PAGE衛(wèi)生院死亡上報(bào)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范死亡病例報(bào)告與管理工作，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地收集、分析和反饋死亡病例信息，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全水平，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)工作人員在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的死亡病例報(bào)告與管理。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保死亡病例報(bào)告與管理工作合法、合規(guī)。2.及時(shí)準(zhǔn)確原則：要求相關(guān)人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)上報(bào)死亡病例信息，保證信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。3.科學(xué)分析原則：運(yùn)用科學(xué)的方法對死亡病例進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量。4.保密原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，對死亡病例信息的收集、分析、反饋等過程中涉及的患者個(gè)人信息予以保密。二、死亡病例報(bào)告流程（一）報(bào)告主體各臨床科室負(fù)責(zé)診治患者的經(jīng)治醫(yī)師為死亡病例報(bào)告的第一責(zé)任人。（二）報(bào)告時(shí)間患者死亡后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在[X]小時(shí)內(nèi)填寫《死亡病例報(bào)告卡》，并提交至科室負(fù)責(zé)人。科室負(fù)責(zé)人應(yīng)在接到報(bào)告后[X]小時(shí)內(nèi)審核簽字，并報(bào)送至衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科。（三）報(bào)告內(nèi)容《死亡病例報(bào)告卡》應(yīng)包括患者基本信息（姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等）、入院日期、死亡日期、主要診斷、死亡原因、診療經(jīng)過、搶救過程、死亡討論記錄等內(nèi)容。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得隱瞞、篡改或遺漏重要信息。（四）審核與上報(bào)醫(yī)務(wù)科收到科室報(bào)送的《死亡病例報(bào)告卡》后，應(yīng)在[X]小時(shí)內(nèi)進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括報(bào)告信息的完整性、準(zhǔn)確性、邏輯性以及診療過程的合理性等。審核無誤后，醫(yī)務(wù)科應(yīng)在[X]小時(shí)內(nèi)將死亡病例信息錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)，并按照規(guī)定向上級(jí)衛(wèi)生行政部門和相關(guān)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。三、死亡病例討論（一）討論組織患者死亡后，科室應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)組織死亡病例討論。討論由科室主任主持，本科室全體醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)醫(yī)技人員參加。（二）討論內(nèi)容1.對患者的診療過程進(jìn)行回顧，分析診斷、治療措施是否合理，有無失誤或不足之處。2.探討死亡原因，明確直接死因和間接死因，分析導(dǎo)致死亡的相關(guān)因素。3.總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施和防范建議，以提高本科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平。4.對患者家屬的溝通情況進(jìn)行總結(jié)，評(píng)估溝通效果，提出改進(jìn)溝通技巧和方法的建議。（三）討論記錄死亡病例討論應(yīng)做好詳細(xì)記錄，并由記錄人簽字。記錄內(nèi)容包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員、患者基本情況、診療經(jīng)過、死亡原因分析、討論意見及改進(jìn)措施等。討論記錄應(yīng)妥善保存，作為醫(yī)療質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)的重要資料。四、死亡病例分析與總結(jié)（一）定期分析衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期對死亡病例進(jìn)行匯總分析，每季度至少組織一次全院性的死亡病例分析會(huì)議。分析內(nèi)容包括死亡病例的數(shù)量、病種分布、死亡原因構(gòu)成、診療過程中的問題及改進(jìn)措施落實(shí)情況等。（二）總結(jié)反饋通過對死亡病例的分析總結(jié)，形成死亡病例分析報(bào)告，并及時(shí)反饋給各臨床科室。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括死亡病例的總體情況、存在的主要問題、原因分析以及針對性的改進(jìn)建議。各臨床科室應(yīng)根據(jù)分析報(bào)告，制定具體的整改措施，并將整改情況及時(shí)反饋給醫(yī)務(wù)科。（三）持續(xù)改進(jìn)根據(jù)死亡病例分析總結(jié)結(jié)果，衛(wèi)生院應(yīng)制定針對性的質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，完善醫(yī)療服務(wù)流程，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。同時(shí)，將死亡病例分析總結(jié)工作納入醫(yī)院績效考核體系，對工作成績突出的科室和個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對工作不力的科室和個(gè)人進(jìn)行督促整改。五、質(zhì)量控制與監(jiān)督（一）內(nèi)部監(jiān)督衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對死亡病例報(bào)告與管理工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，定期對各臨床科室的死亡病例報(bào)告情況、討論記錄、分析總結(jié)等進(jìn)行抽查。對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)督促整改，并將檢查結(jié)果納入科室績效考核。（二）外部監(jiān)督積極配合上級(jí)衛(wèi)生行政部門和相關(guān)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供死亡病例信息和相關(guān)資料。對上級(jí)部門提出的意見和建議，認(rèn)真落實(shí)整改措施，不斷完善死亡病例報(bào)告與管理工作。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃制定死亡病例報(bào)告與管理工作培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員參加相關(guān)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)知識(shí)、死亡病例報(bào)告流程、死亡病例討論方法、醫(yī)療質(zhì)量控制等方面。（二）培訓(xùn)方式采用集中授課、案例分析、小組討論、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)等多種方式開展培訓(xùn)，提高培訓(xùn)效果。同時(shí)，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)，不斷更新知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平。（三）培訓(xùn)考核對參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括理論知識(shí)和實(shí)際操作技能?？己撕细窈蠓娇缮蠉?，并將考核結(jié)果納入個(gè)人績效考核。七、信息管理與保密（一）信息管理建立死亡病例信息數(shù)據(jù)庫，對死亡病例信息進(jìn)行集中管理。信息數(shù)據(jù)庫應(yīng)具備數(shù)據(jù)錄入、查詢、統(tǒng)計(jì)分析、報(bào)表生成等功能，方便醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)查閱和分析死亡病例信息。（二）保密措施嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范，對死亡病例信息予以保密。未經(jīng)患者家屬同意，不得擅自泄露患者死亡信息及相關(guān)診療情況。在死亡病例報(bào)告、討論、分析等過程中，涉及患者個(gè)人隱私的信息應(yīng)妥善保管，防止信息泄露。八、獎(jiǎng)懲制度（一）獎(jiǎng)勵(lì)對在死亡病例報(bào)告與管理工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。表彰和獎(jiǎng)勵(lì)方式包括通報(bào)表揚(yáng)、獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)、晉升晉級(jí)優(yōu)先考慮等。具體獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)如下：1.科室在死亡病例報(bào)告與管理工作中，嚴(yán)格按照制度要求執(zhí)行，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，死亡病例討論深入、分析總結(jié)到位，改進(jìn)措施落實(shí)有效，且全年無因死亡病例報(bào)告與管理問題引發(fā)的醫(yī)療糾紛和投訴，給予科室[X]元獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)，并在全院范圍內(nèi)通報(bào)表揚(yáng)。2.個(gè)人在死亡病例報(bào)告與管理工作中，認(rèn)真履行職責(zé)，積極參與死亡病例討論和分析總結(jié)，提出有價(jià)值的改進(jìn)建議，為提高醫(yī)療質(zhì)量做出顯著貢獻(xiàn)的，給予個(gè)人[X]元獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)，并優(yōu)先推薦參加各類學(xué)術(shù)交流活動(dòng)和晉升晉級(jí)。（二）懲罰對違反本制度的科室和個(gè)人，視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育、警告、罰款、取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)評(píng)先資格、暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)等處罰。具體懲罰措施如下：1.經(jīng)治醫(yī)師未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)告死亡病例，或報(bào)告信息不完整、不準(zhǔn)確、不真實(shí)的，給予批評(píng)教育，并責(zé)令其立即整改。如因延誤報(bào)告或報(bào)告信息錯(cuò)誤導(dǎo)致嚴(yán)重后果的，給予警告處分，并視情節(jié)輕重處以[X]元以上[X]元以下罰款。2.科室負(fù)責(zé)人未認(rèn)真審核死亡病例報(bào)告，或?qū)λ劳霾±懻摻M織不力、記錄不完整的，給予批評(píng)教育。如因科室管理不善導(dǎo)致死亡病例報(bào)告與管理工作出現(xiàn)重大失誤的，給予警告處分，并取消科室當(dāng)年評(píng)優(yōu)評(píng)先資格。3.醫(yī)務(wù)人員在死亡病例討論過程中，故意隱瞞事實(shí)、弄虛作假，或?qū)Ψ治隹偨Y(jié)工作敷衍了事，不提出實(shí)質(zhì)性改進(jìn)措施的，給予警告處分。情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其執(zhí)業(yè)活動(dòng)[X]個(gè)月，并責(zé)令其參加相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，考核合格后方可重新執(zhí)業(yè)。九、附則（一）解釋權(quán)