PAGE基層醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)保制度一、總則（一）目的為了加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩Ｕ蠀⒈Ｈ藛T的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本地區(qū)所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及所屬的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)保工作合法合規(guī)開展。2.保障基本醫(yī)療原則：以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)，提供安全、有效、便捷、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。3.公平公正原則：對所有參保人員一視同仁，公平合理地使用醫(yī)?；穑_保醫(yī)保待遇公平公正。4.質(zhì)量控制原則：加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。5.信息公開原則：建立健全醫(yī)保信息公開制度，及時(shí)向社會公開醫(yī)保政策、服務(wù)信息、費(fèi)用結(jié)算等情況，接受社會監(jiān)督。二、醫(yī)保管理職責(zé)（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)1.成立醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，明確專人負(fù)責(zé)醫(yī)保管理工作，制定并落實(shí)醫(yī)保管理制度和崗位職責(zé)。2.組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的知曉率和執(zhí)行能力。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，規(guī)范診療服務(wù)行為，合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。4.做好醫(yī)保信息系統(tǒng)的使用和維護(hù)，確保醫(yī)保信息準(zhǔn)確、及時(shí)上傳，為參保人員提供便捷的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。5.加強(qiáng)醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金財(cái)務(wù)制度，確保醫(yī)?；饘？顚Ｓ茫踩\(yùn)行。6.積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改落實(shí)。7.做好醫(yī)保政策宣傳和解釋工作，提高參保人員對醫(yī)保政策的認(rèn)知度和滿意度。（二）醫(yī)保管理部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定和完善本地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)保管理制度、工作流程和考核標(biāo)準(zhǔn)。2.組織開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作的培訓(xùn)、指導(dǎo)和監(jiān)督檢查，定期對醫(yī)保工作進(jìn)行評估和總結(jié)。3.協(xié)調(diào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的工作關(guān)系，及時(shí)解決醫(yī)保工作中出現(xiàn)的問題。（三）醫(yī)務(wù)人員職責(zé)1.熟悉掌握醫(yī)保政策和醫(yī)保目錄，嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。2.認(rèn)真核對參保人員身份信息，確保醫(yī)保報(bào)銷信息準(zhǔn)確無誤。3.規(guī)范書寫醫(yī)療文書，準(zhǔn)確記錄診療過程和費(fèi)用明細(xì)，為醫(yī)保結(jié)算提供真實(shí)可靠的依據(jù)。4.積極參與醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)工作，向參保人員宣傳醫(yī)保政策和就醫(yī)注意事項(xiàng)。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）參保人員就醫(yī)管理1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)在顯著位置公示醫(yī)保政策、就醫(yī)流程、醫(yī)保目錄、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等信息，方便參保人員了解。2.為參保人員提供便捷的就醫(yī)服務(wù)，設(shè)立專門的醫(yī)保服務(wù)窗口，負(fù)責(zé)辦理醫(yī)保登記、報(bào)銷等業(yè)務(wù)。3.醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，應(yīng)主動(dòng)詢問參保人員的醫(yī)保身份，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得推諉、拒診參保患者。（二）診療服務(wù)規(guī)范1.嚴(yán)格執(zhí)行國家基本藥物制度，優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，確需使用目錄外藥品的，應(yīng)告知參保人員并經(jīng)其同意。2.規(guī)范診療行為，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。3.合理檢查、合理治療，嚴(yán)格控制大型設(shè)備檢查和特殊治療的使用，確需進(jìn)行的，應(yīng)履行告知義務(wù)并經(jīng)參保人員簽字同意。（三）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間，及時(shí)上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，辦理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。2.加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用核算，確保醫(yī)?；鹬Ц稖?zhǔn)確無誤，不得虛報(bào)、多報(bào)醫(yī)保費(fèi)用。3.對醫(yī)保報(bào)銷后的剩余費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)告知參保人員并做好解釋工作。四、醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理（一）基金收入管理1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，及時(shí)足額收取參保人員的醫(yī)保費(fèi)用，并按時(shí)上繳醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金財(cái)務(wù)制度，規(guī)范基金收入核算，確?；鹗杖胝鎸?shí)、準(zhǔn)確、完整。（二）基金支出管理1.嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄和醫(yī)保政策規(guī)定支付醫(yī)保費(fèi)用，不得擅自擴(kuò)大支付范圍、提高支付標(biāo)準(zhǔn)。2.加強(qiáng)醫(yī)?；鹬С龊怂悖⒔∪t(yī)保費(fèi)用臺賬，定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對賬目。3.對醫(yī)?；鹬С銮闆r進(jìn)行分析和監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保醫(yī)?；鸢踩侠硎褂谩＃ㄈ┗鹭?cái)務(wù)監(jiān)督1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)監(jiān)督制度，加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)和監(jiān)督檢查，確保醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理規(guī)范。2.接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門和審計(jì)部門的監(jiān)督檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改落實(shí)。五、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求，配備必要的醫(yī)保信息系統(tǒng)設(shè)備，確保信息系統(tǒng)正常運(yùn)行。2.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理，設(shè)置安全防護(hù)措施，防止信息泄露和數(shù)據(jù)丟失。（二）信息數(shù)據(jù)管理1.準(zhǔn)確采集、錄入?yún)⒈Ｈ藛T基本信息、診療信息、費(fèi)用信息等醫(yī)保數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.定期對醫(yī)保信息數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，妥善保管數(shù)據(jù)存儲介質(zhì)，防止數(shù)據(jù)損壞或丟失。3.按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求，及時(shí)上報(bào)醫(yī)保信息數(shù)據(jù)，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。（三）信息查詢與統(tǒng)計(jì)分析1.為參保人員提供醫(yī)保信息查詢服務(wù)，方便參保人員了解醫(yī)保報(bào)銷情況和個(gè)人賬戶余額等信息。2.定期對醫(yī)保信息數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，掌握醫(yī)保運(yùn)行情況，為醫(yī)保管理和決策提供參考。六、醫(yī)保監(jiān)督檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督檢查1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)保內(nèi)部監(jiān)督檢查制度，定期對醫(yī)保工作進(jìn)行自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。2.醫(yī)保管理部門應(yīng)加強(qiáng)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作的日常監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)下達(dá)整改通知書，督促整改落實(shí)。（二）外部監(jiān)督檢查1.積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門、審計(jì)部門等相關(guān)部門對醫(yī)保工作的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供有關(guān)資料和情況。2.對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理，并及時(shí)整改到位。（三）違規(guī)處理1.對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的違規(guī)處理：對違反醫(yī)保政策規(guī)定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)情節(jié)輕重，采取暫停醫(yī)保服務(wù)、扣減醫(yī)保費(fèi)用、取消醫(yī)保定點(diǎn)資格等處理措施。對因違規(guī)行為導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失的，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并依法追究相關(guān)人員的責(zé)任。2.對醫(yī)務(wù)人員的違規(guī)處理：對違反醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)視情節(jié)輕重給予批評教育、警告處分、暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)、吊銷執(zhí)業(yè)證書等處理。對違規(guī)行為涉及醫(yī)保基金違規(guī)支付的，除追回違規(guī)支付的醫(yī)?；鹜?，還應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。七、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)（一）宣傳內(nèi)容1.醫(yī)保政策法規(guī)，包括醫(yī)保制度的基本原則、參保范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷流程等。2.醫(yī)保目錄，包括藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等。3.就醫(yī)指南，包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就醫(yī)流程、醫(yī)保報(bào)銷注意事項(xiàng)等（二）宣傳方式1.利用基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的宣傳欄、電子顯示屏等宣傳陣地，定期宣傳醫(yī)保政策和就醫(yī)指南。2.組織醫(yī)務(wù)人員深入社區(qū)、鄉(xiāng)村開展醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)，發(fā)放宣傳資料，解答群眾疑問。3.利用微信公眾號、手機(jī)短信等新媒體平臺，及時(shí)推送醫(yī)保政策信息，方便群眾了解。（三）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)保政策法規(guī)解讀，使醫(yī)務(wù)人員深入理解醫(yī)保政策的內(nèi)涵和要求。2.醫(yī)保目錄使用培訓(xùn)，掌握醫(yī)保目錄的分類、使用范圍和支付規(guī)定。3.醫(yī)保服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)，包括診療服務(wù)規(guī)范、醫(yī)療文書書寫規(guī)范、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算規(guī)范等。4.醫(yī)保信息系統(tǒng)操作培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員使用醫(yī)保信息系統(tǒng)的能力。（四）培訓(xùn)方式1.定期組織集中培訓(xùn)，邀請醫(yī)保專家進(jìn)行授