2025年醫(yī)保知識考試試題庫(含答案)一、單項選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保政策，下列哪類人員不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保范圍？A.本統(tǒng)籌地區(qū)戶籍的非從業(yè)居民B.在本統(tǒng)籌地區(qū)就讀的全日制在校學(xué)生C.已參加職工基本醫(yī)療保險的退休人員D.持有本統(tǒng)籌地區(qū)居住證的靈活就業(yè)人員答案：C2.2025年職工基本醫(yī)療保險用人單位繳費率原則上不超過職工工資總額的（），個人繳費率為本人工資收入的（）。A.6%；2%B.8%；2%C.10%；3%D.12%；3%答案：B3.某參?；颊咴谌夅t(yī)院住院治療，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費用10萬元。已知該統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保起付線為1200元，封頂線為45萬元，政策范圍內(nèi)報銷比例為85%。該患者需自付的金額為（）。A.100000×（1-85%）=15000元B.（100000-1200）×（1-85%）+1200=15000元C.（100000-1200）×85%=84080元，自付100000-84080=15920元D.（100000-1200）×（1-85%）=14820元，自付14820+1200=16020元答案：D4.2025年國家醫(yī)保藥品目錄中，“甲類藥品”的定義是（）。A.臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價格低的藥品B.可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比甲類藥品價格略高的藥品C.主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品D.國家免費提供的急救藥品答案：A5.參保人員申請門診慢特病待遇時，需提供的核心材料不包括（）。A.二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的疾病診斷證明B.近1年內(nèi)與申請病種相關(guān)的檢查、檢驗報告C.參保人員身份證或醫(yī)保電子憑證D.家庭收入證明答案：D6.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算中，下列哪類情形不需要辦理異地就醫(yī)備案？A.長期在外地居住的退休人員B.因工作需要常駐外地的在職職工C.突發(fā)疾病在外地急診搶救的參保人員D.到外地旅游期間因普通感冒就診的參保人員答案：D7.職工醫(yī)保個人賬戶可以用于支付（）。A.參保人員本人在定點藥店購買的保健品B.參保人員配偶在定點醫(yī)院的體檢費用C.參保人員父母在非定點醫(yī)院的門診費用D.參保人員子女在定點藥店購買的感冒藥答案：D8.2025年醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理中，對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核指標(biāo)不包括（）。A.次均門診費用增長率B.住院率C.藥品耗材占比D.醫(yī)護人員績效工資水平答案：D9.某參保患者使用醫(yī)保電子憑證在定點藥店購藥時，系統(tǒng)提示“無有效參保信息”，最可能的原因是（）。A.患者未激活醫(yī)保電子憑證B.患者當(dāng)月醫(yī)保費未繳納C.患者醫(yī)保電子憑證密碼錯誤D.藥店P(guān)OS機未連接互聯(lián)網(wǎng)答案：B10.2025年國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理中的“雙通道”指（）。A.醫(yī)院藥房和零售藥店B.門診和住院C.線上購藥和線下取藥D.基本醫(yī)保和大病保險答案：A11.下列哪種情形不屬于醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜姆秶緼.應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付的B.參保人員因交通事故受傷，責(zé)任方已賠付的C.參保人員在境外就醫(yī)的D.參保人員因自身疾病在定點醫(yī)院住院治療的答案：D12.2025年居民醫(yī)保財政補助標(biāo)準(zhǔn)每人每年不低于（）元，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)每人每年不低于（）元。A.600；380B.650；380C.600；400D.650；400答案：B13.參保人員辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，個人賬戶資金處理方式為（）。A.全部清零，重新計算B.可隨本人轉(zhuǎn)移至新參保地C.只能提取現(xiàn)金D.留存原參保地，無法轉(zhuǎn)移答案：B14.2025年醫(yī)保藥品集中帶量采購中，中選藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)原則上（）。A.高于中選價格B.等于中選價格C.低于中選價格D.由醫(yī)療機構(gòu)自主確定答案：B15.某參保人員因患癌癥需使用靶向藥“XX替尼”，該藥品已納入醫(yī)保目錄但限定“晚期患者使用”。若患者未達到限定條件，其費用（）。A.全額醫(yī)保報銷B.部分報銷C.不予報銷D.由大病保險報銷答案：C16.2025年醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用場景不包括（）。A.定點醫(yī)院掛號B.藥店購藥結(jié)算C.異地就醫(yī)備案D.商業(yè)保險理賠答案：D17.參保人員對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核定的待遇有異議時，可在收到核定結(jié)果之日起（）個工作日內(nèi)申請復(fù)查。A.10B.15C.20D.30答案：B18.2025年職工醫(yī)保大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的（）。A.30%B.50%C.60%D.80%答案：B19.下列哪項不屬于欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨椋緼.定點醫(yī)院虛構(gòu)患者信息辦理虛假住院B.參保人員將本人醫(yī)?？ń杞o他人使用C.藥店將非醫(yī)保藥品串換成醫(yī)保藥品結(jié)算D.醫(yī)生根據(jù)患者病情合理開具處方答案：D20.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，“智慧監(jiān)管”主要依托的技術(shù)是（）。A.區(qū)塊鏈B.大數(shù)據(jù)C.人工智能D.以上都是答案：D二、多項選擇題（共15題，每題3分，共45分）1.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資方式包括（）。A.個人繳費B.財政補助C.集體扶持D.社會捐贈答案：ABCD2.下列屬于職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍的有（）。A.住院醫(yī)療費用B.門診慢特病醫(yī)療費用C.急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前7日內(nèi)的醫(yī)療費用D.健康體檢費用答案：ABC3.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的原則包括（）。A.?；綛.可持續(xù)C.動態(tài)調(diào)整D.尊重臨床答案：ABCD4.參保人員辦理異地就醫(yī)備案時，可通過哪些渠道申請？（）A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口C.定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站D.撥打12393醫(yī)保服務(wù)熱線答案：ABCD5.職工醫(yī)保個人賬戶的使用范圍包括（）。A.支付參保人員本人在定點醫(yī)療機構(gòu)的門診費用B.支付參保人員配偶在定點藥店購買的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費用C.支付參保人員父母的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費D.支付參保人員子女的商業(yè)健康保險費用答案：ABC6.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點對象包括（）。A.定點醫(yī)療機構(gòu)B.定點零售藥店C.參保人員D.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員答案：ABCD7.下列情形中，醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜挠校ǎ?。A.參保人員因故意自傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用B.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，第三人不支付或無法確定第三人的C.參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的急診費用D.美容、整形項目的醫(yī)療費用答案：AD8.2025年門診共濟保障改革的主要內(nèi)容包括（）。A.建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌B.擴大個人賬戶使用范圍至家庭成員C.降低門診起付線D.提高門診報銷比例答案：ABD9.參保人員申請醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，需提供的材料包括（）。A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.解除勞動關(guān)系證明（限離職人員）C.《基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請表》D.原參保地出具的《參保憑證》答案：ACD10.2025年國家組織藥品集中帶量采購的優(yōu)勢包括（）。A.降低藥品價格B.規(guī)范藥品使用C.節(jié)約醫(yī)保基金D.提高藥品質(zhì)量答案：ABC11.下列屬于門診慢特病的有（）。A.高血壓（三級）B.糖尿?。ò橛胁l(fā)癥）C.普通感冒D.惡性腫瘤門診放化療答案：ABD12.醫(yī)保電子憑證的特點包括（）。A.全國通用B.安全便捷C.與實體卡綁定D.無需攜帶實體卡答案：ABD13.2025年醫(yī)?；痤A(yù)算管理的原則包括（）。A.以收定支B.收支平衡C.略有結(jié)余D.超支不補答案：ABC14.參保人員發(fā)生醫(yī)療費用后，申請手工報銷需提供的材料包括（）。A.醫(yī)療費用發(fā)票原件B.費用明細(xì)清單C.診斷證明D.銀行賬號答案：ABCD15.下列屬于欺詐騙保行為的有（）。A.定點醫(yī)院掛床住院B.參保人員冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)C.藥店虛開發(fā)票D.醫(yī)生合理控制醫(yī)療費用答案：ABC三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年繳費制，錯過集中繳費期后無法補繳。（）答案：×（部分地區(qū)允許補繳但需全額繳費且有待遇等待期）2.職工醫(yī)保個人賬戶余額可以繼承。（）答案：√3.異地就醫(yī)直接結(jié)算時，住院費用的報銷比例按參保地政策執(zhí)行。（）答案：√4.參保人員在定點藥店購買醫(yī)療器械的費用可以使用個人賬戶支付。（）答案：√（符合規(guī)定的醫(yī)療器械）5.2025年醫(yī)保藥品目錄中的“乙類藥品”需先由參保人員自付一定比例，剩余部分按政策報銷。（）答案：√6.參保人員因交通事故受傷，責(zé)任方逃逸的，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц丁＃ǎ┐鸢福骸蹋ㄡt(yī)?；鹣刃兄Ц逗笙蜇?zé)任方追償）7.職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的參保人員可以同時享受兩種醫(yī)保待遇。（）答案：×（不得重復(fù)參保、重復(fù)享受待遇）8.醫(yī)保電子憑證激活后，實體醫(yī)?？ㄗ詣邮А＃ǎ┐鸢福骸粒赏瑫r使用）9.定點醫(yī)療機構(gòu)為完成醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)，限制參保人員住院的行為屬于違規(guī)。（）答案：√10.參保人員對醫(yī)保報銷結(jié)果有異議時，只能向法院提起訴訟。（）答案：×（可先申請復(fù)查或行政復(fù)議）四、簡答題（共5題，每題5分，共25分）1.簡述2025年職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的主要區(qū)別。答案：①參保對象不同：職工醫(yī)保覆蓋在職職工及退休人員，居民醫(yī)保覆蓋未就業(yè)居民、學(xué)生等；②繳費方式不同：職工醫(yī)保由單位和個人共同繳費，居民醫(yī)保由個人繳費+財政補助；③繳費年限不同：職工醫(yī)保需累計繳滿一定年限（如25年）可享受退休待遇，居民醫(yī)保需終身繳費；④待遇水平不同：職工醫(yī)保報銷比例（如住院85%以上）、封頂線（如45萬元）高于居民醫(yī)保（住院70%左右，封頂線15-20萬元）；⑤個人賬戶設(shè)置不同：職工醫(yī)保有個人賬戶，居民醫(yī)保原則上不設(shè)（部分地區(qū)保留小額個人賬戶）。2.請解釋醫(yī)保藥品目錄的“兩定一限”管理。答案：“兩定一限”指對部分藥品設(shè)定“定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、限定支付范圍”的管理要求。①定點醫(yī)療機構(gòu)：僅限在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)使用；②定點零售藥店：可在指定的定點零售藥店購買（通過“雙通道”管理）；③限定支付范圍：僅在符合適應(yīng)癥、用法用量等條件時，醫(yī)?；鸩庞柚Ц叮ㄈ缒晨拱┧巸H限晚期患者使用）。3.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算的“四統(tǒng)一”原則是什么？答案：①統(tǒng)一備案流程：全國范圍內(nèi)備案材料、流程標(biāo)準(zhǔn)化；②統(tǒng)一待遇政策：住院、門診費用報銷比例按參保地政策執(zhí)行；③統(tǒng)一結(jié)算方式：直接結(jié)算時只需支付個人自付部分；④統(tǒng)一信息系統(tǒng)：依托國家醫(yī)保信息平臺實現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。4.列舉5種常見的欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨?。答案：①定點醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)病歷、掛床住院；②偽造、變造醫(yī)療文書或票據(jù)；③串換藥品、耗材（將非醫(yī)保項目換成醫(yī)保項目結(jié)算）；④參保人員冒用他人醫(yī)保卡就醫(yī)；⑤定點藥店虛開發(fā)票、售賣非醫(yī)保商品（如日用品）套用醫(yī)?；稹?.簡述參保人員如何查詢個人醫(yī)保繳費記錄和賬戶余額。答案：①線上渠道：通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、“支付寶-市民中心-醫(yī)保”、“微信-城市服務(wù)-醫(yī)?！钡炔樵儯虎诰€下渠道：持身份證或醫(yī)?？ǖ絽⒈５蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口、自助服務(wù)終端查詢；③電話查詢：撥打12393醫(yī)保服務(wù)熱線，按語音提示操作查詢。五、案例分析題（共3題，每題10分，共30分）案例1：張某為某市職工醫(yī)保參保人員，2025年5月因突發(fā)心梗在外地（已備案）三級醫(yī)院住院治療，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費用12萬元。已知張某參保地職工醫(yī)保起付線為1200元，三級醫(yī)院報銷比例為85%，大病保險起付線為1.5萬元，支付比例為60%（不設(shè)封頂線）。問題：張某本次住院需自付多少元？答案：①基本醫(yī)保報銷：（120000-1200）×85%=100980元；②個人自付基本醫(yī)保部分：120000-100980=19020元；③大病保險報銷：（19020-15000）×60%=2412元；④最終自付：19020-2412=16608元。案例2：李某為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，2025年6月在參保地二級醫(yī)院診斷為糖尿病（伴有并發(fā)癥），申請門診慢特病待遇。經(jīng)審核，其門診慢特病年度限額為8000元，報銷比例為70%，起付線為200元。2025年7-12月，李某在定點醫(yī)院門診購藥及檢查共花費5000元（均符合目錄）。問題：李某可報銷多少元？需自付多少元？答案：①可報銷金額：（5000-200）×70%=3360元；②自付金額