PAGE院感手衛(wèi)生工作制度一、總則1.目的為有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，依據(jù)相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，特制定本手衛(wèi)生工作制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院全體工作人員、患者及陪護人員。3.定義醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬醫(yī)院感染。手衛(wèi)生：為醫(yī)務人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手：指醫(yī)務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒：指醫(yī)務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。外科手消毒：指外科手術前醫(yī)務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。二、職責分工1.醫(yī)院感染管理部門負責制定、修訂和完善院感手衛(wèi)生工作制度，并監(jiān)督制度的執(zhí)行情況。定期組織開展手衛(wèi)生知識培訓與考核，提高全體人員手衛(wèi)生意識和技能。對全院手衛(wèi)生工作進行監(jiān)測與評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出改進措施。2.醫(yī)務部門將手衛(wèi)生納入醫(yī)療質量管理體系，督促醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。在醫(yī)療活動中，協(xié)調各科室之間的工作，確保手衛(wèi)生措施的有效落實。3.護理部門負責組織護理人員進行手衛(wèi)生培訓，指導并監(jiān)督護理人員正確執(zhí)行手衛(wèi)生操作。將手衛(wèi)生納入護理質量考核標準中，定期檢查護理人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。在病房管理中，向患者及陪護人員宣傳手衛(wèi)生知識，指導其正確洗手。4.后勤部門保障全院各科室手衛(wèi)生設施的配備和正常運行，如提供充足的流動水、合格的洗手液、速干手消毒劑等。定期對手衛(wèi)生設施進行維護和更新，確保其功能完好。5.各臨床科室科室負責人為本科室手衛(wèi)生工作的第一責任人，負責組織本科室人員學習和執(zhí)行手衛(wèi)生制度。安排專人監(jiān)督本科室人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，對不規(guī)范行為及時糾正。在本科室營造良好的手衛(wèi)生氛圍，確?；颊呒芭阕o人員配合手衛(wèi)生工作。6.醫(yī)務人員嚴格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，在醫(yī)療活動中自覺執(zhí)行手衛(wèi)生措施，確保自身和患者的安全。積極參與手衛(wèi)生知識培訓與考核，不斷提高手衛(wèi)生意識和技能水平。向患者及陪護人員宣傳手衛(wèi)生知識，指導其正確洗手，提高其手衛(wèi)生依從性。7.患者及陪護人員配合醫(yī)院工作人員的指導，在醫(yī)院內正確洗手，保持手部清潔。了解手衛(wèi)生對預防疾病的重要性，積極參與醫(yī)院的手衛(wèi)生工作。三、手衛(wèi)生設施與用品管理1.設施配備各科室應配備足夠數(shù)量的非手觸式水龍頭，確保流動水洗手設施正常運行。病房、治療室、換藥室、處置室等區(qū)域應配備合格的洗手液，洗手液應符合國家相關標準，具有良好的去污和消毒效果。手術室、重癥監(jiān)護病房、新生兒室等重點科室應配備外科手消毒設施，如外科洗手池、手消毒劑等。外科洗手池應采用非手觸式水龍頭，配備清潔指甲用品、手刷等。各科室應在合適位置配備速干手消毒劑，速干手消毒劑應選用取得衛(wèi)生許可批件的產品，其殺菌效果應符合相關標準要求。2.設施維護后勤部門應定期對手衛(wèi)生設施進行檢查和維護，確保設施完好無損，正常使用。非手觸式水龍頭應定期清潔和消毒，防止堵塞和細菌滋生。洗手液容器應定期更換，避免洗手液受到污染。速干手消毒劑應定期檢查有效期，及時更換過期產品。3.用品管理洗手液、速干手消毒劑等手衛(wèi)生用品應專人負責管理，建立出入庫登記制度。手衛(wèi)生用品應存放在清潔、干燥、通風良好的地方，避免陽光直射和受潮。定期對庫存手衛(wèi)生用品進行盤點，確保賬物相符。四、手衛(wèi)生規(guī)范與要求1.洗手與衛(wèi)生手消毒指征直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。2.洗手方法采用流動水洗手，使雙手充分浸濕。取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：掌心相對，手指并攏，相互揉搓。手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行。掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行。將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。用流動水徹底沖洗雙手，擦干。3.衛(wèi)生手消毒方法取適量的速干手消毒劑于掌心。嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓，確保手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。4.外科手消毒方法洗手之前應先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應不超過指尖。取適量的肥皂（皂液）或抗菌洗手液，按洗手方法認真揉搓雙手，揉搓時間應不少于3分鐘。流動水沖洗雙手、前臂至上臂下1/3，徹底沖凈雙手和手臂的肥皂（皂液），用無菌巾徹底擦干。取適量的外科手消毒劑，均勻涂抹于雙手、前臂至上臂下1/3，按照規(guī)定的方法和時間進行揉搓，揉搓至消毒劑干燥。外科手消毒過程中應保持手指朝上，使手的位置高于肘部，避免倒流污染。五、培訓與教育1.培訓計劃醫(yī)院感染管理部門應制定年度手衛(wèi)生培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間和培訓方式等。培訓計劃應根據(jù)不同崗位人員需求進行設計，確保培訓的針對性和有效性。2.培訓內容手衛(wèi)生相關法律法規(guī)和行業(yè)標準。手衛(wèi)生的重要性及醫(yī)院感染的危害。手衛(wèi)生規(guī)范與要求，包括洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的方法、指征等。手衛(wèi)生設施與用品的正確使用。手衛(wèi)生效果監(jiān)測方法。3.培訓方式定期組織集中培訓，邀請專家進行授課，講解手衛(wèi)生知識和技能。利用多媒體資料進行培訓，如播放手衛(wèi)生宣傳視頻、演示手衛(wèi)生操作流程等。開展現(xiàn)場演示與指導，由經驗豐富的人員現(xiàn)場示范正確的手衛(wèi)生操作方法，讓培訓人員進行實際操作練習，及時糾正錯誤。在線學習平臺，提供手衛(wèi)生相關的學習資料和考核題目，方便工作人員隨時學習和考核。4.培訓考核對全體工作人員進行手衛(wèi)生知識培訓考核，考核方式可采用理論考試、實際操作考核等。新入職人員應在入職后一周內接受手衛(wèi)生培訓并考核合格后方可上崗。每年對在職人員進行至少一次手衛(wèi)生知識復訓和考核，考核結果應納入個人績效考核。對考核不合格的人員應進行補考或再次培訓，直至考核合格。六、監(jiān)測與監(jiān)督1.監(jiān)測方法醫(yī)院感染管理部門定期對手衛(wèi)生情況進行監(jiān)測，采用現(xiàn)場觀察、采樣檢測等方法。通過現(xiàn)場觀察醫(yī)務人員在不同醫(yī)療操作環(huán)節(jié)的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，記錄手衛(wèi)生依從性。隨機采集醫(yī)務人員手部樣本，檢測手部細菌菌落總數(shù)，評估手衛(wèi)生效果。2.監(jiān)測頻率每月對重點科室（如手術室、重癥監(jiān)護病房、新生兒室等）進行一次手衛(wèi)生全面監(jiān)測。每季度對全院各科室進行一次手衛(wèi)生抽樣監(jiān)測。3.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理部門聯(lián)合醫(yī)務、護理等部門定期對各科室手衛(wèi)生工作進行監(jiān)督檢查。檢查內容包括手衛(wèi)生設施配備與運行情況、手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況、培訓與考核記錄等。對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關科室，并下達整改通知書，要求限期整改。4.結果反饋與持續(xù)改進醫(yī)院感染管理部門定期將手衛(wèi)生監(jiān)測與監(jiān)督檢查結果進行匯總分析，形成報告反饋給全院各科室。針對監(jiān)測與檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，組織相關人員進行分析討論，制定改進措施，并跟蹤改進效果，確保手衛(wèi)生工作持續(xù)改進。七、獎懲措施1.獎勵對手衛(wèi)生工作執(zhí)行情況良好的科室和個人進行表彰和獎勵。評選手衛(wèi)生先進科室，給予一定的物質獎勵，并在全院范圍內進行通報表揚。對在醫(yī)院感染防控工作中因嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范做出突出貢獻的個人，給予獎勵，如晉升、獎勵績效等。2.懲罰對