PAGE村衛(wèi)生室病例書寫制度一、總則1.目的為加強(qiáng)村衛(wèi)生室醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范病例書寫行為，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本村衛(wèi)生室全體醫(yī)務(wù)人員。3.基本原則病例書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，尊重客觀事實(shí)，如實(shí)記錄患者病情、醫(yī)療過程和診療結(jié)果，不得隱匿、偽造、篡改或者銷毀病例資料。二、病例書寫基本要求1.書寫人員資質(zhì)村衛(wèi)生室的病例書寫由注冊的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病例，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的村衛(wèi)生室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病例。2.書寫工具及載體病例書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病例書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.書寫內(nèi)容要求病例書寫應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。4.書寫時限要求門（急）診病歷及時書寫，入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成；急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。日常病程記錄對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后48小時內(nèi)完成；科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄，應(yīng)當(dāng)于患者入院后72小時內(nèi)完成。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后即時完成。搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。會診記錄（含會診意見）應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。出院記錄、死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院、死亡后24小時內(nèi)完成。三、門診病例書寫規(guī)范1.首頁內(nèi)容門診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。2.就診記錄就診時間：應(yīng)當(dāng)記錄具體的年、月、日、時、分。就診科室：應(yīng)當(dāng)記錄患者本次就診的科室。主訴：應(yīng)當(dāng)簡要概括患者就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時間?，F(xiàn)病史：應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄患者從發(fā)病以來的疾病發(fā)生、發(fā)展、診療等全過程。既往史：應(yīng)當(dāng)記錄患者過去的健康狀況和曾患疾病。個人史、家族史：應(yīng)當(dāng)記錄與疾病有關(guān)的個人史和家族史。體格檢查：應(yīng)當(dāng)記錄生命體征、陽性體征及必要的陰性體征。輔助檢查：應(yīng)當(dāng)記錄就診時已經(jīng)獲得的輔助檢查結(jié)果，如實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等。初步診斷：應(yīng)當(dāng)記錄經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者就診時情況，綜合分析所做出的初步診斷。處理意見：應(yīng)當(dāng)記錄經(jīng)治醫(yī)師針對患者病情所采取的處理措施，如藥物治療、進(jìn)一步檢查、轉(zhuǎn)診等。3.復(fù)診記錄復(fù)診病歷書寫要求基本同初診病歷。應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)記錄上次就診后病情變化情況及診療經(jīng)過，對上次診斷進(jìn)行補(bǔ)充或修正，提出進(jìn)一步的診療意見。四、住院病例書寫規(guī)范1.住院病歷住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄的要求及內(nèi)容：首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。日常病程記錄對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后48小時內(nèi)完成；科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄，應(yīng)當(dāng)于患者入院后72小時內(nèi)完成。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后即時完成。搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。會診記錄（含會診意見）應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。2.知情同意書手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名等。輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，醫(yī)師簽名并填寫日期。3.醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。4.輔助檢查報(bào)告單輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。5.體溫單體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。五、病例質(zhì)量控制1.自查自糾村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)定期對自己書寫的病例進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時修改完善。2.上級審查村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)定期對全體醫(yī)務(wù)人員書寫的病例進(jìn)行審查，對不符合要求的病例提出整改意見，并督促整改。3.定期培訓(xùn)村衛(wèi)生室應(yīng)當(dāng)定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病例書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病例書寫水平。培訓(xùn)內(nèi)容包括病例書寫基本要求、門診病例書寫規(guī)范、住院病例書寫規(guī)范、病例質(zhì)量控制等。培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)邀請專業(yè)人員進(jìn)行授課，培訓(xùn)后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行考核，考核結(jié)果納入醫(yī)務(wù)人員績效考核。六、病例保管與查閱1.保管要求村衛(wèi)生室應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定妥善保管病例資料，防止病例資料丟失、損壞、篡改等。病例應(yīng)當(dāng)存放在專門的病歷柜中，按照年份、月份、日期順序排列，便于查閱。門診病歷應(yīng)當(dāng)保持清潔、完整，不得隨意涂改、撕毀。住院病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，不得缺頁、