PAGE衛(wèi)生院門診病歷管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院門診病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院所有門診科室及參與門診醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員、病歷管理人員。3.基本原則門診病歷管理應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、規(guī)范的原則，確保病歷資料的質(zhì)量，滿足醫(yī)療、教學(xué)、科研及醫(yī)療糾紛處理等工作需要。二、病歷的書寫與管理1.書寫要求基本信息填寫：門診病歷首頁應(yīng)準(zhǔn)確填寫患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、就診日期等基本信息，確保信息真實(shí)、完整。病情記錄：接診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病史、癥狀、體征等，進(jìn)行必要的體格檢查和輔助檢查，及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄病情變化、診斷及治療措施。病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰，表述準(zhǔn)確。診斷與處理：明確診斷后，應(yīng)制定合理的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、特殊檢查等，并詳細(xì)記錄在病歷中。對病情復(fù)雜或疑難病例，應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)，進(jìn)行會診討論，完善病歷記錄。簽名與審核：病歷完成后，書寫醫(yī)師應(yīng)簽全名，實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷應(yīng)有上級醫(yī)師審核并簽名。審核醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查病歷內(nèi)容，確保病歷質(zhì)量。2.病歷的保管與存放專人負(fù)責(zé)：衛(wèi)生院應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)門診病歷的保管工作，確保病歷的安全與完整。集中存放：門診病歷應(yīng)集中存放在專門的病歷檔案室或病歷柜中，按照就診日期、科室等順序排列，便于查找和管理。環(huán)境要求：病歷存放場所應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，防止病歷受潮、發(fā)霉、損壞。3.病歷的借閱與復(fù)印借閱規(guī)定：因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱門診病歷時(shí)，應(yīng)填寫借閱申請表，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，在病歷管理人員處辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不得超過[X]個(gè)工作日，借閱人員應(yīng)妥善保管病歷，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上涂改、偽造、隱匿、銷毀。復(fù)印規(guī)定：患者或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等要求復(fù)印門診病歷時(shí)，應(yīng)提供有效身份證明及相關(guān)證明材料，填寫復(fù)印申請表。病歷管理人員應(yīng)在申請人在場的情況下，對病歷進(jìn)行復(fù)印，并加蓋衛(wèi)生院病歷復(fù)印專用章。復(fù)印內(nèi)容應(yīng)包括病歷首頁、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等客觀病歷資料。三、病歷的質(zhì)量控制1.質(zhì)量檢查組織衛(wèi)生院成立門診病歷質(zhì)量控制小組，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，各門診科室主任為成員。質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)制定門診病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期對門診病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查。2.檢查標(biāo)準(zhǔn)完整性：病歷內(nèi)容應(yīng)完整，包括基本信息、病情記錄、診斷與處理、簽名等，不得缺項(xiàng)。準(zhǔn)確性：病情記錄準(zhǔn)確，診斷明確，治療措施合理，醫(yī)學(xué)術(shù)語使用規(guī)范。及時(shí)性：病歷書寫及時(shí)，各項(xiàng)檢查報(bào)告、醫(yī)囑等應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)記錄。規(guī)范性：病歷書寫格式、字跡、簽名等應(yīng)符合規(guī)范要求。3.檢查方法與頻率定期檢查：質(zhì)量控制小組每月隨機(jī)抽取一定數(shù)量的門診病歷進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果進(jìn)行全院通報(bào)。不定期抽查：醫(yī)務(wù)科可根據(jù)工作需要，不定期對門診病歷進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查疑難病例、糾紛病例等。4.問題反饋與整改反饋：質(zhì)量控制小組對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整理，及時(shí)向相關(guān)科室和醫(yī)師反饋。整改：相關(guān)科室和醫(yī)師應(yīng)針對存在的問題進(jìn)行整改，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將整改情況報(bào)醫(yī)務(wù)科。質(zhì)量控制小組對整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保病歷質(zhì)量得到有效提高。四、病歷的信息化管理1.系統(tǒng)建設(shè)衛(wèi)生院應(yīng)建立完善的門診病歷信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷的電子化書寫、存儲、查詢、統(tǒng)計(jì)分析等功能。信息化管理系統(tǒng)應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保病歷信息的安全與保密。2.數(shù)據(jù)錄入與維護(hù)錄入要求：門診醫(yī)師應(yīng)按照系統(tǒng)操作規(guī)范，及時(shí)、準(zhǔn)確地將患者病歷信息錄入系統(tǒng)。錄入內(nèi)容應(yīng)與紙質(zhì)病歷一致，確保電子病歷的完整性和準(zhǔn)確性。維護(hù)更新：病歷管理人員應(yīng)定期對電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。同時(shí)，對系統(tǒng)中存在的錯(cuò)誤信息、過期信息等進(jìn)行及時(shí)維護(hù)更新，確保系統(tǒng)數(shù)據(jù)的質(zhì)量。3.信息安全與保密安全措施：加強(qiáng)門診病歷信息化管理系統(tǒng)的安全防護(hù)，設(shè)置用戶權(quán)限管理，防止未經(jīng)授權(quán)的人員訪問病歷信息。采取數(shù)據(jù)加密、防火墻、防病毒等技術(shù)手段，保障系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。保密制度：嚴(yán)格遵守病歷信息保密制度，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員泄露患者病歷信息。因工作需要查閱、使用病歷信息的人員，應(yīng)嚴(yán)格履行審批手續(xù)，不得擅自傳播、擴(kuò)散病歷信息。五、病歷的封存與啟封1.封存條件在醫(yī)療糾紛處理過程中，患者或其代理人提出封存門診病歷時(shí)，衛(wèi)生院應(yīng)及時(shí)按照規(guī)定進(jìn)行封存。封存病歷應(yīng)包含完整的門診病歷資料，不得遺漏。2.封存方法病歷管理人員應(yīng)在醫(yī)患雙方在場的情況下，對病歷進(jìn)行封存。封存病歷應(yīng)使用專用的病歷封存袋，將病歷裝入袋內(nèi)，密封后雙方在封口處簽字確認(rèn)。封存病歷一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。3.啟封規(guī)定醫(yī)療糾紛處理結(jié)束后，需要啟封病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)患雙方共同在場，或在雙方認(rèn)可的第三方見證下啟封。啟封后的病歷應(yīng)繼續(xù)按照本制度進(jìn)行管理。六、病歷的銷毀1.銷毀范圍門診病歷保存期滿后，按照國家有關(guān)規(guī)定需要銷毀的，應(yīng)進(jìn)行銷毀處理。銷毀病歷應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定程序進(jìn)行，確保病歷信息的安全與保密。2.銷毀程序申請：病歷管理人員定期對保存期滿的病歷進(jìn)行清理，填寫病歷銷毀申請表，報(bào)醫(yī)務(wù)科審核。審核批準(zhǔn)：醫(yī)務(wù)科對病歷銷毀申請表進(jìn)行審核，報(bào)衛(wèi)生院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。銷毀實(shí)施：經(jīng)批準(zhǔn)后，病歷管理人員在專人監(jiān)