肝硬化SBP抗生素方案調(diào)整的臨床決策流程演講人01肝硬化SBP抗生素方案調(diào)整的臨床決策流程02引言：肝硬化SBP的臨床挑戰(zhàn)與抗生素調(diào)整的核心價(jià)值引言：肝硬化SBP的臨床挑戰(zhàn)與抗生素調(diào)整的核心價(jià)值在臨床工作中，肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SpontaneousBacterialPeritonitis,SBP）的診治始終是消化內(nèi)科與感染科醫(yī)師面臨的嚴(yán)峻考驗(yàn)。SBP作為肝硬化腹水患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，其年發(fā)生率可達(dá)10%-20%，且一旦發(fā)生，患者30天病死率高達(dá)30%-50%[1]。盡管早期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療可顯著改善預(yù)后，但病原體耐藥性的攀升、患者肝腎功能狀態(tài)的多變性、感染復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)等因素，使得抗生素方案的“動(dòng)態(tài)調(diào)整”成為影響預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我曾在臨床中接診過(guò)一位Child-PughC級(jí)酒精性肝硬化患者，因腹脹、發(fā)熱入院，腹水常規(guī)提示中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（PMN）＞250/mm3，初步診斷為SBP并予頭孢曲松經(jīng)驗(yàn)性治療。然而治療72小時(shí)后，患者仍持續(xù)高熱，腹水PMN無(wú)下降，復(fù)查腹水培養(yǎng)提示耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）。引言：肝硬化SBP的臨床挑戰(zhàn)與抗生素調(diào)整的核心價(jià)值這一病例讓我深刻體會(huì)到：SBP的抗生素治療絕非“一招鮮吃遍天”，而是需要基于病原學(xué)、藥敏、患者個(gè)體狀態(tài)等多維度信息的持續(xù)決策過(guò)程。本文將從初始治療、病原學(xué)評(píng)估、調(diào)整觸發(fā)因素、特殊人群管理、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及多學(xué)科協(xié)作六個(gè)維度，系統(tǒng)梳理肝硬化SBP抗生素方案調(diào)整的臨床決策流程，旨在為臨床實(shí)踐提供兼具科學(xué)性與實(shí)用性的參考框架。03SBP初始抗生素治療：奠定調(diào)整的“基石”SBP初始抗生素治療：奠定調(diào)整的“基石”抗生素方案調(diào)整的前提是“初始治療是否恰當(dāng)”。而初始治療的恰當(dāng)性，取決于對(duì)SBP病原體譜的準(zhǔn)確認(rèn)知、指南推薦的循證依據(jù)以及患者個(gè)體特征的考量。SBP的病原體譜與經(jīng)驗(yàn)性治療原則SBP的病原體以革蘭陰性菌為主，約占60%-70%，其中大腸埃希菌（40%-50%）、肺炎克雷伯菌（10%-15%）最常見(jiàn)；革蘭陽(yáng)性菌（如葡萄球菌、腸球菌）占20%-30%，近年來(lái)耐藥革蘭陽(yáng)性菌比例呈上升趨勢(shì)[2]。厭氧菌在SBP中極少見(jiàn)（＜5%），可能與腹水低氧環(huán)境、厭氧菌生長(zhǎng)受限有關(guān)。基于此，國(guó)內(nèi)外指南（如AASLD、EASL、中國(guó)《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》）均推薦：初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)覆蓋腸桿菌科細(xì)菌，優(yōu)先選擇三代頭孢菌素（如頭孢曲松、頭孢噻肟）或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如哌拉西林-他唑巴坦）[3]。具體而言：-頭孢曲松（1-2g/q24h，靜脈輸注）：因其半衰期長(zhǎng)（8小時(shí)）、組織滲透性好、對(duì)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌抗菌活性強(qiáng)，成為歐美指南的一線推薦；SBP的病原體譜與經(jīng)驗(yàn)性治療原則-頭孢噻肟（2g/q8h，靜脈輸注）：在亞洲國(guó)家應(yīng)用更廣泛，對(duì)革蘭陰性菌的覆蓋與頭孢曲松相當(dāng)，但需注意腎功能不全時(shí)劑量調(diào)整；-替代方案：對(duì)于青霉素過(guò)敏者，可選用氨芐西林-舒巴坦（1.5-3g/q6h）或喹諾酮類（如環(huán)丙沙星，400mg/q12h）。但需警惕：喹諾酮類因在SBP預(yù)防中廣泛應(yīng)用，其耐藥率已顯著上升（部分地區(qū)＞30%），故僅適用于無(wú)喹諾酮暴露史、低風(fēng)險(xiǎn)耐藥患者[4]。初始治療的個(gè)體化考量初始抗生素選擇并非“一刀切”，需結(jié)合患者的基線特征調(diào)整：1.近期抗生素暴露史：近3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)三代頭孢或喹諾酮類者，需警惕耐藥菌感染，初始可考慮覆蓋多重耐藥菌（MDR）的藥物，如碳青霉烯類（美羅培南1g/q8h）或替加環(huán)素[5]；2.嚴(yán)重肝腎功能不全：Child-PughC級(jí)或肌酐清除率＜30ml/min者，需調(diào)整藥物劑量（如頭孢曲松在腎功能不全時(shí)無(wú)需減量，但頭孢噻肟需減至1g/q12h）；3.合并消化道出血：肝硬化患者急性消化道出血后SBP風(fēng)險(xiǎn)顯著升高（1個(gè)月內(nèi)達(dá)40%），需預(yù)防性使用抗生素（如諾氟沙星400mg/q12×7天），若已發(fā)生SBP初始治療的個(gè)體化考量，初始方案應(yīng)覆蓋厭氧菌（如哌拉西林-他唑巴坦）[6]。臨床體會(huì)：初始治療的“黃金窗口期”是診斷后的6小時(shí)內(nèi)。研究顯示，延遲抗生素治療每增加1小時(shí)，SBP相關(guān)病死率增加7.6%[7]。因此，一旦腹水PMN＞250/mm3（或腹水培養(yǎng)陽(yáng)性），即使尚未獲得藥敏結(jié)果，也需立即啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性治療，為后續(xù)調(diào)整爭(zhēng)取時(shí)間。04病原學(xué)評(píng)估：從“經(jīng)驗(yàn)”到“精準(zhǔn)”的轉(zhuǎn)折點(diǎn)病原學(xué)評(píng)估：從“經(jīng)驗(yàn)”到“精準(zhǔn)”的轉(zhuǎn)折點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性治療是“起點(diǎn)”，病原學(xué)評(píng)估則是“導(dǎo)航”。SBP的病原學(xué)診斷依賴于腹水穿刺培養(yǎng)，其結(jié)果直接決定抗生素方案的“去留”與“升級(jí)”。腹水穿刺的規(guī)范操作與培養(yǎng)優(yōu)化1.操作規(guī)范：腹水穿刺需在床旁超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，嚴(yán)格無(wú)菌操作（碘伏消毒、鋪巾、2%利多卡因局部麻醉），抽取至少10ml腹水，分別注入需氧瓶和厭氧瓶（血培養(yǎng)瓶），可顯著提高陽(yáng)性率（從60%提升至80%以上）[8]；2.送檢時(shí)機(jī)：應(yīng)在抗生素使用前或使用后尚未達(dá)到藥物峰濃度時(shí)（如靜脈輸注頭孢曲松后1小時(shí)內(nèi)）送檢，避免抗生素抑制細(xì)菌生長(zhǎng)導(dǎo)致假陰性；3.特殊病原體檢測(cè)：對(duì)于長(zhǎng)期住院、反復(fù)使用抗生素或免疫功能極度低下者，需考慮真菌（如念珠菌）、非結(jié)核分枝桿菌感染，必要時(shí)行腹水PCR或宏基因組測(cè)序（mNGS）[9]。藥敏試驗(yàn)與結(jié)果解讀腹水培養(yǎng)陽(yáng)性后，需根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素：-敏感菌：如大腸埃希菌對(duì)頭孢曲松敏感，可繼續(xù)原方案，療程5-7天；-耐藥菌：-產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌：首選碳青霉烯類（美羅培南、亞胺培南）或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（如頭孢他啶-阿維巴坦）；-耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）：首選萬(wàn)古霉素（15-20mg/kgq12h，目標(biāo)谷濃度15-20μg/ml）或利奈唑胺（600mgq12h）；-多重耐藥銅綠假單胞菌：需根據(jù)藥敏選擇抗假單胞β-內(nèi)酰胺類（如頭孢他啶、哌拉西林-他唑巴坦）聯(lián)合氨基糖苷類（如阿米卡星）[10]。藥敏試驗(yàn)與結(jié)果解讀臨床案例：我曾遇到一位乙肝肝硬化患者，因SBP初始使用頭孢噻肟，72小時(shí)后腹水培養(yǎng)提示ESBLs大腸埃希菌，對(duì)頭孢噻肟耐藥，但對(duì)美羅培南敏感。調(diào)整抗生素后，患者體溫于24小時(shí)內(nèi)降至正常，腹水PMN從380/mm3降至120/mm3，5天后復(fù)查腹水常規(guī)正常。這一病例充分印證了病原學(xué)評(píng)估對(duì)精準(zhǔn)調(diào)整的“決定性作用”。05抗生素方案調(diào)整的核心觸發(fā)因素：基于臨床與實(shí)驗(yàn)室的動(dòng)態(tài)評(píng)估抗生素方案調(diào)整的核心觸發(fā)因素：基于臨床與實(shí)驗(yàn)室的動(dòng)態(tài)評(píng)估抗生素方案調(diào)整并非“盲目試探”，而是基于治療反應(yīng)、并發(fā)癥、耐藥風(fēng)險(xiǎn)等多維度信息的“有據(jù)可依”。以下是調(diào)整方案的五大核心觸發(fā)因素：治療反應(yīng)評(píng)估：時(shí)間窗內(nèi)的“應(yīng)答”與“無(wú)應(yīng)答”SBP治療的有效性可通過(guò)“臨床+實(shí)驗(yàn)室”指標(biāo)綜合評(píng)估，關(guān)鍵時(shí)間窗為72小時(shí)：1.有效應(yīng)答：體溫≤37.3℃、腹痛腹脹緩解、腹水減少、腹水PMN下降＞50%、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例下降、C反應(yīng)蛋白（CRP）下降＞30%[11]。達(dá)到有效應(yīng)答者，可繼續(xù)原方案，完成療程（5-7天）；2.無(wú)應(yīng)答或應(yīng)答不佳：符合以下任一項(xiàng)：-持續(xù)發(fā)熱（＞72小時(shí)）；-腹水PMN無(wú)下降或反升高；-出現(xiàn)感染性休克（收縮壓＜90mmHg，乳酸＞2mmol/L）；-合并肝腎綜合征（血肌酐升高＞50%）。治療反應(yīng)評(píng)估：時(shí)間窗內(nèi)的“應(yīng)答”與“無(wú)應(yīng)答”無(wú)應(yīng)答的處理：首先需排除非感染因素（如胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、腫瘤性腹水），其次考慮耐藥菌感染、抗生素劑量不足或藥物穿透性差，需立即調(diào)整抗生素方案（升級(jí)為覆蓋MDR的藥物）并復(fù)查腹水培養(yǎng)[12]。藥敏結(jié)果的“滯后”與“提前”干預(yù)STEP3STEP2STEP1腹水培養(yǎng)結(jié)果通常需48-72小時(shí)，但對(duì)于“高危無(wú)應(yīng)答患者”，無(wú)需等待結(jié)果即可提前干預(yù)：-高危因素：近期（3個(gè)月內(nèi)）使用過(guò)三代頭孢/喹諾酮類、住院時(shí)間＞14天、有MDR感染史、合并糖尿病或免疫抑制劑使用[13]；-提前干預(yù)策略：直接升級(jí)為碳青霉烯類（如美羅培南）或替加環(huán)素+氨基糖苷類，待藥敏結(jié)果回報(bào)后再進(jìn)一步優(yōu)化。藥物不良反應(yīng)的“個(gè)體化”調(diào)整03-腎毒性：氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素需監(jiān)測(cè)肌酐及尿量，避免腎損傷；若出現(xiàn)急性腎損傷（AKI），需調(diào)整劑量（如萬(wàn)古霉素減至15mg/kgq24h）；02-肝毒性：如頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類可導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高，需監(jiān)測(cè)肝功能，必要時(shí)換為對(duì)肝臟影響小的藥物（如青霉素類）；01抗生素相關(guān)不良反應(yīng)是方案調(diào)整的重要原因，尤其在肝硬化患者中，肝腎功能儲(chǔ)備差，更易發(fā)生：04-胃腸道反應(yīng)：如喹諾酮類可致偽膜性腸炎，需立即停用并加用萬(wàn)古霉素或非達(dá)霉素[14]。感染復(fù)發(fā)的“預(yù)防性”調(diào)整SBP治愈后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)70%，尤其見(jiàn)于以下患者：-頑固性腹水（對(duì)利尿劑反應(yīng)差）；-低蛋白血癥（白蛋白＜30g/L）；-合并糖尿病或酒精濫用[15]。預(yù)防性策略：-長(zhǎng)期諾氟沙星預(yù)防（400mg/q12d，口服）：適用于既往有SBP史、Child-PughB/C級(jí)患者；-短期白蛋白輸注（1.5g/kg，診斷SBP時(shí)輸注，第3天再輸1g/kg）：可降低腎損傷風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎伴肝腎綜合征者[16]。特殊感染部位的“升級(jí)”治療部分SBP患者可并發(fā)“繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎”（如腸穿孔、腹腔膿腫），需通過(guò)影像學(xué)（CT/MRI）鑒別，一旦確診，需外科干預(yù)+抗生素升級(jí)（覆蓋厭氧菌，如甲硝唑+哌拉西林-他唑巴坦）[17]。06特殊人群的SBP抗生素方案調(diào)整：“個(gè)體化”的極致體現(xiàn)特殊人群的SBP抗生素方案調(diào)整：“個(gè)體化”的極致體現(xiàn)肝硬化患者異質(zhì)性大，不同合并癥狀態(tài)下的抗生素調(diào)整策略需“量身定制”：合并肝腎功能不全者-Child-PughC級(jí)：藥物代謝減慢，需避免使用經(jīng)肝臟代謝為主的藥物（如氯霉素），優(yōu)先選擇腎臟排泄為主的藥物（如頭孢曲松，腎功能不全時(shí)無(wú)需減量）；-肌酐清除率＜30ml/min：頭孢噻肟需減至1g/q12h，避免蓄積；萬(wàn)古霉素需監(jiān)測(cè)血藥濃度，調(diào)整劑量；-肝腎綜合征（HRS）：在抗生素基礎(chǔ)上，需聯(lián)合特利加壓素（1mg/q6h）+白蛋白（20-40g/d），改善腎灌注[18]。合并糖尿病患者糖尿病患者易發(fā)生革蘭陽(yáng)性菌（如金黃色葡萄球菌）感染，且感染程度更重，初始方案可覆蓋革蘭陽(yáng)陰性菌（如哌拉西林-他唑巴坦），同時(shí)嚴(yán)格控制血糖（目標(biāo)血糖7-10mmol/L），降低感染復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[19]。老年患者（≥65歲）老年患者肝腎功能生理性減退，藥物清除率下降，需“減量起始，緩慢加量”：如頭孢曲松起始劑量1g/q24h，根據(jù)藥敏和耐受性調(diào)整；避免使用腎毒性藥物（如慶大霉素），優(yōu)先選擇β-內(nèi)酰胺類[20]。合并凝血功能障礙者肝硬化患者常合并凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)（INR＞1.5），腹水穿刺需謹(jǐn)慎，必要時(shí)輸注新鮮冰凍血漿（FFP）或血小板（PLT＜50×10?/L）后進(jìn)行；抗生素選擇避免影響凝血的藥物（如頭孢哌酮可致低凝血酶原血癥，需補(bǔ)充維生素K?）[21]。07動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與隨訪：從“治療”到“康復(fù)”的全程管理動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與隨訪：從“治療”到“康復(fù)”的全程管理SBP的抗生素調(diào)整并非“一蹴而就”，而是需要基于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的“閉環(huán)管理”。治療期間的監(jiān)測(cè)指標(biāo)-每日監(jiān)測(cè)：體溫、心率、呼吸、血壓、腹圍、出入量；-每48小時(shí)復(fù)查：腹水常規(guī)+培養(yǎng)（未治療前已送檢者可不復(fù)查）、血常規(guī)、肝腎功能、CRP、PCT（降鈣素原，若PCT下降＞80%，提示治療有效）[22]；-影像學(xué)監(jiān)測(cè)：若懷疑腹腔積膿或肝膿腫，需行腹部超聲或CT檢查。停藥后的隨訪策略-短期隨訪（停藥后1周）：復(fù)查腹水常規(guī)、肝腎功能，評(píng)估有無(wú)復(fù)發(fā)；-長(zhǎng)期隨訪（3-6個(gè)月）：監(jiān)測(cè)腹水白蛋白、肝功能，預(yù)防性使用諾氟沙星或白蛋白輸注，降低SBP復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[23]。耐藥菌的“預(yù)警”與“防控”-耐藥監(jiān)測(cè)：定期統(tǒng)計(jì)本科室SBP病原體耐藥率（如大腸埃希菌對(duì)三代頭孢耐藥率＞30%時(shí)，需調(diào)整初始方案）；-抗生素stewardship：限制三代頭孢和喹諾酮類的濫用，優(yōu)先使用窄譜抗生素，減少選擇性壓力[24]。08多學(xué)科協(xié)作（MDT）：SBP抗生素調(diào)整的“加速器”多學(xué)科協(xié)作（MDT）：SBP抗生素調(diào)整的“加速器”01SBP的診治涉及感染、消化、重癥、影像、藥學(xué)、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科，MDT模式可顯著提升決策效率與治療效果：02-感染科醫(yī)師：主導(dǎo)抗生素方案制定與耐藥菌管理；03-消化內(nèi)科醫(yī)師：處理肝硬化基礎(chǔ)疾?。ㄈ缡彻芪傅嘴o脈曲張出血、腹水）；04-重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師：協(xié)助感染性休克、肝腎綜合征的救治；05-臨床藥師：參與抗生素劑量調(diào)整、藥物相互作用評(píng)估（如呋塞米+頭孢菌素可增加腎毒性風(fēng)險(xiǎn)）；06-營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師：制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案（高蛋白、支鏈氨基酸為主，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)）[25]。多學(xué)科協(xié)作（MDT）：SBP抗生素調(diào)整的“加速器”臨床體會(huì)：我曾參與一例肝硬化合并SBP、感染性休克、肝腎綜合征患者的MDT討論，感染科建議升級(jí)為美羅培南+萬(wàn)古霉素，重癥醫(yī)學(xué)科予去甲腎上腺素升壓+連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），藥師調(diào)整美羅培南劑量（1g/q8h，CRRT后），營(yíng)養(yǎng)科予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（瑞能，1.5kcal/ml），患者最終成功救治。這一案例讓我深刻認(rèn)識(shí)到：MDT不是“形式主義”，而是SBP復(fù)雜病例救治的“必由之路”。09總結(jié)：肝硬化SBP抗生素方案調(diào)整的“核心邏輯”總結(jié)：肝硬化SBP抗生素方案調(diào)整的“核心邏輯”肝硬化SBP抗生素方案的調(diào)整，本質(zhì)上是一個(gè)“動(dòng)態(tài)、精準(zhǔn)、個(gè)體化”的決策過(guò)程。從初始經(jīng)驗(yàn)性治療的“廣覆蓋”到病原學(xué)引導(dǎo)的“精準(zhǔn)打擊”，從治療反應(yīng)評(píng)估的“時(shí)間窗”到特殊人群的“量身定制”，從動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的“閉環(huán)管理”到多學(xué)科協(xié)作的“高效聯(lián)動(dòng)”，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床經(jīng)驗(yàn)的高度結(jié)合。其核心邏輯可概括為“三原則”：1.時(shí)間原則：初始治療“越早越好”，調(diào)整方案“72小時(shí)評(píng)估”，預(yù)防復(fù)發(fā)“長(zhǎng)期堅(jiān)持”；2.精準(zhǔn)原則：病原學(xué)是“金標(biāo)準(zhǔn)”，藥敏結(jié)果是“導(dǎo)航儀”，個(gè)體化特征是“調(diào)節(jié)器”；3.整體原則：SBP是肝硬化“并發(fā)癥”，而非“獨(dú)立疾病”，需兼顧肝功能保護(hù)、營(yíng)總結(jié)：肝硬化SBP抗生素方案調(diào)整的“核心邏輯”養(yǎng)支持、并發(fā)癥防治等多維度管理。作為臨床醫(yī)師，我們既要遵循指南的“普遍性”，又要把握患者的“特殊性”，在“經(jīng)驗(yàn)”與“精準(zhǔn)”之間找到平衡點(diǎn)，最終實(shí)現(xiàn)“降低病死率、減少耐藥率、改善生活質(zhì)量”的終極目標(biāo)。正如我常對(duì)學(xué)生所說(shuō)：“SBP的抗生素調(diào)整，如履薄冰，如臨深淵，唯有敬畏生命、敬畏專業(yè)，方能行穩(wěn)致遠(yuǎn)?！?0參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)[1]RunyonBA.IntroductiontotherevisedAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseasesPracticeGuidelinemanagementofadultpatientswithascitesduetocirrhosis2012[J].Hepatology,2013,57(3):1657-1659.[2]TandonP,Garcia-TsaoG.Bacterialinfections,sepsis,andmultiorganfailureincirrhosis[J].SeminarsinLiverDisease,2008,28(2):26-42.參考文獻(xiàn)[3]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)肝硬化門靜脈高壓癥多學(xué)科診療專家組.肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南（2023版）[J].中華肝臟病雜志,2023,31(4):321-330.[4]ArroyoV,etal.Diagnosis,treatmentandprophylaxisofspontaneousbacterialperitonitis:aconsensusdocument[J].JournalofHepatology,2010,53(1):39-46.參考文獻(xiàn)[5]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLclinicalpracticeguidelinesonthemanagementofascites,spontaneousbacterialperitonitis,andhepatorenalsyndromeincirrhosis[J].JournalofHepatology,2010,53(3):397-417.[6]Garcia-TsaoG,etal.Preventionofspontaneousbacterialperitonitiswithnorfloxacinincir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