PAGE鄉(xiāng)衛(wèi)生院十三項核心制度一、總則1.目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)衛(wèi)生院管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本十三項核心制度。本制度是鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理的基本準(zhǔn)則，全體醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守。2.適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)衛(wèi)生院全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員等。二、首診負(fù)責(zé)制度1.定義首診負(fù)責(zé)制度是指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。2.具體要求首診醫(yī)師對其所接診患者的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者，應(yīng)在對癥治療的同時，及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。三、三級醫(yī)師查房制度1.定義三級醫(yī)師查房制度是指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。2.具體要求主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或科主任查房：每周至少查房2次，對疑難、危急重病例應(yīng)及時查房。查房內(nèi)容包括審查下級醫(yī)師的診療計劃，解決疑難問題，確定診治方案；檢查病歷書寫質(zhì)量；聽取醫(yī)護(hù)人員和患者的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。主治醫(yī)師查房：每日查房1次，對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。重點(diǎn)檢查患者的病情變化和診療效果，分析原因，提出進(jìn)一步的診療意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；檢查病歷書寫質(zhì)量；解決患者存在的問題；對新入院患者和急、危、重患者隨時進(jìn)行查房。住院醫(yī)師查房：對所管患者實(shí)行24小時負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。晨間查房重點(diǎn)了解患者夜間病情變化，進(jìn)行體格檢查，提出診療意見，調(diào)整治療方案；檢查前一天醫(yī)囑執(zhí)行情況；安排當(dāng)天檢查及治療工作。下午下班前進(jìn)行巡視查房，觀察患者病情變化，檢查各項診療措施落實(shí)情況，書寫病程記錄。四、疑難病例討論制度1.定義疑難病例討論制度是指為盡早明確診斷或完善治療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，組織有關(guān)人員進(jìn)行討論及制定治療方案的制度。2.具體要求凡遇疑難病例，由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，召集有關(guān)人員參加討論。必要時請相關(guān)科室人員或院外專家參加。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將有關(guān)資料收集齊全，如病歷、各項檢查結(jié)果、影像學(xué)資料等，提交討論會上供大家分析參考。討論時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)匯報病史、診療經(jīng)過、提出討論的目的及關(guān)鍵的疑點(diǎn)難點(diǎn)問題。與會人員應(yīng)充分發(fā)表意見，對病情進(jìn)行深入分析，提出診斷和治療方案。主持人應(yīng)根據(jù)討論情況進(jìn)行總結(jié)歸納，確定進(jìn)一步的診療措施。疑難病例討論應(yīng)做好記錄，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論內(nèi)容及結(jié)論等。記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，經(jīng)主持人審核后存檔。五、會診制度1.定義會診制度是指因診療需要，由本科室以外的其他科室醫(yī)師協(xié)助對患者進(jìn)行診斷、治療的制度。2.具體要求科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師主持，邀請本科室其他醫(yī)師參加。會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)介紹病情，提出會診目的和需要解決的問題。與會醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真討論，提出意見和建議?？崎g會診：病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他科室協(xié)助診療時，由經(jīng)治醫(yī)師提出會診申請，填寫會診單，寫明患者病情及會診目的，送交被邀請科室。被邀請科室應(yīng)在接到會診單后24小時內(nèi)安排醫(yī)師會診。會診時，會診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解病情，進(jìn)行必要的體格檢查和輔助檢查，提出會診意見。會診結(jié)束后，會診醫(yī)師應(yīng)在會診單上填寫會診意見并簽字。全院會診：病情疑難復(fù)雜或涉及多學(xué)科的患者，可由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后組織全院會診。全院會診應(yīng)提前通知相關(guān)科室，由申請科室準(zhǔn)備好病歷資料及相關(guān)檢查結(jié)果。會診時，各科室醫(yī)師應(yīng)充分發(fā)表意見，共同討論制定診療方案。急診會診：對急、危、重患者需要其他科室協(xié)助診療時，申請科室應(yīng)立即填寫急診會診單，通知被邀請科室。被邀請科室應(yīng)在接到會診單后10分鐘內(nèi)安排醫(yī)師到達(dá)申請科室進(jìn)行會診。會診醫(yī)師應(yīng)積極參與搶救，提出緊急處理意見。六、急危重患者搶救制度1.定義急危重患者搶救制度是指對急、危、重患者進(jìn)行緊急救治的制度。2.具體要求對急、危、重患者應(yīng)立即采取搶救措施，做到迅速、準(zhǔn)確、有效。首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)組織搶救，其他醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極配合。搶救工作必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救操作規(guī)程和制度，確保搶救工作的有序進(jìn)行。參加搶救的人員應(yīng)分工明確，密切配合，聽從指揮。搶救過程中，應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確地記錄患者的病情變化、搶救措施及用藥情況等。記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對需要緊急輸血、輸液、用藥等情況，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保用藥安全。搶救結(jié)束后，應(yīng)及時總結(jié)搶救經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對搶救過程中存在的問題進(jìn)行分析整改。對因搶救急、危、重患者未及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。七、手術(shù)分級管理制度1.定義手術(shù)分級管理制度是指為保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，對不同級別手術(shù)的實(shí)施權(quán)限進(jìn)行界定，以及對各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限進(jìn)行明確規(guī)定的制度。2.具體要求手術(shù)分級：根據(jù)手術(shù)的難易程度、風(fēng)險大小等，將手術(shù)分為四級。一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。醫(yī)師手術(shù)權(quán)限：低年資住院醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可擔(dān)任一級手術(shù)術(shù)者；高年資住院醫(yī)師可擔(dān)任二級手術(shù)術(shù)者；主治醫(yī)師可擔(dān)任三級手術(shù)術(shù)者；副主任醫(yī)師及以上人員可擔(dān)任四級手術(shù)術(shù)者。但對于高風(fēng)險手術(shù)，如心臟手術(shù)、肝移植手術(shù)等，除具備相應(yīng)手術(shù)級別資格外，還應(yīng)經(jīng)過專門培訓(xùn)并取得相應(yīng)資質(zhì)。手術(shù)審批：手術(shù)科室應(yīng)根據(jù)患者病情、手術(shù)分級及醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，填寫手術(shù)審批表，報科主任審批。重大手術(shù)或高風(fēng)險手術(shù)需報醫(yī)務(wù)科審批。緊急情況下，經(jīng)上級醫(yī)師同意后可先進(jìn)行手術(shù)，但術(shù)后應(yīng)及時補(bǔ)辦審批手續(xù)。八、術(shù)前討論制度1.定義術(shù)前討論制度是指為保障手術(shù)安全、提高手術(shù)質(zhì)量，在手術(shù)實(shí)施前對擬實(shí)施手術(shù)的必要性、可行性、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險及應(yīng)對措施等進(jìn)行討論的制度。2.具體要求凡擬行手術(shù)的患者，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及其他相關(guān)人員參加。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)介紹患者病情、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防范措施等。麻醉醫(yī)師應(yīng)介紹麻醉方式及麻醉風(fēng)險評估。護(hù)士應(yīng)匯報患者術(shù)前準(zhǔn)備情況。與會人員應(yīng)充分發(fā)表意見，對手術(shù)方案進(jìn)行深入討論，評估手術(shù)風(fēng)險，提出改進(jìn)措施。術(shù)前討論應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)的必要性、安全性和可行性。對于疑難、復(fù)雜手術(shù)或新開展的手術(shù)，應(yīng)邀請相關(guān)專家進(jìn)行討論。術(shù)前討論記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論內(nèi)容及結(jié)論等。記錄經(jīng)主持人審核后存檔。九、死亡病例討論制度1.定義死亡病例討論制度是指為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，對死亡病例的診斷、治療過程進(jìn)行討論分析的制度。2.具體要求患者死亡后，主管醫(yī)師應(yīng)在1周內(nèi)組織死亡病例討論。討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，全體醫(yī)師參加。討論時，主管醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)匯報患者的病史、診療經(jīng)過、搶救過程、死亡原因及死亡時間等。參加討論人員應(yīng)認(rèn)真分析病情變化、診療措施的合理性及存在的問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施。死亡病例討論應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注診斷是否準(zhǔn)確、治療是否得當(dāng)、搶救是否及時有效、病情觀察是否全面等方面。對于存在醫(yī)療糾紛或爭議的死亡病例，應(yīng)進(jìn)行深入分析，查找原因，明確責(zé)任。死亡病例討論記錄應(yīng)詳細(xì)、完整，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論內(nèi)容及結(jié)論等。記錄應(yīng)經(jīng)主持人審核后存檔。十、查對制度1.定義查對制度是指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，在醫(yī)療活動中對醫(yī)療行為的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行核對的制度。2.具體要求臨床科室：醫(yī)囑開具、執(zhí)行、轉(zhuǎn)抄、核對等環(huán)節(jié)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。醫(yī)囑開具后，醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真核對患者姓名、性別、年齡、床號、診斷、藥品名稱、劑量、用法、用量、時間等信息。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，即擺藥后查、服藥、注射、處置前查、服藥、注射、處置后查；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時，應(yīng)核對無誤后簽名。藥房：配方發(fā)藥時應(yīng)嚴(yán)格核對處方，包括患者姓名、性別、年齡、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量等。核對無誤后，方可調(diào)配發(fā)藥，并簽名。手術(shù)室：手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)共同核對患者姓名、性別、年齡、床號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等信息。手術(shù)中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，對手術(shù)器械、敷料等進(jìn)行清點(diǎn)核對。手術(shù)結(jié)束后，再次核對患者信息及手術(shù)物品數(shù)量。輸血科：輸血前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)核對患者姓名、性別、年齡、床號、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果等信息。輸血時，嚴(yán)格執(zhí)行輸血操作規(guī)程，密切觀察患者反應(yīng)。輸血后，對輸血相關(guān)記錄進(jìn)行核對。十一、病歷書寫與管理制度1.定義病歷書寫與管理制度是指規(guī)范病歷書寫行為，保證病歷質(zhì)量，加強(qiáng)病歷管理的制度。2.具體要求病歷書寫要求：病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成；急診病歷應(yīng)在接診后及時完成。病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療經(jīng)過等。醫(yī)師應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，字跡工整，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。修改病歷應(yīng)在原記錄上劃雙線，注明修改日期、修改人簽名。病歷審核制度：科室應(yīng)建立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，定期對本科室病歷進(jìn)行檢查審核。上級醫(yī)師應(yīng)及時對下級醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行審核修改。醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期組織病歷質(zhì)量檢查，對存在問題的病歷進(jìn)行通報，并督促整改。病歷歸檔與保管制度：病歷完成后應(yīng)及時歸檔。住院病歷由科室負(fù)責(zé)整理裝訂，在患者出院后7個工作日內(nèi)歸檔至病案室。病案室應(yīng)妥善保管病歷，防止病歷丟失、損壞。病歷保存期限應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病歷查閱與復(fù)印制度：患者及家屬有權(quán)查閱、復(fù)印病歷。查閱病歷應(yīng)在醫(yī)院指定地點(diǎn)，按照規(guī)定程序進(jìn)行。復(fù)印病歷應(yīng)經(jīng)患者或其代理人同意，并按規(guī)定收取費(fèi)用。涉及醫(yī)療糾紛的病歷，在糾紛處理期間，不得銷毀、涂改、隱匿、偽造、搶奪病歷。十二、分級護(hù)理制度1.定義分級護(hù)理制度是指根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理的制度。2.具體要求特級護(hù)理：適用于病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理要點(diǎn)包括嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實(shí)施床旁交接班。一級護(hù)理：適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要點(diǎn)包括每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級護(hù)理：適用于病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的