PAGE衛(wèi)生院吐絕欺詐騙保制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院醫(yī)?；鸸芾?，規(guī)范醫(yī)療服務行為，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保醫(yī)?；鸢踩?、合理、有效使用，根據(jù)國家及地方相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本衛(wèi)生院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員、醫(yī)保參?；颊咭约吧婕搬t(yī)保服務的相關(guān)合作機構(gòu)和個人。（三）基本原則1.合法性原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策，依法依規(guī)開展醫(yī)保服務，杜絕任何違法違規(guī)行為。2.誠信原則：衛(wèi)生院及全體工作人員應誠實守信，如實提供醫(yī)療服務信息，不得隱瞞、虛報、欺詐醫(yī)?；?。3.風險防控原則：建立健全醫(yī)保基金風險防控機制，加強對醫(yī)保服務全過程的監(jiān)督管理，及時發(fā)現(xiàn)和化解潛在風險。4.教育與懲處相結(jié)合原則：加強對工作人員和參?；颊叩尼t(yī)保政策宣傳教育，同時對欺詐騙保行為嚴肅懲處，起到警示作用。二、醫(yī)保管理組織與職責（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導小組成立以院長為組長，副院長為副組長，各科室負責人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導小組。負責全面領(lǐng)導和決策衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，制定醫(yī)保管理工作規(guī)劃和目標，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保管理工作中的重大問題。（二）醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設在衛(wèi)生院醫(yī)保科，負責醫(yī)保管理日常工作。具體職責包括：1.貫徹執(zhí)行國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，組織實施本衛(wèi)生院醫(yī)保管理制度。2.負責與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保政策動態(tài)，辦理醫(yī)保相關(guān)業(yè)務。3.對醫(yī)保服務質(zhì)量進行監(jiān)督檢查，定期開展醫(yī)保自查自糾工作，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。4.負責醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、分析和上報工作，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。5.組織開展醫(yī)保政策宣傳培訓工作，提高工作人員和參?；颊叩尼t(yī)保政策知曉率。（三）各科室職責1.臨床科室：負責本科室醫(yī)保患者的診療服務，嚴格按照醫(yī)保政策規(guī)定合理診療、合理用藥、合理收費，確保醫(yī)療服務質(zhì)量。積極配合醫(yī)保管理部門開展醫(yī)保管理工作，及時反饋醫(yī)保工作中存在的問題。2.藥房：嚴格執(zhí)行藥品管理制度，確保醫(yī)保目錄內(nèi)藥品供應充足、質(zhì)量合格。按照醫(yī)保規(guī)定審核藥品使用，杜絕超目錄范圍用藥、分解住院等行為。3.收費處：準確收取醫(yī)保患者費用，嚴格執(zhí)行醫(yī)保報銷政策，做好醫(yī)保報銷結(jié)算工作。及時核對醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)準確無誤。4.信息科：保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運行，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全、準確、及時傳輸。負責醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護和管理，根據(jù)醫(yī)保政策要求及時調(diào)整系統(tǒng)參數(shù)。三、醫(yī)保服務規(guī)范（一）診療服務規(guī)范1.嚴格執(zhí)行首診負責制，對醫(yī)?；颊哌M行全面、準確的診斷和治療。不得推諉、拒診醫(yī)?；颊撸_?；颊叩玫郊皶r有效的醫(yī)療服務。2.按照臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范開展診療活動，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴禁過度醫(yī)療行為，避免不必要的檢查、治療和用藥。3.嚴格掌握住院標準，不得將不符合住院條件的患者收治住院，嚴禁掛床住院、分解住院等違規(guī)行為。對符合出院標準的患者及時辦理出院手續(xù)，不得拖延住院時間。（二）藥品使用規(guī)范1.嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。確需使用醫(yī)保目錄外藥品的，應事先征得患者或其家屬同意，并履行簽字手續(xù)。2.規(guī)范藥品采購渠道，確保藥品質(zhì)量安全。嚴禁使用假藥、劣藥，不得從非法渠道采購藥品。3.加強藥品庫存管理，定期盤點藥品，確保賬物相符。防止藥品積壓、過期、變質(zhì)等情況發(fā)生。（三）收費管理規(guī)范1.嚴格執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費標準，不得擅自提高或降低收費標準，不得重復收費、分解收費。2.規(guī)范收費行為，使用合法有效的票據(jù)，做到收費項目明確、收費金額準確。及時向患者提供費用清單，便于患者查詢和監(jiān)督。3.加強對收費工作的監(jiān)督檢查，定期開展收費自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。對違規(guī)收費行為嚴肅處理，追究相關(guān)人員責任。四、醫(yī)?；鸨O(jiān)管（一）內(nèi)部監(jiān)督檢查1.醫(yī)保管理辦公室定期對衛(wèi)生院醫(yī)保服務質(zhì)量進行檢查，檢查內(nèi)容包括診療行為、藥品使用、收費管理、醫(yī)保信息系統(tǒng)等方面。2.各科室每月開展醫(yī)保自查自糾工作，對本科室醫(yī)保服務中存在的問題及時進行整改，并將自查情況上報醫(yī)保管理辦公室。3.衛(wèi)生院建立醫(yī)保服務質(zhì)量考核機制，將醫(yī)保管理工作納入科室和個人績效考核內(nèi)容，對醫(yī)保服務質(zhì)量不達標的科室和個人進行相應處罰。（二）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)督積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查工作，如實提供醫(yī)保服務相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出的問題及時整改，按時反饋整改情況。（三）社會監(jiān)督設立醫(yī)保投訴舉報電話和郵箱，接受社會各界對衛(wèi)生院醫(yī)保服務的監(jiān)督和舉報。對舉報內(nèi)容及時進行調(diào)查核實，經(jīng)查實的欺詐騙保行為依法依規(guī)嚴肅處理，并向社會公開處理結(jié)果。五、欺詐騙保行為認定與處理（一）欺詐騙保行為認定1.虛構(gòu)醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書和票據(jù)、騙取醫(yī)?；鸬摹?.掛床住院、分解住院，騙取醫(yī)?；鸬摹?.串換藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施，騙取醫(yī)?；鸬摹?.誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，騙取醫(yī)保基金的。5.其他違反醫(yī)保政策規(guī)定，騙取醫(yī)?；鸬男袨?。（二）處理措施1.對于工作人員的欺詐騙保行為，一經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予警告、記過、記大過、降級、撤職、開除等處分；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理。2.對于參?；颊叩钠墼p騙保行為，追回騙取的醫(yī)?；?，暫停其醫(yī)保待遇[X]個月，并視情節(jié)輕重給予批評教育、納入醫(yī)保誠信黑名單等處理。3.對于涉及醫(yī)保服務的相關(guān)合作機構(gòu)和個人的欺詐騙保行為，終止合作協(xié)議，追回騙取的醫(yī)?；穑⒁婪ㄗ肪科浞韶熑?。六、醫(yī)保政策宣傳與培訓（一）宣傳內(nèi)容1.國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保報銷政策、醫(yī)保服務流程等。2.醫(yī)?；鸢踩R，引導參?；颊哒_使用醫(yī)保基金，自覺抵制欺詐騙保行為。3.衛(wèi)生院醫(yī)保管理制度和服務規(guī)范，告知患者就醫(yī)過程中的權(quán)利和義務。（二）宣傳方式1.在衛(wèi)生院顯著位置設置醫(yī)保政策宣傳欄，定期更新醫(yī)保政策內(nèi)容。2.利用電子顯示屏、微信公眾號等平臺宣傳醫(yī)保政策和醫(yī)保知識。3.發(fā)放醫(yī)保政策宣傳手冊，向參保患者進行宣傳講解。4.開展醫(yī)保政策咨詢活動，現(xiàn)場解答患者疑問。（三）培訓計劃1.定期組織工作人員參加醫(yī)保政策培訓，培訓內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保服務規(guī)范、醫(yī)?；鸨O(jiān)管等方面。2.新入職工作人員必須參加醫(yī)保政策崗前培訓，經(jīng)考試合格后方可上崗