PAGE衛(wèi)生院醫(yī)療病歷管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)療病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體醫(yī)護(hù)人員及涉及病歷管理的相關(guān)部門(mén)和人員。3.病歷定義醫(yī)療病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。它是醫(yī)療行為的全面記錄，反映了患者的病情變化、診斷過(guò)程、治療措施及預(yù)后情況等。4.管理原則合法性原則：病歷管理應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，確保病歷的真實(shí)性、完整性和保密性。準(zhǔn)確性原則：病歷記錄應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)，如實(shí)反映患者病情及醫(yī)療過(guò)程。完整性原則：病歷內(nèi)容應(yīng)完整無(wú)缺項(xiàng)，各項(xiàng)記錄應(yīng)符合規(guī)范要求。保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，防止病歷信息泄露?？勺匪菪栽瓌t：病歷應(yīng)便于查詢、追溯，以滿足醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療糾紛處理等工作需要。二、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.基本要求書(shū)寫(xiě)人員資質(zhì)：病歷由經(jīng)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。書(shū)寫(xiě)時(shí)間要求：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。門(mén)（急）診病歷及時(shí)書(shū)寫(xiě)，入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄應(yīng)于患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。書(shū)寫(xiě)格式與內(nèi)容：病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2.門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范首頁(yè)內(nèi)容：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、出生地、過(guò)敏史等基本信息，以及就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、處理意見(jiàn)等診療信息。病程記錄：醫(yī)生應(yīng)在患者就診時(shí)及時(shí)記錄病情變化、診斷依據(jù)、治療措施及下一步診療計(jì)劃等。復(fù)診時(shí)應(yīng)記錄上次診療后的病情變化、治療效果及調(diào)整后的診療方案。急診病歷書(shū)寫(xiě)：對(duì)于急診患者，應(yīng)在就診時(shí)迅速完成病歷記錄，重點(diǎn)記錄病情變化、搶救措施及用藥情況等。急診留觀患者應(yīng)書(shū)寫(xiě)留觀病歷，記錄留觀期間的病情變化、診療過(guò)程及轉(zhuǎn)歸情況。3.住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范住院志：包括患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查、初步診斷等內(nèi)容?，F(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)描述患者發(fā)病的緩急、主要癥狀的特點(diǎn)、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診療經(jīng)過(guò)及病程中的一般情況等。病程記錄：病程記錄是指繼住院志之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及分析、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、診療方案的調(diào)整及執(zhí)行情況、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)書(shū)寫(xiě)，一般每天至少記錄1次，對(duì)病情變化較快的患者應(yīng)隨時(shí)記錄。手術(shù)記錄：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)詳細(xì)描述手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)步驟、術(shù)中出血、輸血、輸液及用藥情況、手術(shù)標(biāo)本送檢情況等。麻醉記錄：麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施過(guò)程中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理情況的記錄，應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。麻醉記錄應(yīng)包括患者一般情況、麻醉前用藥、麻醉方法、麻醉誘導(dǎo)及維持過(guò)程、麻醉期間病情變化及處理、手術(shù)開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉恢復(fù)情況等內(nèi)容。出院記錄：出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)記錄，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。出院記錄內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出院醫(yī)囑應(yīng)包括出院后注意事項(xiàng)、帶藥情況、復(fù)診時(shí)間及地點(diǎn)等。死亡記錄：死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡記錄內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、住院天數(shù)、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡時(shí)間、醫(yī)師簽名等。三、病歷質(zhì)量管理1.質(zhì)量管理組織成立病歷質(zhì)量管理小組：由衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士等。病歷質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量管理制度、標(biāo)準(zhǔn)和考核方案，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估和反饋。職責(zé)分工：醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)：負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量管理的組織協(xié)調(diào)工作，制定病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，并跟蹤整改落實(shí)情況。臨床科室主任：負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量的管理，組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，定期對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行自查自糾，對(duì)存在問(wèn)題的病歷及時(shí)督促整改。質(zhì)控醫(yī)師：負(fù)責(zé)對(duì)本科室出院病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，對(duì)每份病歷進(jìn)行評(píng)分，填寫(xiě)病歷質(zhì)量檢查記錄，對(duì)存在的問(wèn)題提出具體的修改意見(jiàn)，并督促醫(yī)師及時(shí)整改。質(zhì)控護(hù)士：負(fù)責(zé)對(duì)本科室在院病歷的護(hù)理記錄質(zhì)量進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理記錄的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性等方面進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給責(zé)任護(hù)士并督促整改。2.質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)甲級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)：病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，各項(xiàng)記錄符合要求。診斷正確，治療措施得當(dāng)，醫(yī)囑合理，病程記錄能反映病情變化及診療過(guò)程。輔助檢查報(bào)告齊全，結(jié)果分析合理，與診斷相符。病歷格式規(guī)范，字跡清晰，無(wú)錯(cuò)別字、涂改、挖補(bǔ)等現(xiàn)象。醫(yī)療與護(hù)理記錄銜接緊密，無(wú)矛盾之處。乙級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，但存在個(gè)別缺陷，如記錄不及時(shí)、內(nèi)容不完整、格式欠規(guī)范等，但不影響診療。診斷基本正確，治療措施基本得當(dāng)，醫(yī)囑基本合理，病程記錄能反映主要病情變化，但存在一些瑕疵。輔助檢查報(bào)告基本齊全，結(jié)果分析基本合理，與診斷基本相符。病歷存在少量錯(cuò)別字、涂改等現(xiàn)象，但不影響病歷的真實(shí)性和完整性。醫(yī)療與護(hù)理記錄基本銜接，但存在個(gè)別矛盾之處。丙級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)：病歷書(shū)寫(xiě)存在較多缺陷，如關(guān)鍵內(nèi)容缺失、記錄不規(guī)范、格式混亂等，影響診療。診斷存在明顯錯(cuò)誤，治療措施不當(dāng)，醫(yī)囑不合理，病程記錄不能反映病情變化及診療過(guò)程。輔助檢查報(bào)告不全，結(jié)果分析不合理，與診斷不符。病歷存在較多錯(cuò)別字、涂改、挖補(bǔ)等現(xiàn)象，嚴(yán)重影響病歷的真實(shí)性和完整性。醫(yī)療與護(hù)理記錄存在較多矛盾之處，無(wú)法準(zhǔn)確反映診療過(guò)程。3.質(zhì)量檢查與評(píng)估定期檢查：病歷質(zhì)量管理小組每月對(duì)歸檔病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，檢查比例不低于當(dāng)月出院病歷總數(shù)的10%。對(duì)在院病歷進(jìn)行不定期檢查，重點(diǎn)檢查新入院患者病歷、疑難重癥患者病歷及存在質(zhì)量問(wèn)題較多科室的病歷。專項(xiàng)檢查：根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制的需要，針對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)中的重點(diǎn)問(wèn)題或薄弱環(huán)節(jié)，開(kāi)展專項(xiàng)檢查，如手術(shù)病歷質(zhì)量檢查、輸血病歷質(zhì)量檢查、抗菌藥物使用病歷質(zhì)量檢查等。評(píng)估方法：采用百分制評(píng)分法對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)甲級(jí)、乙級(jí)、丙級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)每份病歷進(jìn)行打分。同時(shí)，對(duì)病歷質(zhì)量存在問(wèn)題進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)分析，找出存在的共性問(wèn)題和主要原因。結(jié)果反饋：病歷質(zhì)量管理小組將病歷質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋給臨床科室和相關(guān)責(zé)任人。對(duì)存在問(wèn)題較多的科室進(jìn)行重點(diǎn)督促整改，并定期跟蹤復(fù)查。對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。四、病歷保管與借閱1.病歷保管保管部門(mén)：衛(wèi)生院設(shè)立專門(mén)的病歷檔案室，負(fù)責(zé)病歷的集中保管。病歷檔案室應(yīng)具備防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜等安全設(shè)施，確保病歷的安全保存。保管期限：門(mén)（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管不少于15年；住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管不少于30年。保管要求：病歷應(yīng)按照年份、月份、科室順序進(jìn)行分類歸檔，整齊存放。歸檔病歷應(yīng)建立索引，便于查詢。對(duì)電子病歷應(yīng)進(jìn)行備份存儲(chǔ)，防止數(shù)據(jù)丟失。2.病歷借閱借閱范圍：因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要，本院醫(yī)務(wù)人員可以借閱病歷。外單位人員因特殊原因需要借閱病歷的，須經(jīng)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)。借閱手續(xù)：借閱病歷應(yīng)填寫(xiě)借閱申請(qǐng)表，注明借閱目的、借閱時(shí)間、借閱人姓名及科室等信息，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到病歷檔案室辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不超過(guò)7個(gè)工作日，如需延長(zhǎng)借閱時(shí)間，應(yīng)重新辦理借閱手續(xù)。借閱要求：借閱人應(yīng)妥善保管病歷，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損、拆散、丟失。借閱結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)歸還病歷檔案室，病歷檔案室工作人員應(yīng)對(duì)歸還的病歷進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)與借閱人聯(lián)系。五、病歷復(fù)印與封存1.病歷復(fù)印復(fù)印范圍：患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等可以申請(qǐng)復(fù)印病歷。復(fù)印內(nèi)容包括門(mén)（急）診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄等客觀病歷資料。復(fù)印手續(xù)：申請(qǐng)人應(yīng)提交有效身份證明及有關(guān)證明材料，如患者本人申請(qǐng)復(fù)印的，應(yīng)提供本人身份證；代理人申請(qǐng)復(fù)印的，應(yīng)提供患者本人和代理人的身份證及授權(quán)委托書(shū)；死亡患者近親屬申請(qǐng)復(fù)印的，應(yīng)提供近親屬的身份證及關(guān)系證明；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)印的，應(yīng)提供保險(xiǎn)合同、承辦人員的有效身份證明及患者本人或其代理人同意的法定證明材料。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在申請(qǐng)人提出申請(qǐng)后，對(duì)申請(qǐng)復(fù)印的病歷資料進(jìn)行核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后，在病歷復(fù)印申請(qǐng)表上簽字，并注明復(fù)印內(nèi)容。病歷檔案室工作人員根據(jù)經(jīng)治醫(yī)師簽字的申請(qǐng)表，為申請(qǐng)人復(fù)印病歷，并加蓋病歷復(fù)印專用章。復(fù)印費(fèi)用：按照物價(jià)部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)收取病歷復(fù)印費(fèi)用。2.病歷封存封存范圍：在醫(yī)療糾紛處理過(guò)程中，患者及其近親屬、代理人有權(quán)申請(qǐng)對(duì)相關(guān)病歷進(jìn)行封存。封存病歷可以是原件，也可以是復(fù)印件，但復(fù)印件應(yīng)與原件核對(duì)無(wú)誤，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。封存手續(xù)：申請(qǐng)人應(yīng)填寫(xiě)病歷封存申請(qǐng)表，注明封存病歷的名稱、數(shù)量、封存時(shí)間等信息。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在申請(qǐng)人提出申請(qǐng)后，及時(shí)對(duì)相關(guān)病歷進(jìn)行封存。封存病歷應(yīng)使用專用信封，在封口處加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章，并由醫(yī)患雙方簽字確認(rèn)。封存病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，需要啟封時(shí)，應(yīng)由醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)。六、病歷的信息化管理1.電子病歷系統(tǒng)建設(shè)系統(tǒng)功能要求：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備病歷書(shū)寫(xiě)、存儲(chǔ)、查詢、統(tǒng)計(jì)、打印等基本功能，同時(shí)應(yīng)滿足醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全監(jiān)控、醫(yī)療數(shù)據(jù)挖掘分析等工作需要。系統(tǒng)應(yīng)具備完善的權(quán)限管理功能，確保不同人員對(duì)病歷具有不同的訪問(wèn)權(quán)限。數(shù)據(jù)安全管理：加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全管理，采取數(shù)據(jù)備份、數(shù)據(jù)加密、防火墻、入侵檢測(cè)等技術(shù)手段，防止數(shù)據(jù)泄露、丟失和被篡改。定期對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行。與其他系統(tǒng)對(duì)接：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)學(xué)影像存檔與通信系統(tǒng)（PACS）等其他系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的共享和交換，提高醫(yī)療工作效率。2.電子病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范書(shū)寫(xiě)要求：電子病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的要求，使用規(guī)范的術(shù)語(yǔ)、詞匯和編碼。病歷內(nèi)容應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，書(shū)寫(xiě)過(guò)程應(yīng)進(jìn)行身份認(rèn)證和電子簽名。模板管理：建立電子病歷模板庫(kù)，模板應(yīng)根據(jù)不同科室、不同疾病的診療規(guī)范進(jìn)行設(shè)計(jì)，確保病歷書(shū)寫(xiě)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。對(duì)模板的使用進(jìn)行權(quán)限管理，防止隨意修改模板內(nèi)容。審核與修改：電子病歷書(shū)寫(xiě)完成后，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行審核，審核通過(guò)后病歷方可歸檔。如需修改電子病歷，應(yīng)按照規(guī)定的流程進(jìn)行操作，修改痕跡應(yīng)予以保留，以便追溯。七、病歷的法律責(zé)任1.病歷真實(shí)性責(zé)任：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫(xiě)并妥善保管病歷資料，確保病歷的真實(shí)性。嚴(yán)禁偽造、篡改、隱匿、銷(xiāo)毀病歷資料。因違反規(guī)定導(dǎo)致病歷資料不真實(shí)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.病歷保管責(zé)任：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的保管期限和要求妥善保管病歷資料，如因保管不善導(dǎo)致病歷丟失、損壞等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。