PAGE衛(wèi)生院病歷檔案管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院病歷檔案管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體醫(yī)護(hù)人員及涉及病歷檔案管理的相關(guān)部門和人員。（三）基本原則1.合法性原則：病歷檔案管理應(yīng)符合國家法律法規(guī)要求，確保檔案的真實(shí)性、完整性和保密性。2.準(zhǔn)確性原則：病歷記錄應(yīng)準(zhǔn)確、客觀、及時(shí)，如實(shí)反映患者病情和診療過程。3.完整性原則：涵蓋患者從就診到出院全過程的各類醫(yī)療信息，保證病歷檔案的全面性。4.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，防止病歷檔案信息泄露。5.便利性原則：便于醫(yī)護(hù)人員查閱、使用，同時(shí)方便患者及家屬按規(guī)定獲取病歷資料。二、病歷檔案的分類與編號（一）分類1.門診病歷：包括初診病歷、復(fù)診病歷等，記錄患者門診就診情況。2.住院病歷：涵蓋住院病案首頁、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等。3.急診病歷：針對急診患者的診療記錄。（二）編號建立統(tǒng)一的病歷檔案編號系統(tǒng)，確保每份病歷有唯一標(biāo)識。編號應(yīng)包含就診時(shí)間、患者類別等信息，便于查詢和管理。例如，門診病歷編號可采用“年份+月份+流水號”，住院病歷編號可采用“住院年份+科室代碼+病床號+住院流水號”。三、病歷檔案的書寫規(guī)范（一）基本要求1.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.病歷書寫應(yīng)字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（二）門診病歷書寫規(guī)范1.首頁應(yīng)填寫患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、民族、籍貫、工作單位、住址、藥物過敏史等基本信息。2.就診日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、診斷、治療意見等應(yīng)詳細(xì)記錄。診斷應(yīng)明確，治療意見應(yīng)具體。3.復(fù)診病歷應(yīng)記錄上次診療后的病情變化、治療效果及本次診療情況。（三）住院病歷書寫規(guī)范1.住院病案首頁：應(yīng)準(zhǔn)確填寫患者基本信息、入院診斷、出院診斷、住院天數(shù)、費(fèi)用等內(nèi)容。2.病程記錄：首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。日常病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫，一般每天至少記錄一次。記錄內(nèi)容包括病情變化、檢查檢驗(yàn)結(jié)果分析、診療措施及效果、上級醫(yī)師查房意見等。上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確記錄上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情的分析、診斷及治療指導(dǎo)意見。3.檢查檢驗(yàn)報(bào)告：各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)及時(shí)粘貼或錄入病歷，并注明檢查日期、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果等。4.醫(yī)囑單：分為長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清晰，包括藥物名稱、劑量、用法、用藥時(shí)間等。5.護(hù)理記錄：根據(jù)患者病情和護(hù)理級別，及時(shí)、準(zhǔn)確記錄患者的生命體征、病情變化、護(hù)理措施及效果等。四、病歷檔案的收集與整理（一）收集1.門診病歷由接診醫(yī)師在患者就診結(jié)束后及時(shí)整理、完善，并交至門診病歷檔案室。2.住院病歷由病房責(zé)任護(hù)士在患者出院后24小時(shí)內(nèi)將病歷整理齊全，交至病案室。3.急診病歷由急診科醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（二）整理1.病案室工作人員收到病歷后，應(yīng)按照病歷檔案的分類和編號要求進(jìn)行整理。2.檢查病歷資料是否齊全，對缺失的資料應(yīng)及時(shí)與相關(guān)科室或人員聯(lián)系補(bǔ)齊。3.對病歷中的各種記錄進(jìn)行排序，確保順序合理、層次分明。4.將整理好的病歷裝訂成冊，裝入病歷袋或病歷夾，并在封面填寫患者姓名、病歷號、住院日期等信息。五、病歷檔案的歸檔與保管（一）歸檔1.整理后的病歷檔案應(yīng)及時(shí)歸檔，按照編號順序排列存放。2.建立病歷檔案索引，便于快速查找和調(diào)閱病歷。（二）保管1.設(shè)立專門的病歷檔案室，配備必要的檔案保管設(shè)備，如檔案柜、防火設(shè)備、防潮設(shè)備、防蟲設(shè)備等，確保病歷檔案安全。2.病歷檔案應(yīng)分類存放，按年度、月份順序排列，便于管理和查閱。3.嚴(yán)格限制非檔案管理人員進(jìn)入病歷檔案室，確需查閱的，應(yīng)辦理相關(guān)手續(xù)。4.定期對病歷檔案進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，確保檔案的完整性和安全性。六、病歷檔案的查閱與借閱（一）查閱1.本院醫(yī)護(hù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病歷檔案的，應(yīng)填寫《病歷檔案查閱申請表》，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，到病案室查閱。2.查閱病歷檔案時(shí)，應(yīng)在病案室內(nèi)進(jìn)行，不得擅自將病歷帶出檔案室。如需復(fù)印病歷資料，應(yīng)按照規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。3.查閱人員應(yīng)愛護(hù)病歷檔案，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損或撕毀。（二）借閱1.外單位因科研、教學(xué)等需要借閱我院病歷檔案的，應(yīng)提前向我院提出申請，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可辦理借閱手續(xù)。2.借閱病歷檔案應(yīng)填寫《病歷檔案借閱申請表》，注明借閱目的、借閱期限等。借閱期限一般不超過兩周，如需延長，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人員應(yīng)妥善保管病歷檔案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自復(fù)印、拍照或傳播病歷內(nèi)容。借閱期滿后，應(yīng)及時(shí)歸還病歷檔案。七、病歷檔案的復(fù)印與封存（一）復(fù)印1.患者本人或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等因需要復(fù)印病歷資料的，應(yīng)填寫《病歷檔案復(fù)印申請表》，向病案室提出申請。2.病案室工作人員應(yīng)按照規(guī)定為申請人復(fù)印病歷資料，并在復(fù)印件上加蓋病案室印章。3.復(fù)印的病歷資料應(yīng)包括客觀病歷資料，如住院病案首頁、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等。主觀病歷資料，如死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等，患者及家屬不得復(fù)印，但可以在醫(yī)患雙方在場的情況下進(jìn)行封存。（二）封存1.醫(yī)患雙方對病歷資料的真實(shí)性、完整性存在爭議時(shí)，可共同對病歷進(jìn)行封存。2.封存病歷應(yīng)由醫(yī)患雙方在場，共同清點(diǎn)病歷頁數(shù)，核對無誤后，在病歷袋封口處貼上封條，并注明封存日期、病歷內(nèi)容、雙方簽字等信息。3.封存的病歷由病案室保管，需要啟封時(shí)，應(yīng)由醫(yī)患雙方共同在場。八、病歷檔案的質(zhì)量控制（一）定期檢查1.病案室定期對病歷檔案進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、資料完整性、歸檔準(zhǔn)確性等。2.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員，并督促其整改。（二）缺陷分析與改進(jìn)1.針對病歷檔案質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的缺陷，進(jìn)行分析總結(jié)，找出原因。2.制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高病歷書寫質(zhì)量和檔案管理水平。九、病歷檔案的信息化管理（一）建立電子病歷系統(tǒng)1.逐步建立完善的電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷的電子化書寫、存儲、傳輸和管理。2.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保病歷信息的安全、準(zhǔn)確和共享。（二）數(shù)據(jù)維護(hù)與安全1.安排專人負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)維護(hù)，定期備份數(shù)據(jù)，防止數(shù)據(jù)丟失。2.加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)的安全管理，設(shè)置用戶權(quán)限，防止病歷信息泄露和非法篡改。十、病歷檔案的銷毀管理（一）銷毀條件病歷檔案保存期滿后，可以按照規(guī)定進(jìn)行銷毀。但涉及法律糾紛或其他需要長期保存的病歷檔案，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定延長保存期限。（二）銷毀程序1.病案室提出病歷檔案銷毀申請，填寫《病歷檔案銷毀申請表》，注明銷毀病歷的年度、數(shù)量、銷毀原因等。2.醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)對銷毀申請進(jìn)行審核批準(zhǔn)。3.由病案室和相關(guān)