1、心包穿刺,心包穿刺術(shù),心包穿刺,心包穿刺術(shù)是借助穿刺針直接刺入心包腔的診療技術(shù)。,心包穿刺,心包積液的臨床表現(xiàn),【心包積液】心包積液的臨床表現(xiàn)由病因和積液產(chǎn)生的速度和量來決定。只有少量心包積液，心包腔內(nèi)壓力不升高時，可無任何自覺癥狀。心包積液的體征視積液量而定。150ml時，可無任何體征。200300ml時，可有以下心臟體征：心尖搏動減弱或消失；心濁音界向兩側(cè)擴大，且隨體位改變而變化；心音低鈍遙遠，心率快，偶可聞心包磨擦音；,心包穿刺,心包積液的臨床表現(xiàn),500ml時可出現(xiàn)以下心臟外的體征：奇脈：即吸氣時頸或橈動脈搏動減弱或消失；Kussmaul征：吸氣時頸靜脈充盈更明顯；肝臟腫大伴壓痛，腹水

2、、肝-頸返流征陽性等。,心包穿刺,心包積液的臨床表現(xiàn),【心臟壓塞】急性和慢性心臟壓塞大部分臨床表現(xiàn)與心包腔內(nèi)液體聚積引起心包壓力升高而產(chǎn)生的血流動力學的變化有直接關(guān)系。,心包穿刺,心包積液的臨床表現(xiàn),一、急性心臟壓塞：快速心包積液，即使僅100ml，可引起急性心臟壓塞而出現(xiàn)典型的Beck三聯(lián)征，即血壓下降、靜脈壓上升和心臟小而安靜。常見原因：胸部外傷、心臟操作導(dǎo)致的損傷、急性心梗心臟游離壁破裂、主動脈瘤及主動脈夾層動脈瘤破裂至心包腔所產(chǎn)生的急性心包腔內(nèi)血腫。此外，尚有急性心包炎、腫瘤等。注意：血壓下降，特別是收縮壓下降，脈壓小，是本病的主要表現(xiàn)，甚至是唯一的早期臨床表現(xiàn)!休克伴奇脈是主要癥狀和

3、體征。,心包穿刺,心包積液的臨床表現(xiàn),二、慢性心臟壓塞：若心包腔內(nèi)液體增長緩慢，心包隨之伸展，心包腔內(nèi)液體達2-3L時，心臟也不會受到擠壓，當心包擴張到一定程度后，液體繼續(xù)增長，則產(chǎn)生心臟壓塞的表現(xiàn)。常見于特發(fā)性、結(jié)核性、腫瘤性、粘液性水腫、心梗后綜合征等。臨床表現(xiàn)：呼吸困難、發(fā)紺、血壓降低、脈壓縮小、奇脈、頸靜脈怒張，心界向兩側(cè)擴大，外形呈燒瓶樣且隨體位變化而變化，心音低鈍，肝大、腹水、浮腫等。周圍組織受壓的癥狀和體征。,心包穿刺,定義：心包穿刺抽液術(shù)(簡稱心包穿刺術(shù))是采用針頭或?qū)Ч芙?jīng)皮心包穿刺，將心包內(nèi)異常積液抽吸或引流出，以迅速緩解心臟填塞或獲取心包液，達到治療或協(xié)助臨床診斷的操作方法

4、。,心包穿刺,一、適應(yīng)證,任何原因引起的嚴重心臟填塞。常見病因有：轉(zhuǎn)移性腫瘤，特發(fā)性心包炎，慢性腎功能衰竭，醫(yī)療操作所致等。心臟填塞伴左心室功能衰竭。需心包腔內(nèi)注入藥物。如感染化膿性心包炎，腫瘤性心包炎等。雖經(jīng)特殊治療，心包積液仍進行性增加或持續(xù)不緩解者。如結(jié)核性心包炎。原因不明的心包積液，需抽液化驗或通過心包穿刺進行心包鏡檢查等。少數(shù)室性心動過速者，需在心外膜進行射頻消融術(shù)。,心包穿刺,一、適應(yīng)證,歐洲心臟病協(xié)會2004年心包疾病診斷及治療指南建議心包穿刺適應(yīng)證如下：類：心包填塞，UCG顯示舒張期心包積液20mm,可疑為化膿性或結(jié)核性心包積液。a類：UCG示舒張期心包積液10-20mm，但為

5、了除外化膿性或結(jié)核性心包炎，可疑腫瘤性心包積液。b類：UCG示舒張期心包積液10mm，但為了診斷以除外化膿性或結(jié)核性心包炎、腫瘤性心包炎。,心包穿刺,二、非適應(yīng)證,心包積液量較少，經(jīng)一般治療可緩解者。診斷明確的特發(fā)性心包炎、心臟病手術(shù)后、心肌梗塞后綜合征、慢性腎功能衰竭、放射性心包炎導(dǎo)致的心包積液，而無心包填塞征者。,心包穿刺,三、禁忌證,擇期心包穿刺應(yīng)避免以下情況：患者煩躁不安，不能配合；未經(jīng)糾正的凝血障礙如：有出血傾向、接受抗凝治療、血小板5萬/mm3；無心胸外科醫(yī)生作為后盾以備可能需急診開胸搶救；心包積液未肯定或積液量甚少；心包積液位于心后。但對于急性心包堵塞者，前三種情況是屬于相對性的

6、，因為此時心包穿刺放液是搶救患者生命的最重措施。,心包穿刺,三、禁忌證,主動脈夾層破裂入心包是心包引流的禁忌!因心包穿刺后主動脈內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致出血加重以及動脈夾層延展的危險。最有效的拯救辦法是立即采取外科修補主動脈并術(shù)中行心包引流手術(shù)。,心包穿刺,四、設(shè)備及操作人員,主要設(shè)備：超聲心動圖或X光機。監(jiān)護儀以及急救儀器：心電血壓監(jiān)護儀、除顫器、心電圖機、復(fù)蘇設(shè)備。嚴格的無菌環(huán)境，無菌手套、口罩、帽子、消毒液。局麻藥物：1%利多卡因、注射器(5ml，10ml)。送檢化驗所需試管、培養(yǎng)管等。穿刺包：無菌紗布、消毒碗、治療巾、洞巾、穿刺針(16號或18號短斜面薄壁針，長8cm)，手術(shù)尖刀，持物鉗、血管

7、鉗。心包引流所需物品：J型導(dǎo)引鋼絲、擴張管、引流導(dǎo)管、縫合針、線、持針鉗、三通連接管、延長管、閉式引流袋。,心包穿刺,四、設(shè)備及操作人員,除非急診搶救急性心包填塞危及生命者，否則均應(yīng)嚴格按上述所列要求物品準備，以獲取最大的操作安全性。操作人員：一名醫(yī)師、一名護士。危重癥者，最好醫(yī)護人員各兩名。操作場所：X線影像導(dǎo)引下在導(dǎo)管室。床邊：超聲心動圖導(dǎo)引下進行。,心包穿刺,五、術(shù)前準備,常規(guī)操作時應(yīng)做好各項術(shù)前工作，以保證心包穿刺安全順利進行。知情同意書。超聲心動圖或X線檢查，定位、進針方向與深度，同時測量從穿刺部位至心包的距離，以決定進針的深度。術(shù)者要親自參與檢查結(jié)果的核實和定位，以便術(shù)中把握好穿刺

8、針方向。核實心包穿刺的指征和禁忌證。檢查確定穿刺所需設(shè)備功能良好，描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖。擇期手術(shù)者禁食4-6小時。,心包穿刺,五、術(shù)前準備,向患者及家屬說明手術(shù)目的及方法以，解除緊張情緒。建立靜脈通道，必要的術(shù)前用藥。如鎮(zhèn)靜藥、阿托品靜注1mg(以預(yù)防或減少血管迷走反射導(dǎo)致心動過緩和低血壓的發(fā)生)等。調(diào)節(jié)體位：坐位或30-40臥位，暴露前胸、上腹部。仔細叩出心濁音界，選好穿刺點。選擇積液量多的位置，但應(yīng)盡可能地使穿刺部位離心包最近，同時盡量遠離、避免損傷周圍臟器。,心包穿刺,心包穿刺,六、操作步驟,1.定位：確定穿刺部位和方向。常采取下述兩個部位：心尖途徑：胸骨左緣第五肋間，心濁音界內(nèi)側(cè)1-2c

9、m的部位進針，沿肋骨上緣向背部并向內(nèi)指向脊柱正中線進入心包腔。注意避開肋骨下緣，以避免損傷肋間動脈。劍突下途徑：在劍突與左肋緣夾角處進針(最好在肋緣下1.5cm)，穿刺針指向左肩并與皮膚成30-40角(即向上、向后稍向左)，進入心包腔后下部。因進針途徑在胸膜腔外，且能避開心臟表面大的冠狀動脈和乳內(nèi)動脈，是較佳途徑。,心包穿刺,穿刺部位,常用穿刺部位有兩個。(1)心前區(qū)穿刺點于左側(cè)第5肋間隙，心濁音界左緣向內(nèi)12cm處，沿第6肋上緣向內(nèi)向后指向脊柱進針。此部位操作技術(shù)較胸骨下穿刺點的難度小，但不適于化膿性心包炎或滲出液體較少的心包炎穿刺。(2)胸骨下穿刺點取左側(cè)肋弓角作為胸骨下穿刺點，穿刺針與腹

10、壁角度為3045度，針刺向上、后、內(nèi)，達心包腔底部，針頭邊進邊吸，至吸出液體時即停止前進。,心包穿刺,經(jīng)劍肋角的心包穿刺術(shù),心包穿刺,心包穿刺,一、術(shù)前準備1.術(shù)前對患者詢問病史、體格檢查、心電圖、x線及超聲波檢查，確認有心包積液，用超聲波確定穿刺部位。2.器械與藥物無菌心包穿刺包（與胸腔穿刺包相同）、消毒手套、量筒、容器、12普魯卡因、及需用的藥物等。,心包穿刺,X線檢查,心包穿刺,超聲心動圖,心包穿刺,六、操作步驟,超聲定位穿刺：沿超聲確定的部位、方向及深度進針。其他途徑：如胸骨左緣、胸骨右緣徑路。但需有超聲指導(dǎo)下進針，應(yīng)確定進針方向有較大量心包液體且無胸膜和肺組織覆蓋。,心包穿刺,六、操

11、作步驟,操作：在持續(xù)心電監(jiān)測下進行，術(shù)中監(jiān)測心率、心律和血壓。局麻：嚴格無菌操作，穿刺部位常規(guī)消毒、鋪洞巾，在穿刺點自皮膚開始至心包壁層做局部麻醉。穿刺：將連于穿刺針的橡膠皮管夾閉，穿刺針在局麻后的選定部位緩慢進針。待針鋒抵抗感突然消失時，提示穿刺針已進入心包腔，感到心臟搏動撞擊針尖時，應(yīng)稍退針少許，以免劃傷心臟，同時固定針體；若達到測量的深度，仍無液體流出可退針至皮下，略改變穿刺方向后再試。,心包穿刺,六、操作步驟,進入心包腔后，助手將注射器接于橡皮管上，放開鉗夾處，緩慢抽液。當針管吸滿后，取下針管前，應(yīng)先用止血鉗夾閉橡皮管，以防空氣進入。記錄抽液量，留標本送檢。抽液完畢，拔出針頭或套管，覆

12、蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固定。,心包穿刺,六、操作步驟,注意：穿刺抽液時，一定要固定好穿刺針位置，以防針尖進入過深，刺傷心臟或損傷冠狀動脈。抽出一定量心包液在心包腔顯著縮小之前拔除穿刺針，以避免針尖損傷心臟。,心包穿刺,六、操作步驟,心包持續(xù)引流：于穿刺針進入心包腔后撤下注射器，通過穿刺針將J型導(dǎo)絲送入到心包腔適當深度，大約為15-20cm，隨后快速退出穿刺針并將導(dǎo)絲留在原位。有尖刀片切皮2-3mm。用深靜脈擴張管沿導(dǎo)引鋼絲插入至心包壁層即退出，隨后沿導(dǎo)絲送入導(dǎo)管。注意導(dǎo)管尾部要暴露出導(dǎo)絲，導(dǎo)絲尾部要緊握，靠近皮膚位置處握緊導(dǎo)管，沿導(dǎo)引鋼絲輕輕旋轉(zhuǎn)送入導(dǎo)管，深度15-25cm。此時握住

13、導(dǎo)管固定于皮膚均勻用力將導(dǎo)絲抽出。,心包穿刺,六、操作步驟,7.將導(dǎo)絲撤出后于導(dǎo)管遠端接注射器，回抽看心包液流出是否通暢，必要時可適當調(diào)整導(dǎo)管的位置，保證引流管通暢。封針固定，連接引流袋，緩慢引流。用縫合線將導(dǎo)管固定于皮膚上，敷上無菌紗布。引流袋固定在患者的心臟位置以下。8.術(shù)中、術(shù)后觀察：心電監(jiān)護心率、血壓情況，觀察可能發(fā)生的并發(fā)癥，及時發(fā)現(xiàn)異常情況對癥處理。,心包穿刺,七、確認心包填塞緩解及拔管,注意：如患者為快速積蓄的心包積液或大量滲出液1-2L時，只要放出50-100ml，心包腔內(nèi)壓力就可回落到正常。心包腔內(nèi)壓力正常并不能表明積液已排干凈。作為緊急搶救性心包穿刺抽液，在確認心包填塞緩解

14、后，應(yīng)設(shè)法置管并夾管觀察或緩慢引流。確需引流的大量心包積液應(yīng)緩慢引流。引流導(dǎo)管留置時間一般在24-72小時。當心包液體自然引流無液體流出，再觀察6小時仍無液體引流出，超聲確認心包積液已排空，可拔管。不要用注射器來回抽吸與沖洗，以免感染。拔管方法:消毒穿刺部位和固定縫合處，無菌剪剪去縫合線，持續(xù)用力拔除導(dǎo)管，于穿刺部位敷上敷料即可。,心包穿刺,八、并發(fā)癥的預(yù)防和處理,常見并發(fā)癥：刺破心臟或冠狀動脈撕裂，引起心包積血或填塞加重。選擇積液量多的部位，并盡可能地使穿刺部位離心包最近，術(shù)前超聲定位，測量從穿刺部位至心包的距離，以決定進針的深度，同時緩慢進針。血管迷走反射。阿托品、多巴胺等使用。出現(xiàn)心律失

15、常表明損傷了心肌。術(shù)中應(yīng)緩慢進針，注意進針的深度。一旦發(fā)生心律失常，立即后退穿刺針少許。,心包穿刺,八、并發(fā)癥的預(yù)防和處理,損傷鄰近臟器或組織導(dǎo)致氣胸或血氣胸、腹腔臟器損傷。最好有超聲定位，選擇合適的進針部位及方向，避免損傷周圍臟器。急性肺水腫：常于心包液抽吸過快，心包快速減壓時發(fā)生。故抽液要緩慢，首次抽液最好在100ml。持續(xù)引流者應(yīng)均衡緩慢引流，第一天液體引流量可達10002000ml。除非十分有把握肯定導(dǎo)引鋼絲是在心包腔內(nèi)，否則不要用擴張管或?qū)?dǎo)管送入，可以大大減少和避免臟器損傷。,心包穿刺,八、并發(fā)癥的預(yù)防和處理,超聲引導(dǎo)下穿刺可大大降低手術(shù)并發(fā)癥，使其主要并發(fā)癥發(fā)生率降為1.5%，應(yīng)

16、高度重視超聲心動圖的重要價值。,心包穿刺,八、并發(fā)癥的預(yù)防和處理,抽出血性液體時應(yīng)鑒別是來自血管內(nèi)的還是心包內(nèi)的積血，不可貿(mào)然繼續(xù)操作或送入擴張管!鑒別要求如下：血管內(nèi)的血液為凝固血，而心包內(nèi)積血為不凝固的。繼續(xù)抽出50-100ml，觀看患者的心率和血壓情況。如果癥狀改善，可以肯定液體來自心包腔，可以繼續(xù)抽吸；相反，抽吸時有早搏出現(xiàn)，且血流動力學惡化，應(yīng)迅速撤針。若癥狀改善不顯著，則應(yīng)超聲或在X線下引導(dǎo)觀察穿刺針是在心影內(nèi)還是在心影之外的心包腔內(nèi)。,心包穿刺,九、注意事項,嚴格掌握適應(yīng)證，應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)師操作或指導(dǎo)，并在心電監(jiān)護下進行穿刺。穿刺及引流過程中要密切觀察患者癥狀和生命體征的變化。為

17、了避免損傷心肌和血管，最好用套管針進行心包穿刺。向患者做好解釋工作，囑其在穿刺過程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分。穿刺過程中如出現(xiàn)早搏，提示可能碰到了心肌，要及時外撤穿刺針。,心包穿刺,九、注意事項,引流液有血時，要注意是否凝固，血性心包積液是不凝固的，如果抽出的液體很快凝固，則提示損傷了心肌或動脈，應(yīng)立即停止抽液，嚴密觀察有無心臟壓塞癥狀出現(xiàn)，并采取相應(yīng)的搶救措施。抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜過大。第一次不宜超過100-200ml，以后再抽漸增到300-500ml。取下空針前應(yīng)夾閉橡膠管，以防空氣進入。為了防止合并感染，持續(xù)引流時間不宜過長。如果需要長期引流，應(yīng)考慮行心包開窗術(shù)等外科處理，并酌情使用抗生素。,心包穿刺,注意事項,(1)掌握好穿刺方向及進針深度。(2)進針速度要慢，當