1、,壓瘡護(hù)理,南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院,匯報(bào)內(nèi)容,一、壓瘡評(píng)估 二、壓瘡預(yù)防 三、壓瘡處理 四、壓瘡護(hù)理的誤區(qū),壓瘡評(píng)估,壓瘡評(píng)估,壓瘡評(píng)估,懷疑深層組織損傷期,潛在的軟組織受壓力或剪切力的損害，可導(dǎo)致完整的皮膚一些局限的區(qū)域色素改變?nèi)缱仙蚝旨t色（膚色深者較難分清），或?qū)е鲁溲乃?。與周圍的組織相比，這些區(qū)域的軟組織之前可能有疼痛、堅(jiān)硬、潮濕、發(fā)熱或冰冷。 特別說(shuō)明：此期必須在清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期。, 期 壓 瘡,皮膚受壓 血運(yùn)障礙 缺氧 皮膚表皮潮紅 產(chǎn)生紅斑 出現(xiàn)指壓不會(huì)變白的紅印,表現(xiàn)：紅、腫、熱、麻木或觸痛，皮膚完整性未破壞，為可逆性改變, 期 壓 瘡,完整的水皰 分離的表皮層 水皰破

2、裂 表皮分離后破裂 表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮,表現(xiàn)：疼痛、水皰、破皮或小淺坑, 期 壓 瘡,表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織 但尚未穿透筋膜及肌肉層,表現(xiàn)：有不規(guī)則形狀的深凹，傷口基部與傷口邊緣連接處可能有潛行凹洞，可有壞死組織及滲液，但傷口基部基本無(wú)痛感, 期 壓 瘡,暴露的骨骼 全皮層損害，涉及肌肉，骨骼,表現(xiàn)：肌肉或骨頭暴露，可有壞死組織、潛行深洞、瘺管、滲出液,壓 瘡 分 期,不可分期： 失去全層皮膚組織，潰瘍底部被傷口床的腐痂（包括黃色、黃褐色、綠色、褐色）和/或痂皮（黃褐色、褐色和黑色）覆蓋，只有腐痂或痂皮剝落，才能確定正真的深度和分期。 特別說(shuō)明：足部穩(wěn)定的干痂作為生物屏障

3、不去除。,外源性因素 內(nèi)源性因素,二、壓瘡危險(xiǎn)因素,壓瘡-外源性因素,1、壓力； 2、剪切力； 3、摩擦力； 4、潮濕。,1、營(yíng)養(yǎng) 2、組織灌注狀態(tài) 3、年齡 4、體重 5、體溫 6、精神心理因素,壓瘡-內(nèi)源性因素,三、壓瘡常見部位,坐位,壓 瘡 常 見 部 位,仰臥位,壓 瘡 常 見 部 位,俯臥位,壓 瘡 常 見 部 位,側(cè)臥位,老年人 皮膚干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加。 肥胖者 過(guò)重的機(jī)體增大了承重部位的壓力 身體衰弱者、營(yíng)養(yǎng)不佳 受壓處缺乏肌肉、脂肪組織的保護(hù) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病者 長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)期受壓 水腫病人 水腫降低了皮膚抵抗力，并增加對(duì)承重部位的壓力

4、疼痛病人 強(qiáng)迫體位而活動(dòng)減少 石膏固定病人 翻身活動(dòng)受限，局部不平整 大小便失禁病人 理化因素的刺激 發(fā)熱病人 排汗增多，刺激皮膚 使用鎮(zhèn)靜劑的病人 活動(dòng)減少,四、壓瘡高危人群,Braden評(píng)估表,評(píng)分內(nèi)容 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 1分 2分 3分 4分 感覺 完全受限 非常受限 輕度受限 未受損害 潮濕 持久潮濕 非常潮濕 偶爾潮濕 很少潮濕 活動(dòng) 臥床不起 局限于椅 偶爾步行 經(jīng)常步行 移動(dòng) 完全不能 嚴(yán)重受限 輕度受限 不受限 營(yíng)養(yǎng) 非常差 可能不足 適當(dāng) 良好 （摩擦和 剪切力） 有問(wèn)題 有潛在問(wèn)題 無(wú)明顯問(wèn)題 總分:,判定標(biāo)準(zhǔn),1518分： 輕度危險(xiǎn) 1314分： 中度危險(xiǎn) 1012分以下： 高度

5、危險(xiǎn) 9分以下： 極度危險(xiǎn),壓瘡護(hù)理,壓瘡評(píng)估時(shí)機(jī) 首次評(píng)估：所有入院患者都必須篩查皮膚有無(wú)壓瘡，入院時(shí)高?；颊咴u(píng)估率達(dá)100%。 再次評(píng)估:高?；颊咭院?448h評(píng)估1次，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估，危重患者每班檢查皮膚。,壓瘡評(píng)估,小結(jié)壓瘡評(píng)估流程 第一步：選擇評(píng)估對(duì)象：臥床、癱瘓、大小便失禁、坐輪椅、大手術(shù)后、營(yíng)養(yǎng)不良、危重和意識(shí)不清患者 第二步：選擇Braden計(jì)分表評(píng)估 第三步：采用詢問(wèn)、觀察和檢查的方法現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估 第四步：統(tǒng)計(jì)總分，判斷壓瘡危險(xiǎn)因素 第五步：根據(jù)不同危險(xiǎn)程度處理,壓瘡預(yù)防,預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵措施流程,壓瘡預(yù)防,入院患者預(yù)防壓瘡流程 1.患者入院，床位護(hù)士2小時(shí)內(nèi)檢查皮膚 2.床位

6、護(hù)士2小時(shí)內(nèi)Braden評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn) 3. Braden 分值16分使用防壓瘡床墊，翻身記錄 4. Braden 12分有預(yù)警標(biāo)識(shí)，護(hù)士長(zhǎng)本班訪視病人 5.Braden 分值12分特殊受壓部位使用減壓敷料 6. Braden 分值12分 告知家屬 7.分值12分床位護(hù)士48h內(nèi)填寫預(yù)警上報(bào)表 8.分值12分科護(hù)士長(zhǎng)一周內(nèi)訪視病人，填寫監(jiān)管記錄 9.指導(dǎo)護(hù)工翻身使用便器技巧 10.告知家屬預(yù)防壓瘡的措施、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、,壓瘡預(yù)防,預(yù)防措施,壓瘡創(chuàng)面的處理,壓瘡的處理原則 緩解壓力、摩擦力、剪切力 避免傷口基部過(guò)度潮濕 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療 對(duì)壓瘡進(jìn)行正確的分期評(píng)估，采取恰當(dāng)?shù)膭?chuàng)面處理方法和選擇合適的敷料，促

7、進(jìn)壓瘡愈合,壓瘡創(chuàng)面的處理,壓瘡創(chuàng)面的處理,創(chuàng)面護(hù)理操作流程 協(xié)助患者取舒適體位，暴露壓瘡部位，以治療巾墊于壓瘡部位下 移除舊敷料，辨別壓瘡及分期 創(chuàng)面的局部評(píng)估：觀察壓瘡的部位、大小、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等 針對(duì)壓瘡的分期及創(chuàng)面情況給予恰當(dāng)?shù)奶幚?壓瘡創(chuàng)面的處理,一期：淤血紅潤(rùn)期,禁忌按摩； 粘貼透明薄膜，如無(wú)脫落通常一周左右更換； 或每隔4-6h應(yīng)用賽膚潤(rùn)輕揉受壓部位。 只要有可能，不要將患者翻轉(zhuǎn)壓到先前受壓后仍發(fā)紅的身體表面,賽膚潤(rùn)是一種液體輔料。 每天使用可以緩解由于壓力、浸漬、摩擦力等引起的癥狀，同時(shí)保護(hù)危險(xiǎn)部位的皮膚。 可在皮膚表面形成脂質(zhì)保護(hù)膜，覆蓋、隔離保護(hù)皮膚。 可限制表皮水分流失，防止皮膚干燥等。 可促進(jìn)受傷皮膚或風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域皮膚修復(fù)的作用。 適應(yīng)癥：壓力性潰瘍（如：I 期紅斑期;II期未破損的水泡皮膚），皮膚干燥癥狀及風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的皮膚表面。,二期：炎性浸潤(rùn)期,直徑5mm的大水皰按血皰處理的方法。,血皰和水皰的處理 安爾碘消毒-用生理鹽水棉球?qū)⒍嘤嗟南疽呵逑锤蓛?針刺后將液體排出-粘貼透明敷料-并在敷料外