PAGE衛(wèi)生院脫貧戶隨訪制度一、總則（一）目的為深入貫徹落實(shí)國(guó)家脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)略部署，鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接，加強(qiáng)對(duì)脫貧戶的健康管理和服務(wù)，及時(shí)了解脫貧戶健康狀況及需求，制定本隨訪制度。（二）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院轄區(qū)內(nèi)所有脫貧戶。（三）基本原則1.精準(zhǔn)隨訪原則。根據(jù)脫貧戶實(shí)際情況，制定個(gè)性化隨訪計(jì)劃，確保隨訪工作有的放矢。2.定期隨訪原則。按照規(guī)定的時(shí)間間隔，對(duì)脫貧戶進(jìn)行定期隨訪，及時(shí)掌握健康動(dòng)態(tài)。3.及時(shí)反饋原則。隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和需求，及時(shí)反饋并協(xié)調(diào)解決，確保脫貧戶得到有效幫扶。二、隨訪對(duì)象及內(nèi)容（一）隨訪對(duì)象已脫貧但仍存在返貧風(fēng)險(xiǎn)的脫貧戶，以及因病、因殘等導(dǎo)致生活困難的脫貧戶家庭成員。（二）隨訪內(nèi)容1.健康狀況。詢問(wèn)脫貧戶近期身體狀況，包括是否患有疾病、疾病癥狀、治療情況等。2.醫(yī)療需求。了解脫貧戶就醫(yī)過(guò)程中遇到的困難，如醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、就醫(yī)便利性等，收集其對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求和建議。3.政策知曉情況。核實(shí)脫貧戶對(duì)健康扶貧政策、醫(yī)保政策等的了解程度，確保政策惠及每一戶脫貧戶。4.生活情況。關(guān)心脫貧戶家庭生活狀況，如經(jīng)濟(jì)收入、住房安全、飲水安全等，了解是否存在其他影響生活質(zhì)量的問(wèn)題。三、隨訪方式及頻率（一）隨訪方式1.上門(mén)隨訪。對(duì)于行動(dòng)不便或居住較近的脫貧戶，安排醫(yī)務(wù)人員上門(mén)進(jìn)行隨訪。2.電話隨訪。通過(guò)電話與脫貧戶進(jìn)行溝通，了解其健康狀況及相關(guān)情況。3.集中隨訪。針對(duì)部分居住相對(duì)集中的脫貧戶，組織集中隨訪活動(dòng)，提高隨訪效率。（二）隨訪頻率1.對(duì)患有慢性病的脫貧戶，每季度至少隨訪1次。2.對(duì)患有重病、大病的脫貧戶，每月至少隨訪1次。3.對(duì)一般脫貧戶，每年至少隨訪2次。四、隨訪流程（一）隨訪準(zhǔn)備1.制定隨訪計(jì)劃。根據(jù)脫貧戶名單及基本信息，結(jié)合隨訪頻率和重點(diǎn)，制定詳細(xì)的隨訪計(jì)劃，明確隨訪時(shí)間、人員、內(nèi)容等。2.準(zhǔn)備隨訪資料。準(zhǔn)備好隨訪所需的表格、調(diào)查問(wèn)卷、宣傳資料等，確保隨訪工作順利開(kāi)展。3.培訓(xùn)隨訪人員。對(duì)參與隨訪的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟悉隨訪內(nèi)容、流程和方法，掌握溝通技巧，提高隨訪質(zhì)量。（二）實(shí)施隨訪1.表明身份。隨訪人員到達(dá)脫貧戶家中或通過(guò)電話聯(lián)系后，首先表明自己的身份和來(lái)意，取得脫貧戶的信任。2.詢問(wèn)健康狀況。按照隨訪內(nèi)容，詳細(xì)詢問(wèn)脫貧戶的健康狀況，認(rèn)真記錄相關(guān)信息。3.了解醫(yī)療需求。傾聽(tīng)脫貧戶的就醫(yī)訴求，解答其對(duì)醫(yī)療政策的疑問(wèn)，對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)無(wú)法解決的問(wèn)題，做好記錄。4.宣傳政策。向脫貧戶宣傳健康扶貧政策、醫(yī)保政策等，提高其政策知曉率。5.填寫(xiě)隨訪記錄。如實(shí)填寫(xiě)隨訪記錄，確保記錄內(nèi)容準(zhǔn)確、完整。（三）隨訪結(jié)果處理1.對(duì)隨訪中發(fā)現(xiàn)的健康問(wèn)題，能現(xiàn)場(chǎng)給予指導(dǎo)或治療建議的，及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)和建議。2.對(duì)于需要進(jìn)一步檢查、治療的脫貧戶，協(xié)助其聯(lián)系上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并做好轉(zhuǎn)診引導(dǎo)工作。3.對(duì)隨訪中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重等問(wèn)題，及時(shí)與相關(guān)部門(mén)溝通協(xié)調(diào)，爭(zhēng)取幫扶措施。4.對(duì)脫貧戶提出的合理建議和意見(jiàn)，及時(shí)反饋給衛(wèi)生院相關(guān)部門(mén)，以便改進(jìn)工作。五、隨訪記錄與檔案管理（一）隨訪記錄1.隨訪人員應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)隨訪記錄，做到字跡清晰、內(nèi)容完整、準(zhǔn)確無(wú)誤。2.隨訪記錄應(yīng)包括隨訪時(shí)間、隨訪對(duì)象基本信息、健康狀況、醫(yī)療需求、政策知曉情況、隨訪結(jié)果處理等內(nèi)容。3.隨訪記錄應(yīng)妥善保存，以備查閱和統(tǒng)計(jì)分析。（二）檔案管理1.為每戶脫貧戶建立健康檔案，將隨訪記錄、體檢報(bào)告、診療記錄等相關(guān)資料納入檔案管理。2.健康檔案應(yīng)按照規(guī)范的格式和內(nèi)容進(jìn)行整理，確保檔案資料的系統(tǒng)性和完整性。3.定期對(duì)健康檔案進(jìn)行更新和維護(hù)，及時(shí)補(bǔ)充新的隨訪信息和診療資料。4.嚴(yán)格遵守檔案管理制度，確保檔案信息安全，防止檔案資料泄露。六、隨訪工作的監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.衛(wèi)生院成立隨訪工作監(jiān)督小組，定期對(duì)隨訪工作進(jìn)行檢查和監(jiān)督。2.監(jiān)督小組通過(guò)查閱隨訪記錄、電話回訪脫貧戶、實(shí)地走訪等方式，核實(shí)隨訪工作的落實(shí)情況。3.對(duì)隨訪工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)督促整改，確保隨訪工作質(zhì)量。（二）考核辦法1.制定隨訪工作考核指標(biāo)，包括隨訪覆蓋率、隨訪及時(shí)率、隨訪記錄完整率、脫貧戶滿意度等。2.定期對(duì)隨訪人員的工作進(jìn)行考核，考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤。3.對(duì)在隨訪工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)工作不力的進(jìn)行批評(píng)教育和相應(yīng)處罰。七、隨訪工作的保障措施（一）人員保障1.配備足夠數(shù)量的隨訪人員，明確隨訪人員的職責(zé)和分工。2.加強(qiáng)隨訪人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)能力。3.定期組織隨訪人員進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流和工作總結(jié)，不斷改進(jìn)隨訪工作方法。（二）物資保障1.保障隨訪工作所需的交通工具、通訊設(shè)備、辦公用品等物資。2.及時(shí)更新和補(bǔ)充隨訪所需的宣傳資料、調(diào)查問(wèn)卷、表格等。3.合理安排隨訪工作經(jīng)費(fèi)，確保隨訪工作順利開(kāi)展。（三）技術(shù)保障1.加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)作，及時(shí)獲取技術(shù)支持和指導(dǎo)。2.鼓勵(lì)隨訪人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，不斷