1、維甲酸類藥物與皮膚病,西安交通大學第二醫(yī)院皮膚科彭振輝,1920s維生素A1970s維甲酸1986tRA白血病1990s維甲酸受體抗腫瘤抗衰老,皮膚科治療學的三個里程碑1945抗組胺藥苯海拉明首次合成1952皮質類固醇藥物在皮膚科臨床應用1970s維甲酸類藥物的應用目前人工合成維甲酸類藥物約2500余種，對約120余種皮膚病有效,-胡蘿卜素天然維生素A維甲酸全反式tRA順式9ciRA,13ciRA,維甲酸類藥物分類,第一代維甲酸類藥物（非芳族維甲酸）維甲酸（tretinonin)異維甲酸（isotertinoin)維胺酯（viatninati),第二代維甲酸類藥物（單芳族維甲酸）阿維A酯（et

2、retinate,Tigason)阿維A（acitretin)第三代維甲酸類藥物（多芳族維甲酸）芳香維甲酸（arotinoid)芳香維甲酸乙酯（arotinoidethylester)甲磺基芳香維甲酸(arotinoidmethylsulfone)他扎羅?。╰azarotene)阿達帕林（adapalene),維甲酸治療指數（毒性量/治療量）,毒性量（引起維生素A過多癥的最低藥物劑量）治療量（50%乳頭瘤消退的藥物劑量）藥物治療指數TRA0.213-順維甲酸0.5阿維A酯2.0阿維A2.0芳香維甲酸乙酯2.0,維甲酸類藥物的作用機理,受體二類六種RAR：.(87%)RXR：(90%).,受體為

3、二聚體,三種形式：RAR-RAR（未證實）RXR-RXR（未證實）RAR-RXR（異二聚體）,配位體（維甲酸）受體特異性,TRARAR順式維甲酸RXRTRA與順式維甲酸為幾何異構體，在體內可互相轉化,配位體（維甲酸）+特異受體DNA反應元件靶基因表達調控細胞增殖、分化等,配位體（維甲酸）+特異受體影響AP-1轉錄因子抗炎、抗增生等,維甲酸類藥物對細胞增殖的影響,標志物調節(jié)表皮生長因子及其受體（EGF，-R）下調AP-1轉錄因子下調K：67下調PCNA下調,維甲酸類藥物對細胞分化的影響,標志物調節(jié)轉谷酰胺酶（Tgnase-I)下調轉移抑制相關因子蛋白（MPR-8）下調抗白細胞蛋白酶（SKALP）

4、下調封膜蛋白（involucrin)下調小脯氨酸蛋白（Spr)下調K6、10、16下調絲聚合蛋白（Filaggrin)上調,維甲酸類藥物的抗炎作用,標志物調節(jié)HLA-DR下調ICAM-1下調IL-6下調,維甲酸類藥物的雙向調節(jié),對一些細胞因子的調節(jié)生理狀態(tài)上調病理狀態(tài)下調,維甲酸類藥物的作用非受體調節(jié)其它作用,維甲酸類藥物的生物效應,調控表皮細胞增殖、分化影響增殖，終未分化、凋亡免疫調節(jié)輔助抗體產生，抑制淋巴細胞增殖抑制皮脂腺分泌延長細胞成熟過程抗炎作用抑制花生四烯酸及其代謝物產生抗增生及抗腫瘤作用抑制鳥氨酸脫羧酶活性抗黑素作用抑制酪氨酸酶活性抗衰老抑制膠原纖維酶活性,維甲酸類藥物對皮膚細胞的

5、作用,角質形成細胞誘發(fā)表皮（棘層、顆粒層）增厚抑制皮脂腺導管角化過度抑制皮脂產生成纖維細胞刺激基質合成抑制膠原纖維降解刺激成纖維細胞增生,維甲酸類藥物對皮膚細胞的作用黑素細胞抑制酪氨酸酶活性減少黑素顆粒形成、傳遞免疫細胞增加郎格漢斯細胞數目抑制T細胞增殖,維甲酸類藥物在皮膚科的適應癥,第一代（非芳族）痤瘡、銀屑病、魚磷病第二代（單芳族）Darrier病、毛發(fā)紅糠疹膿胞型銀屑病、紅皮病型銀屑病、魚磷病等第三代（多芳族）銀屑病、魚磷病、Darrier病角化棘皮瘤、SCC、T淋巴細胞癌、扁平苔蘚等,維甲酸類藥物在皮膚科的臨床應用,內用（以阿維A為例）適應癥各型銀屑病角化異常性皮膚病毛襄角化病、魚磷病

6、、毛發(fā)紅糠病、汗孔角化病、毛發(fā)苔蘚、紅斑角化病等其它皮膚病紅斑狼瘡、扁平苔蘚、天皰瘡、瘡疹樣皮炎、大瘡性表皮松解、皮膚乳頭瘤病等,皮膚腫瘤（輔助治療）,BCC、SCC、淋巴瘤、黑素瘤、粘膜白斑、日光角化等病毒性疣扁平疣（泛發(fā)）、尋常疣、跖疣、疣狀表皮發(fā)育不良、巨大尖銳濕疣等。,推薦劑量及療程,病名劑量（mg/天)療程（周）重癥尋常型銀屑病10-508泛發(fā)膿皰型銀屑病30-3512紅皮病型銀屑病10-5012毛囊角化病10-3012魚磷病10-508掌跖角化病10-357毛發(fā)紅糠疹10-7512扁平苔蘚20-504,推薦用法,銀屑病開始：20-30mg/天，單劑，同主餐4周后：可據療效及不良反應

7、，最大劑量70mg/天維持：每天20-50mg停藥：皮損消退聯(lián)合：PUVA，療效高，復發(fā)低，不良反應少用皮質類固醇制劑，提高療效，減少不良反應。,角化性皮膚病開始：20mg/天，單劑，同主餐4周后，最大劑量50mg/天維持：每天10mg停藥：皮損消退,藥動學親水性：主要與血漿蛋白結合（98%）清除快：原藥半衰期約49小時不易蓄積：停藥三周后，完全排出體外,毒性作用,一般毒性無致突變與致癌作用特殊毒性致畸明顯，孕婦、哺乳婦女禁用避孕：治療期間及2年內男性：對精子、精液數量及質量均無影響長期毒性骨、韌帶組織不可逆損害,其它不良反應及解決方法,不良反應解決方法血脂升高定期檢測、升高停藥或應用降脂藥、

8、低脂飲食肝功能異常定期檢測、如異常大于2倍以上，停藥、忌酒、低脂飲食，禁止同時應用四環(huán)素、MTX等合用骨、韌帶系統(tǒng)兒童不用，長期維持者定期監(jiān)測骨生長指標,其它不良反應及解決方法,不良反應解決方法皮膚、粘膜干燥一般可耐受，必要可內服生脈養(yǎng)津中藥，外用保濕劑，需避免暴曬，過度洗燙，不戴隱形眼鏡中樞神經系統(tǒng)改變頭痛、步態(tài)不穩(wěn)等眼疼痛、流淚、夜視差等消化道惡心、腹痛、消化不良等全身癥狀不適、發(fā)熱、無力等血、尿常規(guī)改變血象升高或下降、尿酸等以上均為輕、中度可逆反應，停藥后可肖失，如癥狀嚴重可對癥處理。,維甲酸類藥物在皮膚科的臨床應用,外用(以他扎羅汀為例),適應癥,主要治療型斑塊型銀屑病也治療痤瘡魚鱗病

9、角化異常等,高受體選擇性,受體親和力:RARRARRAR選擇性結合占人皮膚優(yōu)勢的RAR幾乎不與RXRS結合降低毒副作用提高治療指數,主要作用機制下調分化標志物,抗分化異常下調增生標志物,抑制過度增生抑制炎癥標志物,抗炎作用,臨床療效用藥1周見效,12周達峰值有效率0.1%他扎羅訂70%0.05%他扎羅訂59%維持12周療效與膚輕松、大力士相仿,復發(fā)率,停藥24周后隨訪藥名復發(fā)率0.1%他扎羅汀18%0.05%他扎羅汀37%膚輕松55%Weinstein,BrJDermatol.1996,135:32-36,聯(lián)合用藥,與皮質類固醇制劑聯(lián)用提高有效率延長緩解期減少復發(fā)率抗不良反應（表皮萎縮等）與U

10、VB聯(lián)用第14天始UVB照射，每周三次皮損厚度減薄優(yōu)于單用UVB不良反應僅為輕微刺激,不良反應,系統(tǒng)毒性實驗陰性特殊毒力實驗陰性主要表現為可逆、輕微、局部反應,不良反應及解決方法,不良反應解決方法致畸妊娠及哺乳女性禁用，停藥一年內避孕皮膚、粘膜刺激一般可耐受，低劑量，小紅斑、燒灼感面積開始，涂少量潤膚劑皮膚干燥，脫屑隔日用藥或暫停用藥治療開始后2、3天發(fā)生,推薦用法,每日一次，臨睡前清洗患處，待干燥后用藥均勻涂布后輕輕揉擦用藥面積20%，20mg/10cm2不要搔抓、包扎避免接觸正常皮膚，用藥后洗手減少日曬，不使用易使皮膚干燥的化妝品患其它急、慢性皮膚病者勿用,.,41,阿維A與MTX治療泛發(fā)

11、性膿皰型銀屑病的療效比較,西安交通大學第二醫(yī)院皮膚科,材料與方法病例入選標準入院診斷為泛發(fā)性膿皰型銀屑病無心、肝、腎等臟器疾病主要同時應用激素（地塞米松或潑尼松）和MTX或皮質激素與阿維A進行系統(tǒng)治療治愈出院，隨訪1月者,病例來源,我科自1995年1月至2001年10月的泛發(fā)性膿皰型銀屑病的住院病歷激素合用阿維A的病例10例，激素合用MTX的病例20例以皮損受累體表面積估算病情嚴重程度，平均受累面積阿維A組（69.00+/-8.54%)MTX組(72.45+/-7.06%)P0.05,治療方案,系統(tǒng)用藥中，激素合用MTX組，激素平均用量為潑尼松（57+/-12.3mg)或當量的地塞米松，MTX用量為5mg每周2次靜脈滴注。激素合用阿維A組，激素平均用量為潑尼松（58+/-14.8mg),或當量的地塞米松，阿維A用量為10mg，每天3次外用藥以單純乳為主兩組激素用量統(tǒng)計處理t=0.20,P0.05,統(tǒng)計指標,發(fā)熱、紅斑和膿皰的完全消退時間隨訪1月的復發(fā)病例數統(tǒng)計方法t檢驗兩組癥狀