PAGE衛(wèi)生部病歷檔案管理制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生部病歷檔案管理，規(guī)范病歷檔案的收集、整理、保管、利用等工作，提高病歷檔案質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生部直屬及下屬各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的病歷檔案管理工作。（三）基本原則1.真實性原則：病歷檔案應如實反映患者的病情、診療過程及相關醫(yī)療信息，確保檔案內(nèi)容真實可靠。2.完整性原則：病歷檔案應涵蓋患者從就診開始的各項診療記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑等，保證檔案資料完整無缺。3.準確性原則：病歷書寫、記錄應準確無誤，避免錯別字、數(shù)據(jù)錯誤、邏輯混亂等問題。4.保密性原則：嚴格保護患者隱私，對病歷檔案中的敏感信息進行保密管理，防止信息泄露。5.及時性原則：病歷檔案應及時形成、收集、整理，確保檔案信息與醫(yī)療活動同步。二、病歷檔案的收集（一）收集范圍1.門（急）診病歷：包括初診病歷、復診病歷、急診病歷等，涵蓋患者基本信息、癥狀、體征、診斷、治療措施等內(nèi)容。2.住院病歷：完整的住院病歷應包含住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。3.電子病歷系統(tǒng)生成的各類數(shù)據(jù)及文檔：如電子醫(yī)囑、電子檢查檢驗報告、電子病程記錄等。4.與患者診療相關的其他資料，如會診記錄、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄等。（二）收集要求1.臨床科室應指定專人負責病歷檔案的收集工作，確保病歷在患者診療活動結(jié)束后及時收集齊全。2.對于急診病歷，應在患者搶救結(jié)束后規(guī)定時間內(nèi)（如6小時內(nèi)）完成書寫，并及時收集歸檔。3.住院病歷應在患者出院后規(guī)定時間內(nèi)（一般為24小時內(nèi)）整理完畢并移交病案管理部門。4.電子病歷數(shù)據(jù)應按照醫(yī)院信息系統(tǒng)的相關規(guī)定進行定期備份和收集，確保數(shù)據(jù)安全和完整。5.收集過程中，應認真核對病歷資料的完整性和準確性，發(fā)現(xiàn)問題及時與相關科室或人員溝通解決。（三）收集流程1.臨床科室醫(yī)護人員完成病歷書寫后，進行自查自糾，確保病歷質(zhì)量符合要求。2.科室指定的病歷收集人員對本科室病歷進行初步整理，檢查病歷資料是否齊全、完整，簽字是否規(guī)范等。3.將整理好的病歷按照規(guī)定的時間和方式移交至病案管理部門。移交時，雙方應辦理交接手續(xù)，填寫病歷交接登記表，明確交接時間、病歷數(shù)量、交接人等信息。三、病歷檔案的整理（一）整理原則病歷檔案應按照一定的分類標準和順序進行整理，便于保管和查閱。（二）整理方法1.門（急）診病歷：按照就診日期順序排列，同一患者的多次就診病歷集中存放。2.住院病歷：住院病案首頁單獨放置，作為病歷的封面。入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單等按照各自的順序依次排列。醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等應分類整理，與相應的病歷內(nèi)容對應存放。對于電子病歷，應按照醫(yī)院信息系統(tǒng)的功能模塊和數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)進行整理，建立電子病歷索引目錄，便于快速檢索和查詢。（三）編號與標識1.為便于病歷檔案的管理和查找，應對每份病歷進行唯一編號。編號應具有系統(tǒng)性和連續(xù)性，可采用數(shù)字編碼或字母與數(shù)字組合編碼的方式。編號規(guī)則應在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一制定，并保持相對穩(wěn)定。2.在病歷檔案的顯著位置（如封面、首頁等）標注病歷編號，同時在病歷內(nèi)部相關頁面也應注明編號，確保編號的一致性和準確性。（四）裝訂與裝盒1.紙質(zhì)病歷應進行裝訂，裝訂應牢固、整齊，便于翻閱和保存。裝訂時應注意保護病歷內(nèi)容，避免損壞或丟失。2.裝訂后的病歷應裝入專用的病歷盒中，并在病歷盒上標明病歷編號、患者姓名、科室、住院號等信息，以便快速定位和查找。四、病歷檔案的保管（一）保管環(huán)境1.病案管理部門應設置專門的病歷檔案庫房，庫房應具備防火、防潮、防蟲、防盜、防光、防塵等功能。2.庫房溫度應保持在適宜范圍內(nèi)（一般為14℃24℃），相對濕度應控制在45%60%之間。3.庫房應配備必要的通風設備、空調(diào)設備、除濕設備、消防設備等，確保庫房環(huán)境符合病歷檔案保管要求。（二）保管方式1.病歷檔案應按照類別、年份、編號等順序進行上架存放，便于管理和查找。2.對于紙質(zhì)病歷，應采用密集架或檔案柜存放，確保病歷存放整齊、有序。3.電子病歷應進行備份存儲，備份介質(zhì)可采用磁帶、光盤、硬盤等。備份數(shù)據(jù)應定期進行檢查和維護，確保數(shù)據(jù)的可用性和完整性。同時，應建立電子病歷存儲服務器，采用冗余存儲、數(shù)據(jù)鏡像等技術(shù)手段，保障電子病歷數(shù)據(jù)的安全。（三）保管期限1.門（急）診病歷的保管期限為15年。2.住院病歷的保管期限為30年。3.涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的病歷檔案，應按照相關法律法規(guī)的要求進行保管，直至糾紛或訴訟結(jié)束。（四）安全管理1.建立嚴格的病歷檔案庫房管理制度，限制無關人員進入庫房。庫房管理人員應定期對庫房進行巡查，檢查病歷檔案的保管情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。2.加強對病歷檔案的安全防護，安裝監(jiān)控設備、防盜報警裝置等，確保病歷檔案的安全。3.定期對病歷檔案進行清點和核對，確保病歷檔案數(shù)量準確、完好無損。如發(fā)現(xiàn)病歷檔案丟失、損壞等情況，應及時查明原因，采取相應的補救措施，并向上級主管部門報告。五、病歷檔案的利用（一）利用范圍1.醫(yī)療活動：臨床醫(yī)護人員可查閱患者病歷檔案，用于了解患者病情、制定治療方案、進行醫(yī)療質(zhì)量控制等。2.教學科研：醫(yī)學院校教師、科研人員可查閱病歷檔案，用于教學案例分析、醫(yī)學科研項目研究等。3.醫(yī)療糾紛處理：在醫(yī)療糾紛或法律訴訟過程中，病歷檔案作為重要的證據(jù)材料，可供相關部門和人員查閱、復印。4.醫(yī)院管理：醫(yī)院管理人員可通過查閱病歷檔案，進行醫(yī)療統(tǒng)計分析、醫(yī)療質(zhì)量評估、醫(yī)院管理決策等。（二）利用流程1.內(nèi)部查閱：臨床醫(yī)護人員因醫(yī)療工作需要查閱本科室患者病歷檔案時，應填寫病歷查閱申請表，注明查閱目的、患者基本信息等，經(jīng)科室主任簽字同意后，到病案管理部門查閱。病案管理部門工作人員根據(jù)申請表提供病歷檔案，并做好查閱登記工作，記錄查閱時間、查閱人、查閱內(nèi)容等信息。查閱人員應在病案管理部門指定的地點查閱病歷，不得擅自將病歷帶出庫房。查閱完畢后，應及時歸還病歷檔案，確保病歷檔案的安全和完整。2.外部查閱：醫(yī)學院校教師、科研人員等因教學科研需要查閱病歷檔案時，應向醫(yī)院提交查閱申請函，說明查閱目的、查閱范圍、使用期限等內(nèi)容，并加蓋單位公章。醫(yī)院主管部門對申請函進行審核，審核通過后，通知病案管理部門辦理查閱手續(xù)。病案管理部門按照內(nèi)部查閱流程提供病歷檔案，并要求查閱人員簽訂保密協(xié)議，承諾對查閱過程中獲取的患者信息嚴格保密，不得用于與教學科研無關的其他用途。對于涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的病歷檔案查閱，應按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定辦理手續(xù)。一般由醫(yī)院指定專人負責接待，查閱人員應提供相關法律文書或證明材料，經(jīng)醫(yī)院審核同意后，方可查閱和復印病歷檔案。復印病歷檔案時，應嚴格按照規(guī)定進行操作，確保復印件與原件一致，并加蓋醫(yī)院病歷復印專用章。（三）利用限制1.病歷檔案的利用應遵循合法、合規(guī)、合理的原則，不得損害患者的合法權(quán)益。2.未經(jīng)患者本人或其法定代理人同意，不得將病歷檔案提供給其他無關人員查閱或使用。3.查閱病歷檔案時，不得擅自涂改、偽造、損毀病歷檔案內(nèi)容。4.對于涉及患者隱私的病歷信息，應嚴格保密，不得泄露給任何無關人員。六、病歷檔案的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量標準1.病歷書寫應符合《病歷書寫基本規(guī)范》等相關法律法規(guī)和行業(yè)標準的要求，內(nèi)容完整、準確、規(guī)范。2.病歷中的各項記錄應及時、真實，簽字齊全，不得缺項、漏項。3.病歷的格式、字體、排版等應符合醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定，保持整齊、美觀。（二）質(zhì)量檢查1.建立病歷質(zhì)量檢查制度，定期對病歷檔案進行質(zhì)量檢查。檢查可采用科室自查、醫(yī)院抽查等方式進行。2.科室應每周對本科室病歷進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。醫(yī)院應每月組織一次病歷質(zhì)量抽查，抽查比例應不低于全院病歷總數(shù)的一定比例（如10%）。3.病歷質(zhì)量檢查應涵蓋病歷的各個方面，包括病歷書寫質(zhì)量、完整性、準確性以及病歷的整理、保管等情況。檢查人員應按照質(zhì)量標準進行評分，對存在問題的病歷進行詳細記錄，并提出整改意見。（三）整改措施1.對于病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，科室應及時組織相關人員進行整改。整改措施應明確責任人和整改期限，確保問題得到有效解決。2.醫(yī)院應定期對病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進行總結(jié)分析，針對存在的共性問題，制定相應的改進措施，加強對病歷書寫規(guī)范的培訓和教育，提高全院病歷質(zhì)量水平。3.將病歷質(zhì)量納入科室和個人的績效考核體系，對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人進行表彰和獎勵，對病歷質(zhì)量不達標的科室和個人進行相應的處罰，以激勵全體醫(yī)護人員提高病歷書寫質(zhì)量。七、病歷檔案的信息化管理（一）信息化建設目標1.建立完善的電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷檔案的電子化管理，提高病歷書寫、查閱、統(tǒng)計分析等工作效率。2.實現(xiàn)電子病歷與醫(yī)院信息系統(tǒng)其他模塊的無縫對接，如醫(yī)囑系統(tǒng)、檢查檢驗系統(tǒng)、收費系統(tǒng)等，確保醫(yī)療信息的實時共享和傳遞。3.利用信息化技術(shù)手段，加強對病歷檔案的安全管理和質(zhì)量控制，提高病歷檔案管理的科學性和規(guī)范性。（二）電子病歷系統(tǒng)功能要求1.病歷書寫功能：提供便捷、高效的電子病歷書寫界面，支持多種格式的文本輸入、圖形繪制、語音錄入等功能，方便醫(yī)護人員快速準確地記錄患者病情和診療過程。2.模板管理功能：建立豐富的病歷模板庫，醫(yī)護人員可根據(jù)患者病情選擇合適的模板進行病歷書寫，提高病歷書寫效率和規(guī)范性。同時，模板應可根據(jù)實際情況進行自定義修改和調(diào)整。3.醫(yī)囑管理功能：實現(xiàn)醫(yī)囑的電子化錄入、審核、執(zhí)行、停止等操作，與電子病歷系統(tǒng)緊密結(jié)合，確保醫(yī)囑信息的準確性和及時性。同時，能夠自動生成醫(yī)囑單，并與病歷中的其他內(nèi)容進行關聯(lián)。4.檢查檢驗申請與報告功能：支持醫(yī)護人員在線提交檢查檢驗申請，系統(tǒng)自動將申請信息發(fā)送至相關科室，并實時跟蹤檢查檢驗報告的回傳情況。檢查檢驗報告可直接導入電子病歷系統(tǒng)，方便醫(yī)護人員查閱和使用。5.病歷查閱與共享功能：授權(quán)醫(yī)護人員可在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡范圍內(nèi)隨時隨地查閱患者病歷檔案，實現(xiàn)病歷信息的快速共享。同時，提供病歷檢索、篩選、打印等功能，方便醫(yī)護人員獲取所需信息。6.安全管理功能：采用身份認證、權(quán)限管理、數(shù)據(jù)加密、備份恢復等技術(shù)手段，保障電子病歷系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行。嚴格控制用戶對電子病歷的訪問權(quán)限，確?；颊咝畔⒌谋Ｃ苄院桶踩?。7.統(tǒng)計分析功能：對電子病歷數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，生成各類醫(yī)療統(tǒng)計報表，如疾病譜分析、手術(shù)量統(tǒng)計、住院天數(shù)統(tǒng)計等，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支持。（三）電子病歷數(shù)據(jù)管理1.建立電子病歷數(shù)據(jù)備份制度，定期對電子病歷數(shù)據(jù)進行備份，備份數(shù)據(jù)應存儲在不同的物理位置，以防數(shù)據(jù)丟失。備份周期可根據(jù)醫(yī)院實際情況確定，一般每周至少備份一次。2.加強對電子病歷數(shù)據(jù)的存儲管理，確保數(shù)據(jù)存儲設備的安全可靠。定期對存儲設備進行檢查和維護，及時處理存儲設備出現(xiàn)的故障和問題。3.建立電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控機制，對電子病歷數(shù)據(jù)的準確性