1、肩手綜合征,進修醫(yī)師：麥海云 2012-05-21,1,主要內容,概述 臨床流行病學 臨床診斷 臨床表現(xiàn) 治療,1,2,3,4,5,2,概述,定義：肩-手綜合征(shoulder-hand syndrome, SHS)是指在原發(fā)病恢復期間，患手突然浮腫、疼痛及肩關節(jié)疼痛，并使手功能受限1 。 屬于反射性交感神經營養(yǎng)不良綜合征(reflex sympathetic dystrophy, RSD)的范疇2 ； 由Morehead和Keen于1864年首先報道； 是腦卒中后偏癱患者的常見并發(fā)癥3 。,3,臨床流行病學,在本病原因構成中，腦卒中后發(fā)病率最高，約占30%。 據(jù)報道，我國腦卒中偏癱后肩-手

2、綜合征的發(fā)病率為12. 5%-70%4 ； 最早發(fā)生在卒中后第2天，遲至6個月后發(fā)生，74.1%在發(fā)病后3個月內發(fā)生5 ； 肩關節(jié)半脫位是危險因素6 ； 有研究顯示：SHS發(fā)病率與卒中性質、側別和部位無關7 ； 有研究報道SHS的發(fā)生與腦卒中部位有密切的相關性8。,4,臨床診斷,目前肩-手綜合征的診斷尚無金標準； 現(xiàn)階段SHS的診斷主要依靠臨床； Tepperman等1994年提出的SHS臨床診斷標準： (1)肩部靜止或活動時出現(xiàn)疼痛； (2)手和腕部水腫； (3)手部血管舒縮功能改變； (4)腕、掌指關節(jié)、指間關節(jié)觸痛； (5) X線及其它相關檢查排除肩周炎、關節(jié)肌肉病、類風濕性關節(jié)炎等引起

3、的異常疼痛及肩關節(jié)活動受限疾病。,5,臨床表現(xiàn),分三期 I期（早期）：肩手部疼痛性運動障礙 II期（中期）：營養(yǎng)障礙 III期（后遺癥期）：肩手部呈營養(yǎng)不良性改變,6,臨床表現(xiàn),I期（早期）肩手部疼痛性運動障礙: 患手突然浮腫，皮膚失去皺褶，指甲蒼白、不透明； 皮膚顏色改變，呈橘紅色或紫色； 皮膚溫度增高，有微熱感及潮濕感； 關節(jié)活動范圍受限； 肩部疼痛，常伴指、腕關節(jié)的疼痛； X線片可見肩手部骨骼局灶性脫鈣。 一般持續(xù)3-6月，及時積極治療可控制其發(fā)展,7,臨床表現(xiàn),II期（中期）營養(yǎng)障礙期: 肩手部疼痛、腫脹癥狀加重； 手及上肢皮膚菲薄、手部小肌肉明顯萎縮， 皮膚濕度增高，溫度降低； 手掌

4、筋膜肥厚； 在背側腕骨連接區(qū)的中部，出現(xiàn)明顯堅硬的隆凸； X線檢查可出現(xiàn)骨質疏松的變化。 平均持續(xù)3-6月，預后不良,8,臨床表現(xiàn),III期（后遺癥期）肩手部呈營養(yǎng)不良性改變: 肩手部疼痛減輕或消失，手部血管運動性改變消失； 肌肉萎縮明顯，形成攣縮畸形，關節(jié)活動度永久喪失； X線片有廣泛的骨質疏松； 外科治療發(fā)現(xiàn)，指間關節(jié)韌帶已骨化。,9,致病機理,1994年被國際疼痛研究學會歸納為復雜的局部疼痛綜合征(CRPS) I型，即與交感神經介導性密切相關的疼痛9 ； 但其確切病理生理機制尚不明確 ； 較為公認發(fā)病機制為交感神經-傳入神經偶聯(lián)形成惡性循環(huán)。,10,致病機理交感神經-傳入神經偶聯(lián),血管運

5、動神經麻痹,患肢交感神經興奮性增高,腦卒中急性發(fā)作,影響血管運動中樞,惡性循環(huán),11,發(fā)病機理,引發(fā)或加重SHS的因素 不正確的運動模式 肩、腕關節(jié)損傷 炎癥反應 水腫及疼痛 上肢體液回流受阻 SHS 有研究表明：限制手、腕的過多活動，患病率32.4%降至18.5% 10 肩帶后縮下沉 前臂內旋 靜脈受壓、回流受阻SHS 腕關節(jié)屈曲 輸液時液體滲漏 SHS,12,治療,一般治療 運動療法 物理治療 傳統(tǒng)中醫(yī)治療 藥物治療 外科治療,13,一般治療,良肢位擺放 早期使用矯形器 肩吊帶的應用，防止不正常牽拉、擠壓及意外傷害 防止患側輸液 心理疏導 有研究表明：避免患手輸液，患病率顯著減少，僅8%

6、11。 有研究顯示：早期予以綜合護理干預，SHS發(fā)病率明顯下降12。,14,運動療法,被動運動: 動作要輕柔，絕對不能產生疼痛 從小關節(jié)到大關節(jié)，緩慢節(jié)律進行 速度、力度、頻率均根據(jù)病情、關節(jié)功能狀況而定 多做肩外展、肩外旋、前臂旋后及指關節(jié)的伸展活動 要謹防關節(jié)的活動過度而受損。,15,運動療法,主動運動: 遵循循序漸進的原則 從粗大活動訓練過渡到精細活動訓練 要利用神經肌肉促進方法誘發(fā)主動運動 Moberg認為上肢的血液回流主要靠肩泵和手泵，泵的動力來源于肌肉的收縮。,16,物理治療,向心性纏繞壓迫法 冷熱水交替浸泡法 冰水浸泡法 氣壓治療 TDP治療 其他：蠟療、生物陶瓷冷熱敷、經皮神經

7、電刺激、高壓氧治療、光療、超聲波療法、溫熱磁場治療、肌電反饋治療、蜂針治療13,17,傳統(tǒng)中醫(yī)治療,針灸 推拿 中藥外用,18,藥物治療,康寧克通+利多卡因（+維生素B12）穴位注射（封閉治療）；注射降鈣素。 皮質醇激素、非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥,19,外科治療,截肢 僅在無功能的肢體出現(xiàn)嚴重的炎癥或不可忍受的疼痛情況下選擇截肢。,20,治療,SHS暫時無特效治療，每種治療方法都有一定的效果。 國外研究認為：有效治療的關鍵在于多學科小組共同協(xié)調并積極地制定個性化治療方案14。 國內許多研究證明：綜合的康復治療效果最佳15。,21,引用文獻,1 王茂斌.偏癱的現(xiàn)代評價與治療M.北京:華夏出版社,

8、1990:226-231. 2 趙俊,李熟人,宋文閣.疼痛診斷治療學M.鄭州:河南醫(yī)科大學出版社,1998: 876. 3 王新得.神經系統(tǒng)血管性疾病M.北京:人民軍醫(yī)出版社,2004: 512. 4 南登昆.康復醫(yī)學M.北京：人民出版社,2004:208. 5 楊萃.神經疾病護理學 M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005: 445. 6 石元洪,吳奇,吳向斌.卒中后肩手綜合征相關因素分析J.中華物理醫(yī)學與康復雜志,2007,29(5):344-346. 7 張淑云,張通,陳立嘉等.腦卒中后肩手綜合征的危險因素分析J.中華神經雜志,2004,37(1):27-29. 8 白雁明,朱曉波,史春紅等.

9、腦卒中后肩手綜合征的臨床分析J.河南實用神經疾病雜志,2004,7 (1): 44. 9 趙國棟.復雜性區(qū)域疼痛綜合征J.現(xiàn)代醫(yī)院,2004, 4 (11) : 4-6. 10 Kond I，Hosokawa K, Soma M, et al.Protocol to prevent should-handsyndrome after strokeJ.Arch Phys Med Rehabil，2001，82:1619-1623. 11 Braus DF, Krauss J K, Strobel J. The shoulder-hand syndrome afterstrokeJ .Ann Neurol，1994, 36:728-733. 12 熊愛民,梅志彬.早期康復護理對腦卒中后肩手綜合征的影響J.當代護士,2010,10:17-18. 13 秦小紅.蜂針治療中風后肩手綜合征疼痛的臨床療效觀察D.廣州中醫(yī)藥大學,2010,01,01 14 S Pertoldi, P Di Benedetto Shouldre-head syndrome after shroke. A complex