PAGE衛(wèi)生法病歷書寫管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)病歷書寫管理，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生法》及相關(guān)醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有從事醫(yī)療工作的醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員等在診療過程中涉及病歷書寫的相關(guān)活動(dòng)。3.基本原則病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，尊重客觀事實(shí)，如實(shí)記錄患者的病情、診療過程、醫(yī)療措施等信息，不得隱匿、偽造、篡改或者銷毀病歷資料。二、病歷書寫基本要求1.書寫規(guī)范病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。2.內(nèi)容完整病歷應(yīng)涵蓋患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療經(jīng)過、病情變化記錄、會(huì)診意見、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄等完整內(nèi)容。各項(xiàng)記錄應(yīng)按規(guī)定的格式和內(nèi)容要求填寫，不得遺漏重要信息。例如，現(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)描述疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，診療經(jīng)過應(yīng)準(zhǔn)確記錄所采取的治療措施及效果等。3.時(shí)間準(zhǔn)確病歷中各項(xiàng)記錄的時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到年、月、日、時(shí)、分。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。三、門（急）診病歷書寫規(guī)范1.初診病歷就診時(shí)間：精確記錄就診年、月、日、時(shí)、分。主訴：簡(jiǎn)要概括患者最主要的痛苦或最明顯的癥狀和體征，應(yīng)突出重點(diǎn)，抓住關(guān)鍵，一般不超過20個(gè)字。現(xiàn)病史：詳細(xì)描述患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括起病緩急、患病時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及效果等。既往史：記錄患者過去的健康狀況，包括曾患疾病、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過敏史等。個(gè)人史、家族史：根據(jù)患者情況進(jìn)行相應(yīng)記錄，如職業(yè)、吸煙、飲酒史，家族中有無遺傳性疾病等。體格檢查：記錄生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）及陽性體征和重要的陰性體征。輔助檢查：記錄本次就診已進(jìn)行的各項(xiàng)檢查結(jié)果，如實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等。初步診斷：根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，做出初步診斷，力求準(zhǔn)確、客觀。醫(yī)師簽名：書寫醫(yī)師應(yīng)簽全名。2.復(fù)診病歷就診時(shí)間：記錄本次復(fù)診的年、月、日、時(shí)、分。復(fù)診記錄：重點(diǎn)記錄上次就診后病情變化情況、治療效果、藥物不良反應(yīng)等，對(duì)新出現(xiàn)的癥狀或體征進(jìn)行詳細(xì)描述，并記錄本次診療經(jīng)過，包括進(jìn)一步的檢查、診斷及治療措施。初步診斷：根據(jù)復(fù)診情況對(duì)初步診斷進(jìn)行修正或補(bǔ)充，如診斷明確，可注明“同前”。醫(yī)師簽名：復(fù)診醫(yī)師簽全名。四、住院病歷書寫規(guī)范1.住院病歷首頁患者基本信息：準(zhǔn)確填寫患者姓名（包括曾用名）、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、出生地、現(xiàn)住址、工作單位、身份證號(hào)、聯(lián)系方式、入院時(shí)間、出院時(shí)間、住院天數(shù)、入院科別、出院科別、實(shí)際住院天數(shù)、門（急）診診斷、出院診斷、入院情況、入院診斷與出院診斷符合情況、手術(shù)及操作名稱、手術(shù)及操作日期、切口愈合等級(jí)、輸血情況、病理診斷等內(nèi)容。其他信息：如費(fèi)用類別、付費(fèi)方式、醫(yī)療費(fèi)用等按照實(shí)際情況填寫。2.入院記錄一般項(xiàng)目：同住院病歷首頁。主訴：同門（急）診病歷要求。現(xiàn)病史：詳細(xì)描述患者從發(fā)病以來的健康問題，包括發(fā)病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、病程中的一般情況等。既往史、個(gè)人史、家族史：同門（急）診病歷要求，但應(yīng)更加詳細(xì)和全面。體格檢查：全面系統(tǒng)地對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，記錄生命體征、各系統(tǒng)檢查結(jié)果，重點(diǎn)記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。輔助檢查：匯總患者本次住院前已進(jìn)行的各項(xiàng)檢查結(jié)果，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、心電圖等。初步診斷：根據(jù)上述資料做出初步診斷，按主要疾病、次要疾病順序排列。書寫醫(yī)師簽名：由負(fù)責(zé)書寫入院記錄的醫(yī)師簽全名。3.病程記錄首次病程記錄患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史等。病例特點(diǎn)：對(duì)患者的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，提煉出具有特征性的內(nèi)容。擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷，闡述診斷依據(jù)，同時(shí)對(duì)可能的鑒別診斷進(jìn)行分析。診療計(jì)劃：包括進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目、治療措施、病情觀察要點(diǎn)等。書寫醫(yī)師簽名：由經(jīng)治醫(yī)師簽全名，上級(jí)醫(yī)師審核后簽名。日常病程記錄病情變化記錄：及時(shí)記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，如癥狀、體征的改變，體溫、血壓、心率等生命體征的波動(dòng)，以及各種檢查結(jié)果的回報(bào)情況。診療措施調(diào)整：根據(jù)病情變化，記錄調(diào)整治療方案的原因、具體措施及實(shí)施時(shí)間。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師查房的意見，包括對(duì)病情的分析、診斷的補(bǔ)充或修正、治療方案的調(diào)整建議等。會(huì)診記錄：記錄會(huì)診申請(qǐng)、會(huì)診時(shí)間、會(huì)診科室、會(huì)診醫(yī)師、會(huì)診意見等內(nèi)容。轉(zhuǎn)科記錄：患者轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)科記錄，包括患者一般情況、轉(zhuǎn)出原因、目前病情、診療經(jīng)過、轉(zhuǎn)科注意事項(xiàng)等，并由上級(jí)醫(yī)師審核簽名。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入后及時(shí)書寫轉(zhuǎn)入記錄，內(nèi)容包括轉(zhuǎn)入原因、轉(zhuǎn)入時(shí)間、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、診療計(jì)劃等。病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)書寫，一般每天至少記錄1次，對(duì)病情變化較快的患者應(yīng)隨時(shí)記錄。4.手術(shù)相關(guān)記錄手術(shù)同意書：向患者或其家屬充分說明手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)等情況，取得患者或其家屬的書面同意，并由患者或其授權(quán)代理人簽字確認(rèn)。手術(shù)記錄：手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，內(nèi)容包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況等。手術(shù)經(jīng)過應(yīng)詳細(xì)描述手術(shù)步驟、重要組織器官的處理情況、術(shù)中出血及輸血情況等。術(shù)后首次病程記錄：術(shù)后由手術(shù)醫(yī)師及時(shí)書寫術(shù)后首次病程記錄，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中情況、術(shù)后診斷、術(shù)后處理措施及注意事項(xiàng)等。5.出院記錄患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院日期、出院日期、住院天數(shù)等。入院情況：簡(jiǎn)述患者入院時(shí)的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果及初步診斷。診療經(jīng)過：概括患者住院期間的診療過程，包括手術(shù)、治療措施、病情變化及轉(zhuǎn)歸等。出院診斷：明確患者出院時(shí)的最終診斷。出院醫(yī)囑：包括出院后注意事項(xiàng)、休息時(shí)間、飲食建議、康復(fù)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、復(fù)診時(shí)間及地點(diǎn)等。書寫醫(yī)師簽名：由經(jīng)治醫(yī)師簽全名，上級(jí)醫(yī)師審核后簽名。五、病歷質(zhì)量控制與管理1.質(zhì)量監(jiān)控組織成立病歷質(zhì)量控制小組，由醫(yī)院醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括各臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士等。負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估和反饋。2.質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)完整性：病歷內(nèi)容應(yīng)完整無缺項(xiàng)，各項(xiàng)記錄符合規(guī)定的格式和內(nèi)容要求。準(zhǔn)確性：病歷中的診斷、治療措施、病情描述等應(yīng)準(zhǔn)確無誤，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠。及時(shí)性：各項(xiàng)病歷記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，并及時(shí)歸檔。規(guī)范性：病歷書寫應(yīng)符合本制度及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范要求，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，格式統(tǒng)一。3.質(zhì)量檢查與評(píng)估定期檢查：病歷質(zhì)量控制小組每月對(duì)歸檔病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，檢查數(shù)量不少于科室出院病歷總數(shù)的10%。專項(xiàng)檢查：針對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病種或特定時(shí)間段的病歷進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)量檢查。評(píng)估方法：采用百分制評(píng)分法對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)檢查結(jié)果計(jì)算每份病歷的得分，并對(duì)科室病歷質(zhì)量進(jìn)行排名。4.反饋與整改及時(shí)反饋：病歷質(zhì)量控制小組將檢查結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室，指出存在的問題，并提出整改意見。限期整改：科室應(yīng)針對(duì)反饋的問題，組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行分析討論，制定整改措施，限期整改。整改完成后，將整改情況書面報(bào)告病歷質(zhì)量控制小組。持續(xù)改進(jìn)：病歷質(zhì)量控制小組對(duì)科室的整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保問題得到有效解決，病歷質(zhì)量得到持續(xù)提高。六、病歷的保管與借閱1.病歷保管歸檔要求：病歷完成后應(yīng)及時(shí)整理、裝訂，按照規(guī)定的順序排列，整齊歸檔。歸檔病歷應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞。保管期限：住院病歷的保管期限按照相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行，一般不少于30年。門（急）診病歷的保管期限不少于15年。保管地點(diǎn)：病歷應(yīng)存放在專門的病歷檔案室，檔案室應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施，確保病歷資料的安全。2.病歷借閱借閱范圍：因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要，本院醫(yī)務(wù)人員可以借閱病歷。外單位人員借閱病歷需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)，并辦理相關(guān)手續(xù)。借閱手續(xù)：借閱人需填寫病歷借閱申請(qǐng)表，注明借閱目的、借閱時(shí)間、借閱病歷種類等信息，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到病歷檔案室辦