PAGE衛(wèi)生院即時(shí)結(jié)報(bào)制度一、總則（一）目的為進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）制度，簡(jiǎn)化參合農(nóng)民就醫(yī)報(bào)銷流程，提高衛(wèi)生院服務(wù)水平和參合農(nóng)民受益程度，特制定本即時(shí)結(jié)報(bào)制度。（二）適用范圍本制度適用于在本衛(wèi)生院就診并符合新農(nóng)合報(bào)銷規(guī)定的參合農(nóng)民。（三）基本原則1.便民利民原則：以方便參合農(nóng)民就醫(yī)報(bào)銷為出發(fā)點(diǎn)，優(yōu)化報(bào)銷流程，減少報(bào)銷環(huán)節(jié)，提高工作效率。2.準(zhǔn)確及時(shí)原則：嚴(yán)格按照新農(nóng)合政策規(guī)定進(jìn)行審核報(bào)銷，確保報(bào)銷信息準(zhǔn)確無(wú)誤，及時(shí)支付報(bào)銷費(fèi)用。3.公開(kāi)透明原則：報(bào)銷政策、報(bào)銷流程、報(bào)銷結(jié)果等信息向參合農(nóng)民公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。二、組織管理（一）成立即時(shí)結(jié)報(bào)工作領(lǐng)導(dǎo)小組由衛(wèi)生院院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)即時(shí)結(jié)報(bào)工作，制定工作計(jì)劃和實(shí)施方案，解決工作中出現(xiàn)的問(wèn)題。（二）明確各部門職責(zé)1.財(cái)務(wù)科：負(fù)責(zé)新農(nóng)合報(bào)銷資金的審核、結(jié)算和支付工作，建立健全財(cái)務(wù)賬目，定期與新農(nóng)合管理部門核對(duì)賬目。2.醫(yī)保辦：負(fù)責(zé)新農(nóng)合政策的宣傳解釋，指導(dǎo)臨床科室正確使用新農(nóng)合報(bào)銷政策，審核參合農(nóng)民的報(bào)銷資料，確保報(bào)銷信息準(zhǔn)確無(wú)誤。3.臨床科室：負(fù)責(zé)收集參合農(nóng)民的報(bào)銷資料，按照新農(nóng)合政策規(guī)定合理診療，規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷和費(fèi)用清單，協(xié)助醫(yī)保辦做好報(bào)銷工作。三、報(bào)銷流程（一）就診登記參合農(nóng)民在衛(wèi)生院就診時(shí)，應(yīng)主動(dòng)向掛號(hào)處或收費(fèi)處提供本人身份證、新農(nóng)合醫(yī)療證等有效證件，工作人員在信息系統(tǒng)中進(jìn)行就診登記，準(zhǔn)確錄入?yún)⒑限r(nóng)民基本信息、就診信息等。（二）費(fèi)用結(jié)算1.臨床科室在患者出院時(shí)，應(yīng)及時(shí)為患者出具費(fèi)用清單，并指導(dǎo)患者或其家屬核對(duì)費(fèi)用明細(xì)。2.患者或其家屬持費(fèi)用清單、病歷等報(bào)銷資料到醫(yī)保辦進(jìn)行報(bào)銷審核。醫(yī)保辦工作人員按照新農(nóng)合政策規(guī)定，對(duì)報(bào)銷資料進(jìn)行認(rèn)真審核，重點(diǎn)審核報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、起付線、封頂線等內(nèi)容。審核無(wú)誤后，在報(bào)銷資料上加蓋審核章，并將報(bào)銷信息錄入新農(nóng)合信息系統(tǒng)。3.財(cái)務(wù)科根據(jù)醫(yī)保辦審核后的報(bào)銷信息，按照新農(nóng)合資金結(jié)算方式，與新農(nóng)合管理部門進(jìn)行結(jié)算。結(jié)算完成后，財(cái)務(wù)科將報(bào)銷費(fèi)用支付給患者或其家屬。（三）特殊情況處理1.對(duì)于外傷患者，醫(yī)保辦應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)受傷原因，并做好記錄。如屬于新農(nóng)合報(bào)銷范圍的外傷，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行審核報(bào)銷；如屬于第三方責(zé)任的外傷，應(yīng)告知患者或其家屬向第三方索賠，新農(nóng)合不予報(bào)銷。2.對(duì)于參合農(nóng)民因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的情況，患者應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（一般為5個(gè)工作日）持急診證明、病歷、費(fèi)用清單等報(bào)銷資料到本衛(wèi)生院醫(yī)保辦進(jìn)行報(bào)銷申請(qǐng)。醫(yī)保辦審核通過(guò)后，按照規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。四、報(bào)銷政策（一）報(bào)銷范圍參合農(nóng)民在本衛(wèi)生院發(fā)生的符合新農(nóng)合藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄的醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定予以報(bào)銷。（二）報(bào)銷比例根據(jù)新農(nóng)合政策規(guī)定，結(jié)合本衛(wèi)生院實(shí)際情況，確定不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例。一般情況下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的報(bào)銷比例較高，具體報(bào)銷比例以當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合政策為準(zhǔn)。（三）起付線和封頂線1.起付線：參合農(nóng)民在本衛(wèi)生院就診時(shí)，需先支付一定金額的起付線費(fèi)用。起付線標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合政策執(zhí)行。2.封頂線：新農(nóng)合報(bào)銷設(shè)有封頂線，參合農(nóng)民在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)報(bào)銷金額達(dá)到封頂線后，超出部分不再予以報(bào)銷。封頂線標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合政策執(zhí)行。五、信息管理（一）建立健全信息系統(tǒng)衛(wèi)生院應(yīng)建立完善的新農(nóng)合信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與新農(nóng)合管理部門的信息實(shí)時(shí)對(duì)接。信息系統(tǒng)應(yīng)具備參合農(nóng)民基本信息管理、就診登記、費(fèi)用結(jié)算、報(bào)銷審核、統(tǒng)計(jì)分析等功能，確保即時(shí)結(jié)報(bào)工作的順利開(kāi)展。（二）信息安全管理加強(qiáng)新農(nóng)合信息系統(tǒng)的安全管理，采取有效的安全防護(hù)措施，防止信息泄露、篡改等安全事故的發(fā)生。定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行。（三）信息統(tǒng)計(jì)與分析定期對(duì)新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)掌握參合農(nóng)民就醫(yī)報(bào)銷情況、醫(yī)療費(fèi)用情況等。通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為完善新農(nóng)合政策和提高衛(wèi)生院服務(wù)質(zhì)量提供依據(jù)。六、監(jiān)督檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督衛(wèi)生院建立健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)即時(shí)結(jié)報(bào)工作進(jìn)行自查自糾。財(cái)務(wù)科、醫(yī)保辦等部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)報(bào)銷資料審核、費(fèi)用結(jié)算、資金支付等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，確保即時(shí)結(jié)報(bào)工作規(guī)范有序進(jìn)行。（二）外部監(jiān)督主動(dòng)接受新農(nóng)合管理部門、財(cái)政部門、審計(jì)部門等相關(guān)部門的監(jiān)督檢查。積極配合相關(guān)部門的工作，及時(shí)整改存在的問(wèn)題，不斷提高即時(shí)結(jié)報(bào)工作水平。（三）社會(huì)監(jiān)督通過(guò)設(shè)立舉報(bào)電話、舉報(bào)郵箱等方式，接受參合農(nóng)民和社會(huì)各界的監(jiān)督舉報(bào)。對(duì)群眾反映的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果向社會(huì)公開(kāi)。七、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)定期組織衛(wèi)生院工作人員參加新農(nóng)合政策和即時(shí)結(jié)報(bào)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。培訓(xùn)內(nèi)容包括新農(nóng)合政策法規(guī)、報(bào)銷流程、信息系統(tǒng)操作等。（二）宣傳通過(guò)多種形式向參合農(nóng)民宣傳新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)制度，如發(fā)放宣傳資料、舉辦培訓(xùn)班、利用宣傳