作辦公室組織對整改情況進行復查。復查方式與巡視巡查方式相同，通過查閱資料、實地查看、現(xiàn)場訪談等進行。2.對整改到位的問題進行銷號處理，對整改不到位的問題，責令繼續(xù)整改，并追究相關責任人的責任。六、結果運用（一）與績效考核掛鉤將巡視巡查結果納入科室和個人績效考核內(nèi)容，對存在問題較多、整改不力的科室和個人，扣減相應的績效考核分數(shù)和獎金。（二）作為干部任用和評先評優(yōu)的重要依據(jù)在干部任用、職稱晉升、評先評優(yōu)等工作中，充分考慮巡視巡查結果，優(yōu)先選拔任用巡視巡查中表現(xiàn)優(yōu)秀、問題較少的干部職工。（三）促進制度完善針對巡視巡查發(fā)現(xiàn)的普遍性、傾向性問題，及時修訂和完善相關管理制度，堵塞管理漏洞，防止問題再次發(fā)生。七、紀律與監(jiān)督（一）紀律要求1.巡視巡查人員應嚴格遵守工作紀律，不得擅自擴大巡視巡查范圍，不得泄露巡視巡查工作秘密。2.被巡視巡查科室和人員應積極配合巡視巡查工作，如實提供相關資料和情況，不得拒絕、阻撓或隱瞞。3.對違反巡視巡查工作紀律的行為，視情節(jié)輕重給予批評