肥胖患者圍手術(shù)期氧療策略優(yōu)化演講人01肥胖患者圍手術(shù)期氧療策略優(yōu)化02肥胖患者圍手術(shù)期氧療的特殊性與臨床挑戰(zhàn)肥胖患者圍手術(shù)期氧療的特殊性與臨床挑戰(zhàn)肥胖作為一種全球性流行疾病，其手術(shù)量逐年攀升，但圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著高于正常體重人群。其中，氧合功能障礙是核心問(wèn)題之一，直接影響患者術(shù)后恢復(fù)與預(yù)后。從病理生理學(xué)角度分析，肥胖患者胸壁-肺順應(yīng)性下降、功能殘氣量（FVR）減少、肺內(nèi)分流增加，加之麻醉藥物抑制與手術(shù)創(chuàng)傷疊加，極易導(dǎo)致圍手術(shù)期低氧血癥。據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示，肥胖患者術(shù)中低氧發(fā)生率達(dá)15%-30%，術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPCs）風(fēng)險(xiǎn)是正常體重者的2-4倍。因此，基于肥胖患者的氧代謝特點(diǎn)，優(yōu)化圍手術(shù)期氧療策略，不僅是保障手術(shù)安全的關(guān)鍵，更是降低并發(fā)癥、加速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。03肥胖患者圍手術(shù)期氧代謝的病理生理基礎(chǔ)呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能改變胸廓-肺順應(yīng)性下降肥胖患者胸壁脂肪堆積與膈肌上移導(dǎo)致胸廓順應(yīng)性降低，肺組織彈性回縮力減弱。研究表明，BMI每增加5kg/m2，胸廓順應(yīng)性下降約10%，肺靜態(tài)順應(yīng)性降低15%-20%。這種機(jī)械性限制使得患者在自主呼吸時(shí)，呼吸做功顯著增加，易出現(xiàn)呼吸肌疲勞。呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能改變功能殘氣量（FVR）減少FVR是平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣體量，是防止肺泡塌陷、維持氧儲(chǔ)備的關(guān)鍵。肥胖患者FVR可減少30%-50%，尤其仰臥位時(shí)更為顯著（下降可達(dá)50%以上）。當(dāng)FVR低于閉合容量（CV）時(shí)，肺泡在呼氣末塌陷，導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)（V/Q失調(diào)），增加低氧風(fēng)險(xiǎn)。呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能改變氣道高反應(yīng)性與易阻塞肥胖常合并阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）或肥胖低通氣綜合征（OHS），上氣道狹窄、咽部脂肪堆積使氣道阻力增加。麻醉誘導(dǎo)后肌松藥殘留或鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)一步抑制咽部肌張力，易發(fā)生氣道完全阻塞，引發(fā)窒息或嚴(yán)重低氧。氧運(yùn)輸與氧利用障礙肺內(nèi)分流增加肥胖患者因肺泡塌陷與肺不張，肺內(nèi)分流率（Qs/Qt）可升至10%-20%（正常值<5%）。術(shù)中氣腹、體位變換（如頭低腳高位）會(huì)進(jìn)一步加重分流，導(dǎo)致動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）顯著下降。氧運(yùn)輸與氧利用障礙血紅蛋白氧解離曲線右移肥胖患者常合并慢性低氧、高碳酸血癥與紅細(xì)胞增多，使2,3-二磷酸甘油酸（2,3-DPG）濃度升高，血紅蛋白氧親和力下降，氧解離曲線右移。雖然這有利于組織攝氧，但在低氧環(huán)境下，會(huì)加重肺泡-毛細(xì)血管膜氧彌散障礙，導(dǎo)致PaO2進(jìn)一步降低。氧運(yùn)輸與氧利用障礙心輸出量受限與氧輸送下降肥胖患者心肌脂肪浸潤(rùn)與心臟負(fù)荷增加，易導(dǎo)致舒張功能障礙，心輸出量（CO）儲(chǔ)備下降。當(dāng)麻醉抑制交感神經(jīng)或手術(shù)失血時(shí)，CO難以代償性增加，氧輸送（DO2=CO×CaO2）不足，引發(fā)組織缺氧。麻醉與手術(shù)的疊加影響全麻藥物對(duì)呼吸中樞的抑制阿片類藥物、丙泊酚等全麻藥物可降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，抑制缺氧性呼吸驅(qū)動(dòng)，導(dǎo)致分鐘通氣量（MV）下降，加重CO2潴留與低氧。麻醉與手術(shù)的疊加影響肌松藥的殘留效應(yīng)肥胖患者肌松藥清除延遲，術(shù)后肌松殘余（POR）發(fā)生率高達(dá)30%-40%，表現(xiàn)為呼吸肌無(wú)力、咳嗽反射減弱，無(wú)法有效清除呼吸道分泌物，增加肺不張與肺炎風(fēng)險(xiǎn)。麻醉與手術(shù)的疊加影響手術(shù)創(chuàng)傷與炎癥反應(yīng)手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，釋放炎性介質(zhì)（如TNF-α、IL-6），導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性增加、肺泡表面活性物質(zhì)減少，加重肺損傷與氧合障礙。04圍手術(shù)期氧療的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與目標(biāo)設(shè)定氧療的核心目標(biāo)23145-減少高氧暴露相關(guān)的肺損傷（如吸收性肺不張、氧自由基損傷）。-預(yù)防肺泡塌陷，促進(jìn)肺復(fù)張，改善V/Q比例；-糾正低氧血癥，維持SpO2≥94%（或PaO2≥80mmHg）；-優(yōu)化組織氧供（DO2），滿足基礎(chǔ)代謝與手術(shù)應(yīng)激需求；肥胖患者圍手術(shù)期氧療的核心目標(biāo)是：維持適當(dāng)氧合、避免組織缺氧、減少氧毒性、降低肺部并發(fā)癥。具體包括：不同氧療方式的適用證據(jù)鼻導(dǎo)管吸氧（NC）作為基礎(chǔ)氧療方式，NC操作簡(jiǎn)便、耐受性好，適用于輕中度低氧患者（SpO290%-93%）。研究顯示，肥胖患者術(shù)前使用NC（1-4L/min）可提高FVR10%-15%，改善夜間氧合。但需注意，當(dāng)流量>4L/min時(shí)，患者常因鼻腔干燥、不適而降低依從性。不同氧療方式的適用證據(jù)儲(chǔ)氧面罩（NRB）能提供較高FiO2（0.6-1.0），適用于中重度低氧或需快速糾正缺氧的患者。但NRB的死腔較大（約100ml），可能增加CO2潴留風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于COPD患者需謹(jǐn)慎。不同氧療方式的適用證據(jù)高流量鼻導(dǎo)管氧療（HFNC）近年來(lái)，HFNC在肥胖患者圍手術(shù)期應(yīng)用日益廣泛。其通過(guò)提供高流量（20-60L/min）、加溫濕化的氣體，產(chǎn)生“呼氣末正壓（PEEP）”效應(yīng)（約5-10cmH2O），減少鼻咽部死腔，改善肺泡復(fù)張。一項(xiàng)納入120例肥胖患者（BMI≥35kg/m2）的RCT顯示，術(shù)中HFNC（FiO20.5，流量50L/min）較傳統(tǒng)NC可降低術(shù)后低氧發(fā)生率40%（12%vs20%，P=0.03），并縮短PACU停留時(shí)間。不同氧療方式的適用證據(jù)無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）包括雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）和持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），適用于合并OSA/OHS或術(shù)后呼吸肌疲勞的患者。術(shù)前NPPV（如CPAP10cmH2O，4-6小時(shí)/晚）可改善肺功能，減少術(shù)后肺不張風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后序貫NPPV可降低氣管插管率，尤其在撤機(jī)困難患者中價(jià)值顯著。不同氧療方式的適用證據(jù)有創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)于嚴(yán)重低氧（PaO2<60mmHg）、呼吸衰竭或NPPV失敗的患者，需氣管插管機(jī)械通氣。肥胖患者機(jī)械通氣參數(shù)需個(gè)體化設(shè)置：潮氣量（Vt）按理想體重（IBW）6-8ml/kg設(shè)置，PEEP采用“最佳PEEP”策略（根據(jù)壓力-容積曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)+2-3cmH2O），避免氣壓傷。目標(biāo)氧合指標(biāo)的個(gè)體化設(shè)定肥胖患者氧療目標(biāo)需基于合并癥與手術(shù)類型綜合判斷：-常規(guī)手術(shù)患者：維持SpO294%-98%，PaO280-100mmHg；-合并COPD患者：采用“允許性高碳酸血癥”策略，SpO288%-92%，PaO260-70mmHg，避免高FiO2（>0.5）導(dǎo)致的CO2潴留加重；-合并OSA患者：術(shù)前應(yīng)進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè)，術(shù)中維持氣道開(kāi)放，術(shù)后延長(zhǎng)氧療時(shí)間（至少24-48小時(shí)），避免鎮(zhèn)靜藥物過(guò)度抑制；-神經(jīng)外科手術(shù)患者：需維持較高PaO2（>100mmHg），避免腦缺氧，但需警惕氧毒性對(duì)腦組織的潛在損傷。05術(shù)前氧療策略的優(yōu)化路徑術(shù)前評(píng)估與氧療需求篩查肺功能與血?dú)夥治鏊袛M行手術(shù)的肥胖患者（BMI≥30kg/m2）均應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查，F(xiàn)EV1/FVC<70%提示氣道阻塞，需進(jìn)一步行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)。靜息狀態(tài)下SpO2<90%或PaO2<60mmHg者，需術(shù)前氧療2-4周，改善氧儲(chǔ)備。術(shù)前評(píng)估與氧療需求篩查睡眠呼吸監(jiān)測(cè)疑似OSA（如Epworth嗜睡量表>10分、頸圍>40cm）的患者，應(yīng)進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG），明確AHI（呼吸暫停低通氣指數(shù)）與最低血氧飽和度（LSaO2）。AHI>30次/小時(shí)或LSaO2<85%者，術(shù)前應(yīng)使用CPAP/BiPAP治療，改善夜間氧合，降低術(shù)后呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前評(píng)估與氧療需求篩查運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）可評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)耐量與氧儲(chǔ)備。6MWT后SpO2下降>4%或絕對(duì)值<90%者，提示運(yùn)動(dòng)性低氧，需術(shù)前運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合氧療（如步行時(shí)給予2-4L/minNC）。術(shù)前干預(yù)性氧療的實(shí)施短期家庭氧療（HOT）對(duì)于靜息低氧（SpO2≤55mmHg）或活動(dòng)后低氧（SpO2≤88%）的患者，術(shù)前HOT（1-2L/min，15小時(shí)/天）可提高肺泡氧分壓（PAO2），改善組織氧合，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前干預(yù)性氧療的實(shí)施呼吸肌訓(xùn)練與氧療聯(lián)合應(yīng)用呼吸肌訓(xùn)練（如縮唇呼吸、腹式呼吸、閾值負(fù)荷訓(xùn)練）可增強(qiáng)呼吸肌力量與耐力。研究顯示，術(shù)前4周呼吸肌訓(xùn)練（30分鐘/天，5天/周）聯(lián)合氧療，可使肥胖患者最大吸氣壓（MIP）提高25%，術(shù)后肺不張發(fā)生率降低35%。術(shù)前干預(yù)性氧療的實(shí)施肺康復(fù)計(jì)劃合并中重度肺功能異常（如FEV1<50%預(yù)計(jì)值）的肥胖患者，應(yīng)參與多學(xué)科肺康復(fù)計(jì)劃，包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、呼吸訓(xùn)練與氧療，改善整體狀態(tài)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。合并癥的術(shù)前氧療管理心力衰竭患者肥胖合并心衰患者常存在肺淤血與氧彌散障礙，術(shù)前需優(yōu)化心功能（如利尿、強(qiáng)心），氧療時(shí)采用低流量（1-3L/min）、低濃度（FiO20.24-0.28）原則，避免加重心臟負(fù)荷。合并癥的術(shù)前氧療管理糖尿病合并肥胖患者高血糖可抑制肺泡表面活性物質(zhì)合成，增加肺不張風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格控制血糖（空腹血糖<8mmol/L），氧療同時(shí)加強(qiáng)呼吸道管理，如霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑，促進(jìn)排痰。06術(shù)中氧療策略的精細(xì)化管理麻醉方式與氧療方案的協(xié)同全氣管插管麻醉-誘導(dǎo)期：快速順序誘導(dǎo)（RSI）時(shí)，預(yù)給氧（100%O2，8深呼吸，3分鐘）可延長(zhǎng)無(wú)通氣安全時(shí)間（Apneatime），肥胖患者可達(dá)5-8分鐘（正常人為3-5分鐘）。誘導(dǎo)后肌松藥完全起效再行氣管插管，避免插管失敗與缺氧。-維持期：機(jī)械通氣采用“肺保護(hù)性通氣策略”：小潮氣量（Vt=6-8ml/kgIBW）、適當(dāng)PEEP（5-12cmH2O）、允許性高碳酸血癥（PaCO245-60mmHg）。FiO2根據(jù)氧合調(diào)整，避免長(zhǎng)期高FiO2（>0.6），減少吸收性肺不張風(fēng)險(xiǎn)。-蘇醒期：肌松拮抗后，應(yīng)先吸凈氣管內(nèi)分泌物，再給予低流量氧療（1-2L/minNC），觀察自主呼吸頻率、潮氣量、SpO2穩(wěn)定后，考慮拔管。麻醉方式與氧療方案的協(xié)同喉罩通氣麻醉適用于短小手術(shù)、無(wú)反流風(fēng)險(xiǎn)的肥胖患者。喉罩置入后，需確認(rèn)通氣良好，避免漏氣。術(shù)中可聯(lián)合HFNC（流量30-40L/min），提供PEEP效應(yīng)，改善氧合。麻醉方式與氧療方案的協(xié)同區(qū)域麻醉復(fù)合鎮(zhèn)靜椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯可減少全麻藥物對(duì)呼吸的抑制，適用于下肢、下腹部手術(shù)。但肥胖患者椎管內(nèi)穿刺困難，需超聲引導(dǎo)。鎮(zhèn)靜藥物（如右美托咪定）對(duì)呼吸抑制輕，可維持患者自主呼吸，氧療以NC或HFNC為主。呼吸力學(xué)導(dǎo)向的氧療調(diào)整PEEP滴定04030102肥胖患者PEEP設(shè)置需兼顧氧合與循環(huán)功能。推薦采用“最佳PEEP”滴定法：-初始PEEP5cmH2O，每次遞增2-3cmH2O，監(jiān)測(cè)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）與驅(qū)動(dòng)壓（Pplat-PEEP）；-當(dāng)PaO2/FiO2達(dá)最大值（>300）或驅(qū)動(dòng)壓開(kāi)始增加時(shí)，前一個(gè)PEEP即為最佳PEEP；-術(shù)中可結(jié)合食道壓監(jiān)測(cè)（指導(dǎo)PEEP設(shè)置與肺復(fù)張），或使用PEEP試驗(yàn)（快速增加PEEP至15cmH2O，觀察氧合與血流動(dòng)力學(xué)變化）。呼吸力學(xué)導(dǎo)向的氧療調(diào)整FiO2滴定遵循“最低有效FiO2”原則，避免高氧暴露。術(shù)中維持SpO294%-98%，PaO280-100mmHg。對(duì)于肺內(nèi)分流明顯（如腹腔鏡氣腹）的患者，可短時(shí)提高FiO2至0.8-1.0，待氧合改善后降至0.5以下。呼吸力學(xué)導(dǎo)向的氧療調(diào)整肺復(fù)張手法（RM）對(duì)于術(shù)中肺不張（如SpO2突然下降>5%），可采用控制性肺復(fù)張：CPAP40cmH2O持續(xù)40秒，或壓力控制通氣（PCV）氣道壓30-40cmH2O持續(xù)2分鐘。RM后需適當(dāng)提高PEEP（2-3cmH2O）維持肺泡開(kāi)放，但需注意循環(huán)抑制（CVP升高>5mmHg或MAP下降>20%）時(shí)立即停止。特殊手術(shù)場(chǎng)景的氧療應(yīng)對(duì)腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹（壓力12-15mmHg）可增加腹內(nèi)壓，抬高膈肌，壓迫肺組織，導(dǎo)致FVR進(jìn)一步下降（約20%-30%）。術(shù)中應(yīng)：-限制氣腹壓力≤15mmHg；-采用頭高腳低（30）或側(cè)臥位，減輕膈肌壓迫；-聯(lián)合HFNC（流量50L/min，F(xiàn)iO20.5），提供PEEP效應(yīng)，改善氧合。特殊手術(shù)場(chǎng)景的氧療應(yīng)對(duì)俯臥位手術(shù)STEP4STEP3STEP2STEP1俯臥位可導(dǎo)致胸廓順應(yīng)性下降40%，心輸出量減少10%-15%。術(shù)中需：-使用凝膠墊或俯臥位支架，避免胸部受壓；-動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)氣道壓與SpO2，若氣道壓>30cmH2O或SpO2<92%，立即調(diào)整體位或增加PEEP；-避免過(guò)度鎮(zhèn)靜，維持患者呼吸驅(qū)動(dòng)力。特殊手術(shù)場(chǎng)景的氧療應(yīng)對(duì)胸科手術(shù)單肺通氣（OLV）期間，肺內(nèi)分流率可達(dá)20%-30%，易導(dǎo)致嚴(yán)重低氧。策略包括：-健側(cè)肺PEEP5-10cmH2O，減少肺泡塌陷；-患側(cè)肺持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP5-10cmH2O），促進(jìn)部分通氣；-調(diào)整FiO2至0.8-1.0，維持PaO2>70mmHg。07術(shù)后氧療策略的過(guò)渡與延伸術(shù)后早期氧療的銜接策略PACU（麻醉恢復(fù)室）階段21-拔管后立即給予氧療，首選HFNC（流量30-40L/min，F(xiàn)iO20.3-0.4），可提供5-8cmH2OPEEP，減少肺泡塌陷；-對(duì)于OSA患者，拔管后應(yīng)繼續(xù)HFNC或CPAP至少4小時(shí)，避免上氣道阻塞。-密切監(jiān)測(cè)SpO2、呼吸頻率（RR）、意識(shí)狀態(tài)，若RR>25次/分、SpO2<93%，需升級(jí)氧療方式（如面罩或NPPV）；3術(shù)后早期氧療的銜接策略普通病房階段-根據(jù)患者氧合情況逐步降低氧療強(qiáng)度：HFNC→面罩→鼻導(dǎo)管；-撤機(jī)指征：靜息SpO2≥94%、RR<20次/分、自主咳嗽有力、無(wú)明顯呼吸困難；-對(duì)于高?；颊撸ㄈ鏐MI≥40kg/m2、OSA、肺功能異常），建議夜間延長(zhǎng)氧療時(shí)間（至少12小時(shí)/天），持續(xù)3-5天。020301術(shù)后低氧的預(yù)防與處理阿片類藥物鎮(zhèn)痛的呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)肥胖患者對(duì)阿片類藥物敏感性增加，術(shù)后應(yīng)采用多模式鎮(zhèn)痛（如局麻藥切口浸潤(rùn)、NSAIDs、對(duì)乙酰氨基酚），減少阿片類藥物用量。若需使用阿片類，建議PCA（患者自控鎮(zhèn)痛），并設(shè)置1小時(shí)最大限制劑量，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（脈搏血氧儀持續(xù)監(jiān)測(cè)）。術(shù)后低氧的預(yù)防與處理胸部物理治療（CPT）與體位引流術(shù)后每2小時(shí)翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練（如incentivespirometry，10次/小時(shí)，2小時(shí)/次），預(yù)防肺不張。對(duì)于痰液黏稠者，可霧化吸入乙酰半胱氨酸+支氣管擴(kuò)張劑（如沙丁胺醇）。術(shù)后低氧的預(yù)防與處理預(yù)防性氧療的價(jià)值對(duì)于無(wú)低氧的肥胖患者（BMI≥35kg/m2），術(shù)后預(yù)防性氧療（2-3L/minNC，2-4小時(shí)/天）是否獲益尚存爭(zhēng)議。但一項(xiàng)薈萃分析顯示，預(yù)防性氧療可降低術(shù)后惡心嘔吐（PONV）發(fā)生率，間接改善患者呼吸功能。長(zhǎng)期氧療的指征與隨訪出院家庭氧療（HOT）指征靜息SpO2≤55mmHg或活動(dòng)后SpO2≤88%的患者，需長(zhǎng)期HOT（1-2L/min，15小時(shí)/天）；合并肺動(dòng)脈高壓（PH）或慢性心衰者，即使SpO2>55mmHg，若存在右心功能不全表現(xiàn)（如頸靜脈怒張、下肢水腫），也可考慮HOT。長(zhǎng)期氧療的指征與隨訪長(zhǎng)期隨訪管理出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月分別復(fù)查肺功能、血?dú)夥治雠c6MWT，評(píng)估氧療效果；多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT，包括胸外科、麻醉科、呼吸科、營(yíng)養(yǎng)科）共同制定長(zhǎng)期康復(fù)計(jì)劃，包括體重管理（減重5%-10%可顯著改善肺功能）、呼吸訓(xùn)練與氧療依從性指導(dǎo)。08特殊肥胖人群的氧療個(gè)體化策略極端肥胖（BMI≥50kg/m2）患者的氧療挑戰(zhàn)常規(guī)氧療裝置的局限性標(biāo)準(zhǔn)面罩、鼻導(dǎo)管無(wú)法滿足極端肥胖患者的高流量需求，需使用加長(zhǎng)面罩或?qū)Ｓ肏FNC接口（如AquaH?X?），確保氣體密閉性。極端肥胖（BMI≥50kg/m2）患者的氧療挑戰(zhàn)體外CO2清除技術(shù)（ECCO2R）的應(yīng)用對(duì)于合并高碳酸血癥（PaCO2>60mmHg）與呼吸衰竭的患者，ECCO2R可通過(guò)膜肺清除體內(nèi)CO2，降低呼吸負(fù)荷，為肺功能恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間。極端肥胖（BMI≥50kg/m2）患者的氧療挑戰(zhàn)俯臥位通氣極端肥胖患者ARDS發(fā)生率高，俯臥位通氣可改善背側(cè)肺通氣，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）可提升50%-100%。但需注意，俯臥位時(shí)需使用專用肥胖手術(shù)床，避免皮膚壓傷，并加強(qiáng)循環(huán)監(jiān)測(cè)。合