PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及在本院接受醫(yī)保服務(wù)的參?；颊?。（三）基本原則1.嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，確保醫(yī)保管理工作合法合規(guī)。2.以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)。3.加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾恚_?；鸢踩侠硎褂冕t(yī)?；稹?.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長為組長，副院長為副組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和決策衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保管理工作中的重大問題。（二）醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設(shè)在衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)醫(yī)保管理工作的具體組織實(shí)施和日常管理。其主要職責(zé)包括：1.貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，制定和完善本院醫(yī)保管理制度及流程。2.負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)，傳達(dá)相關(guān)信息。3.對(duì)醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期開展醫(yī)保自查自糾工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。4.負(fù)責(zé)醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)的審核、統(tǒng)計(jì)和分析，確保醫(yī)保報(bào)銷信息準(zhǔn)確無誤。5.組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳工作，提高全院工作人員的醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行能力。6.受理參保患者的醫(yī)保投訴和舉報(bào)，及時(shí)處理并反饋處理結(jié)果。（三）各科室職責(zé)1.臨床科室：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和診療規(guī)范，合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費(fèi)用。做好本科室醫(yī)?；颊叩男畔⒌怯浐凸芾?，協(xié)助醫(yī)保管理辦公室做好醫(yī)保報(bào)銷工作。2.藥房：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，確保藥品供應(yīng)安全、有效。做好醫(yī)保藥品的出入庫管理和賬目登記，協(xié)助醫(yī)保管理辦公室做好醫(yī)保藥品報(bào)銷審核工作。3.收費(fèi)室：嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，準(zhǔn)確錄入患者醫(yī)保信息，確保醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算準(zhǔn)確無誤。做好醫(yī)保收費(fèi)票據(jù)的管理和保存工作。4.檢驗(yàn)科、影像科等輔助檢查科室：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄，規(guī)范檢查流程，確保檢查結(jié)果準(zhǔn)確可靠。協(xié)助臨床科室做好醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)工作。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程1.參保患者持醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證到衛(wèi)生院掛號(hào)就診。2.醫(yī)生接診后，根據(jù)患者病情進(jìn)行診斷和治療，嚴(yán)格按照醫(yī)保診療規(guī)范和藥品目錄開具醫(yī)囑。3.收費(fèi)室根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行收費(fèi)，同時(shí)核對(duì)患者醫(yī)保信息，準(zhǔn)確計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額。4.藥房根據(jù)收費(fèi)信息調(diào)配藥品，向患者發(fā)放藥品并告知用藥注意事項(xiàng)。5.檢驗(yàn)科、影像科等輔助檢查科室根據(jù)醫(yī)囑為患者進(jìn)行檢查，出具檢查報(bào)告。6.患者治療結(jié)束后，醫(yī)生填寫醫(yī)保報(bào)銷申請表，由醫(yī)保管理辦公室審核后，到收費(fèi)室辦理醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算手續(xù)。（二）醫(yī)保服務(wù)規(guī)范1.工作人員應(yīng)熱情接待參?；颊?，耐心解答患者咨詢，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。2.嚴(yán)格遵守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，不得誘導(dǎo)、強(qiáng)迫患者接受不必要的醫(yī)療服務(wù)。3.認(rèn)真核對(duì)患者醫(yī)保信息，確保信息準(zhǔn)確無誤。如發(fā)現(xiàn)患者醫(yī)保信息有誤，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系更正。4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保診療規(guī)范和藥品目錄，合理檢查、合理治療、合理用藥。不得分解住院、掛床住院，不得超目錄范圍診療和用藥。5.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，確保醫(yī)療安全。積極開展醫(yī)?；颊邼M意度調(diào)查，不斷改進(jìn)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。（三）醫(yī)?；颊咝畔⒐芾?.建立健全醫(yī)保患者信息管理制度，妥善保管患者醫(yī)保信息資料，確保信息安全。2.嚴(yán)格按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，及時(shí)準(zhǔn)確地報(bào)送醫(yī)?；颊咝畔?，不得瞞報(bào)、漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)。3.不得擅自泄露患者醫(yī)保信息，維護(hù)患者隱私。如因工作需要查閱患者醫(yī)保信息，應(yīng)經(jīng)醫(yī)保管理辦公室批準(zhǔn)，并嚴(yán)格履行查閱手續(xù)。四、醫(yī)保基金管理（一）醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理1.設(shè)立醫(yī)保基金專用賬戶，嚴(yán)格按照國家財(cái)務(wù)制度進(jìn)行核算和管理。醫(yī)保基金與衛(wèi)生院其他資金分開核算，專款專用，不得擠占、挪用。2.建立健全醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理制度，規(guī)范財(cái)務(wù)收支行為。嚴(yán)格審核醫(yī)保報(bào)銷憑證，確保報(bào)銷金額準(zhǔn)確無誤。3.定期編制醫(yī)保基金財(cái)務(wù)報(bào)表，如實(shí)反映醫(yī)保基金收支情況。及時(shí)向醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送財(cái)務(wù)報(bào)表和相關(guān)資料。（二）醫(yī)?；鸾Y(jié)算管理1.嚴(yán)格按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的結(jié)算辦法和時(shí)間要求，及時(shí)辦理醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算手續(xù)。確保醫(yī)保基金結(jié)算準(zhǔn)確、及時(shí)，無差錯(cuò)。2.與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期核對(duì)醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)溝通解決。如因本院原因?qū)е箩t(yī)?；鸾Y(jié)算出現(xiàn)差錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并及時(shí)糾正。3.加強(qiáng)醫(yī)?；鸾Y(jié)算票據(jù)管理，妥善保存結(jié)算票據(jù)，以備醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查。（三）醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查1.醫(yī)保管理辦公室定期對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)保報(bào)銷憑證的真實(shí)性、合法性和完整性，以及醫(yī)療服務(wù)行為的合規(guī)性。2.配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供醫(yī)?；鹗褂们闆r的資料和信息。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)整改落實(shí)。3.建立醫(yī)?；疬`規(guī)行為舉報(bào)制度，鼓勵(lì)全院工作人員和參?；颊邔?duì)醫(yī)?；疬`規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)。對(duì)舉報(bào)屬實(shí)的，給予舉報(bào)人適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，并對(duì)違規(guī)行為嚴(yán)肅處理。五、醫(yī)保政策培訓(xùn)與宣傳（一）醫(yī)保政策培訓(xùn)1.定期組織全院工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括國家醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保診療規(guī)范、醫(yī)保藥品目錄等。2.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、在線學(xué)習(xí)等多種形式，確保培訓(xùn)效果。3.對(duì)新入職工作人員進(jìn)行醫(yī)保政策崗前培訓(xùn)，使其熟悉醫(yī)保工作流程和相關(guān)政策要求。4.鼓勵(lì)工作人員自主學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，不斷提高自身業(yè)務(wù)水平。對(duì)在醫(yī)保政策學(xué)習(xí)和執(zhí)行方面表現(xiàn)突出的個(gè)人和科室，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。（二）醫(yī)保政策宣傳1.利用多種渠道宣傳醫(yī)保政策，如在衛(wèi)生院宣傳欄張貼醫(yī)保政策宣傳海報(bào)、發(fā)放醫(yī)保政策宣傳手冊、通過微信公眾號(hào)推送醫(yī)保政策信息等。2.定期組織醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)，深入社區(qū)、鄉(xiāng)村，向參保群眾宣傳醫(yī)保政策和報(bào)銷流程，提高群眾對(duì)醫(yī)保政策的知曉率和滿意度。3.在病房、門診等顯著位置設(shè)置醫(yī)保政策咨詢臺(tái)，安排專人負(fù)責(zé)解答患者咨詢，為患者提供便捷的醫(yī)保政策咨詢服務(wù)。六、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.以下行為屬于醫(yī)保違規(guī)行為：分解住院、掛床住院。超目錄范圍診療、用藥。虛記、多記醫(yī)療費(fèi)用。串換診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材。誘導(dǎo)、強(qiáng)迫患者接受不必要的醫(yī)療服務(wù)。其他違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。2.工作人員在醫(yī)保服務(wù)過程中，如有違反本制度及醫(yī)保政策法規(guī)的行為，一經(jīng)查實(shí)，將視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處理。（二）違規(guī)處理措施1.對(duì)初次發(fā)生醫(yī)保違規(guī)行為且情節(jié)較輕的工作人員，給予批評(píng)教育、責(zé)令整改，并在全院范圍內(nèi)通報(bào)批評(píng)。2.對(duì)多次發(fā)生醫(yī)保違規(guī)行為或情節(jié)嚴(yán)重的工作人員，除給予批評(píng)教育、責(zé)令整改外，扣發(fā)當(dāng)月績效獎(jiǎng)金，并取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)評(píng)先資格。3.對(duì)因違規(guī)行為導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失的工作人員，除追回?fù)p失金額外，按照相關(guān)法律法規(guī)追究其責(zé)任。4.對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為涉及的科室，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰，如扣發(fā)科室當(dāng)月績效獎(jiǎng)金、取消科室當(dāng)年評(píng)優(yōu)評(píng)先資格等。5.對(duì)參?；颊叩尼t(yī)保違規(guī)行為