1、肩袖損傷的臨床表現(xiàn)及診治,1,肩關(guān)節(jié)是骨骼肌肉系統(tǒng)常見(jiàn)的發(fā)病部位位之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，英國(guó)的發(fā)病率為16；美國(guó)的發(fā)病率也居第三位，前兩位分別是膝關(guān)節(jié)(149)和脊柱(82)。肩袖損傷是臨床最常見(jiàn)的肌肉骨骼系統(tǒng)疾患之一，約占肩關(guān)節(jié)疾患的1741。肩袖撕裂是肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的主要原因，嚴(yán)重影響患者的生活和工作作。,2,肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌組成的一組具有相似功能的肌群，其作用是支持和穩(wěn)定肩肱關(guān)節(jié)，維持肩關(guān)節(jié)腔的密封功能，保持滑液營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，預(yù)防繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。,3,4,5,6,肩袖的岡上肌和肩胛下肌由于其解剖上的特點(diǎn)，容易受到損傷。岡上肌在大結(jié)節(jié)止點(diǎn)近側(cè)的終末端1厘米范圍內(nèi)是缺血

2、管區(qū)，是退變和肌腱斷裂的好發(fā)部位。,7,一.病因,急性損傷：上臂被強(qiáng)的暴力直接牽拉；上臂受外力作用突然極度內(nèi)收；腋部在關(guān)節(jié)盂下方受到白下向上的對(duì)沖損傷；肩關(guān)節(jié)脫位同時(shí)可以牽拉損傷岡上肌。慢性損傷：是在肩袖本身退變的基礎(chǔ)上，肩袖受到反復(fù)的沖撞、擠壓引起。,8,二.分型,按其損傷程度可分為挫傷、不完全斷裂及完全斷裂三類(lèi)：(一)挫傷是指肩袖受到擠壓、撞擊、牽拉造成肩袖肌腱水腫、充血、甚至纖維變性(二)不完全性肌腱斷裂是肩袖肌腱纖維的部分?jǐn)嗔眩夯颐?上面)，關(guān)節(jié)面(下而)以及肌腱內(nèi)每類(lèi)根據(jù)撕裂深度分為3度：I度6mm或超過(guò)肌腱厚度50。(三)完全性肌腱斷裂是指肌腱的全層斷裂，是肌腱的貫通性破裂。,9

3、,三.臨床表現(xiàn),(一)外傷史有急性損傷史或重復(fù)的損傷及累積性勞損史。(二)疼痛與壓痛屈肘90度使患肩做被動(dòng)外旋及內(nèi)收動(dòng)作，肩前疼痛加重；往往夜間癥狀加重。壓痛位于肱骨大結(jié)節(jié)近側(cè)或肩胛下間隙。,10,(三)前屈功能障礙,前屈內(nèi)旋試驗(yàn)有肩袖大型斷裂的患者，前屈及外展功能均明顯受限。前屈內(nèi)旋試驗(yàn)陽(yáng)性,11,12,(四)撞擊試驗(yàn):患肩被動(dòng)外展30度，前屈1520度，向肩峰方向叩擊尺骨鷹嘴，使大結(jié)節(jié)與肩峰穹之間發(fā)生撞擊，肩峰下間隙出現(xiàn)明顯疼痛；于肩峰下注射10毫升利多卡因，疼痛及痛弧減輕或消失為陽(yáng)性,13,14,15,(五)臂墜落試驗(yàn)陽(yáng)性:在岡上肌損傷時(shí)，3090范圍的外展運(yùn)動(dòng)失去控制。因而，使患臂被動(dòng)

4、外展60-90，除去支持，患肢立即墜落，并出現(xiàn)疼痛即為陽(yáng)性。（六）疼痛弧征：患臂外展60-120度范圍出現(xiàn)疼痛為陽(yáng)性。,16,(1)岡上肌腱病變引起的肩外展疼痛狐（60-120度）,17,肩峰下滑囊受擠壓,18,2關(guān)節(jié)造影造影劑用60泛影葡胺20毫升和1利多卡因20毫升混合，配制成含30泛影葡胺和o5利多卡因的混合溶液，作肩關(guān)節(jié)造影用,19,(七)盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音盂肱關(guān)節(jié)在被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)摩擦或礫軋音，常由肩袖斷端瘢痕引起。少數(shù)病例在運(yùn)動(dòng)時(shí)可觸及肩袖斷端。(八)肌肉萎縮但僅對(duì)肩袖挫傷及部分撕裂的患者有，病史超過(guò)3周，肩周肌肉出現(xiàn)不同程度的萎縮，以岡上肌、岡下肌及三角肌最常見(jiàn)。(九)關(guān)節(jié)繼發(fā)

5、性萎縮病程超過(guò)三個(gè)月以上，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有程度不同的受限。以外展、外旋、上舉受限程度較明顯。,20,四.診斷,對(duì)凡有外傷史的肩前方疼痛伴大結(jié)節(jié)近側(cè)肩峰下區(qū)域壓痛的思者，若合并存在下述四項(xiàng)中任何一項(xiàng)陽(yáng)性體征，都應(yīng)考慮肩袖撕裂的可能性1.臂墜落試驗(yàn)陽(yáng)性:2撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性；3盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音；4.舉臂困難或60120度陽(yáng)性疼痛弧征。,21,對(duì)肩袖撕裂的可疑病例應(yīng)進(jìn)一步作下述輔助診斷:1x線(xiàn)平片:肩袖斷裂可促使肱骨頭上移,部分病例大結(jié)節(jié)部皮質(zhì)骨?；?，表面不規(guī)則，松質(zhì)骨萎縮，骨質(zhì)稀疏。此外，x線(xiàn)平片對(duì)是否存在肩峰位置異常，肩峰下關(guān)節(jié)面硬化、不規(guī)則，以及大結(jié)節(jié)異常等撞擊征因素提供依據(jù)。前后位x線(xiàn)片，可直接觀

6、察大結(jié)節(jié)與肩峰的相對(duì)位置。,22,肩峰與肱骨頭間隙正常位為614mm,若肩峰與肱骨頭間隙小于5mm，提示肩袖破裂,23,2關(guān)節(jié)造影造影攝片一般攝取臂下垂位的盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)旋及外旋位，臂外展前屈位的內(nèi)族、外旋位以及在軸位攝取盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)旋及外族位，共六個(gè)位置。對(duì)肩袖的全厚撕裂、肩袖關(guān)節(jié)面部分撕裂、肩袖間隙分裂和凍結(jié)肩均有較高的診斷價(jià)值，準(zhǔn)確率可達(dá)90100。,24,25,3.MRI的主要特點(diǎn)是非侵人性、高分辨力、優(yōu)良的對(duì)照可比性、以及可靠的圖像能夠直接顯示肩袖在肩峰撞擊的三個(gè)不同階段發(fā)生的病理變化。在對(duì)肩袖完全斷裂的診斷中有著高敏感性和特異性。,26,27,28,4.超聲檢查5.肩關(guān)節(jié)鏡檢查：關(guān)節(jié)鏡可

7、清楚地直接觀察岡上肌腱滑囊面和關(guān)節(jié)腔面肩袖淺層磨損及全層損傷情況，了解肩袖斷裂的范圍、大小和形態(tài)，顯示肩關(guān)節(jié)內(nèi)滑囊炎、岡上肌腱退變、肩關(guān)節(jié)盂唇損傷、盂肱關(guān)節(jié)軟骨面損傷和肱二頭肌腱部分?jǐn)嗔鸭鞍朊撐坏炔±砀淖儯夷軐?duì)肩關(guān)節(jié)相關(guān)力偶的平衡進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。,29,五.治療,1肩袖挫傷的非手術(shù)治療力法，包括休息、三角巾懸吊、制動(dòng)2-3周，同時(shí)進(jìn)行局部物理治療。2.肩袖斷裂急性期采用臥位，上肢牽引，持續(xù)3周。牽引同時(shí)作床旁物理治療。2周后，每日間斷解除牽引2-3次，行肩、肘部功能練習(xí)，防止關(guān)節(jié)僵梗。也可在臥床牽引1周后，改用肩人字石膏固定。牽引有利于岡上肌腱在低張力下得到修復(fù)和愈合去除牽引之后也有助于利用

8、肢體重力促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù),30,4手術(shù)治療適應(yīng)證：肩袖的大型撕裂及非手術(shù)治療無(wú)效的肩袖撕裂。手術(shù)的目的在于修補(bǔ)撕裂的肩袖面重建力偶平衡、清除不穩(wěn)定的撕裂緣、擴(kuò)大間隙、去除撞擊因素等。經(jīng)4-6周非手術(shù)治療或牽引制動(dòng)，肩袖急性炎癥及水腫已消退，未能愈合的肌腱斷端形成了堅(jiān)強(qiáng)的瘢痕組織，有利于進(jìn)行肌腱的修復(fù)和重建。肩袖修復(fù)的手術(shù)方法很多較常用的方法是Mclaughin修復(fù)術(shù)。在外展位使肩袖近側(cè)斷端縫合固定于大結(jié)節(jié)近側(cè)的皮質(zhì)骨上或在肩袖原止點(diǎn)部位的大結(jié)節(jié)近側(cè)制成骨槽，使肩袖近側(cè)斷端埋入并縫合固定于該槽內(nèi)。此方法適應(yīng)證廣泛，適用于大型及廣泛型的肩袖斷裂。.,31,3.關(guān)節(jié)鏡治療：適應(yīng)證：肩關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，影響生活工作或運(yùn)動(dòng)，經(jīng)保守治療6-10個(gè)月無(wú)效的肩袖損傷可考慮關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療?；驹瓌t：修補(bǔ)三角肌止點(diǎn)。肩峰下間隙的足夠減壓。無(wú)張力修補(bǔ)及原位縫合。指導(dǎo)下功能鍛煉。優(yōu)點(diǎn)：協(xié)助診斷治療提供依據(jù)同時(shí)探查和處理盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)疾患更清楚地暴露肩袖撕裂的部位保留三角肌在肩峰的止點(diǎn)更精