1、,頭頸部鱗癌放射性口腔黏膜炎的綜合治療,主要內(nèi)容,口腔的結(jié)構(gòu)及唾液的分泌 放射性口腔黏膜炎發(fā)生的機(jī)制及相關(guān)因素 放射性口腔黏膜炎的損傷分級(jí) 放射性口腔黏膜炎預(yù)防及治療,口腔黏膜的解剖結(jié)構(gòu),解剖的特殊性,714天分化更新一次,唾液的分泌,放射性口腔黏膜炎,4,由腮腺、頜下腺、舌下腺和眾多的小唾液腺分泌產(chǎn)生 日分泌量：11.5L pH值：6.67.1 清潔作用 保護(hù)和潤(rùn)滑作用 殺菌和抗菌作用 稀釋和緩沖作用,什么是放射性口腔黏膜炎,放射性口腔黏膜炎是由放射線電離輻射所引起的急慢性口腔粘膜損傷。臨床常見于頭頸部腫瘤接受放射治療的患者，是腫瘤放射治療常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。其發(fā)生率為46.0%78.1%

2、，常在放射治療第23周后出現(xiàn)。,發(fā)生機(jī)制,放射線照射后,口腔黏膜脆性增加, 容易破潰。 唾液腺受到放射性損傷, 特別是漿液性腺泡組織 為纖維組織所代替,導(dǎo)致唾液分泌量明顯減少。 放射治療抑制全身免疫系統(tǒng), 機(jī)體抵抗力下降。 使用抗生素, 導(dǎo)致菌群失調(diào)。 其病理過程可分為起始、上調(diào)、放大、潰瘍、愈合五個(gè)階段。,發(fā)生的相關(guān)因素,放射性口腔黏膜炎,放 療,一般情況,血紅蛋 白含量,口腔微 生物,化療,損傷分級(jí),發(fā)展過程,放療累積劑量與口腔黏膜炎的關(guān)系 口腔黏膜炎的癥狀及體征,放療至總量5000-6000cCy（25-30次）：潰瘍、糜爛、吞咽疼痛加劇，低熱、呼吸困難，不能進(jìn)食，最終導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。,放

3、療至總量3000-4000cCy（15-20次）：口腔黏膜出現(xiàn)白膜、潰瘍糜爛、滲血，表現(xiàn)為煩躁不安、口咽疼痛、聲音嘶啞和吞咽困難等,放療至總量2000-3000cCy（10-15次）：口腔黏膜出現(xiàn)充血水腫，表現(xiàn)為口干咽痛、吞咽不適,對(duì)患者的影響,住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用,生活質(zhì)量,營(yíng)養(yǎng)狀況,心理狀況,治療過程,預(yù)防及治療,放療前準(zhǔn)備 精確放療技術(shù) 機(jī)體免疫狀態(tài)評(píng)價(jià) 促細(xì)胞生成、粘膜修復(fù)劑 壓縮霧化吸入 營(yíng)養(yǎng)支持 抗感染治療 激素的使用 對(duì)癥止痛治療,放療前準(zhǔn)備,檢查口腔：治療開始前， 治療齲齒，修復(fù)破損的牙齒或義齒 。 戒煙酒：煙草中含有酚類、醛類、有機(jī)酸等物質(zhì)。長(zhǎng)期吸煙時(shí)，煙草中的有毒物質(zhì)能夠刺激

4、口腔粘膜直接攻擊口腔粘膜上皮細(xì)胞，使其發(fā)生變化。吸煙時(shí)高溫可使口腔粘膜接觸部分灼傷，吸煙還可影響局部的血液循環(huán)，影響體液免疫、細(xì)胞免疫和炎癥過程，尤其是削弱口腔中性粒細(xì)胞的趨化和吞噬功能。吸煙者口腔粘膜上皮細(xì)胞增殖能力差，放療后的細(xì)胞增殖發(fā)生晚。因此，放療所造成的損傷更為顯著。加上受損的粘膜更加有利于需氧革蘭陰性菌的聚集、增殖，這造成了粘膜炎的進(jìn)一步加重 重視口腔衛(wèi)生：由于放療過程中齲患易感性增高，故在放療期間應(yīng)使用含氟的牙膏刷牙，餐后睡前勤漱口。,放療技術(shù)的精確,利用三維適形放射治療或調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù),可以在不增加正常組織反應(yīng)的前提下,增加腫瘤的放射劑量,從而對(duì)正常組織起到保護(hù)作用。,口腔低

5、溫療法,在放療前2min開始給予冰塊含入口中,直至放療結(jié)束 原理 口腔含入冰塊后,冷刺激可使口腔黏膜血管收縮,黏膜組織氧含量降低,對(duì)放射作用反應(yīng)減弱,從而保護(hù)或減輕了放射對(duì)口腔黏膜的損傷。,漱口液的使用,作用一,作用二,將附著在牙齒表面尚未被細(xì)菌發(fā)酵的食物殘?jiān)鼪_掉，減少牙病的發(fā)生，特別是吃甜食以后更應(yīng)及時(shí)漱口,防止口臭,治療口腔潰瘍,治療真菌感染,漱口液的使用,口腔內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，容易發(fā)生菌群失調(diào)，導(dǎo)致pH值下降?？谇籶H值越小，細(xì)菌及霉菌生長(zhǎng)的可能性越大，當(dāng)pH值低到一定程度，酸性物質(zhì)反復(fù)作用于潰瘍面，會(huì)導(dǎo)致潰瘍加重，繼而引起霉菌感染，故一般選用堿性漱口水，如：碳酸氫鈉、西吡氯銨等。,漱口液

6、的使用,正確漱口步驟： 漱口前將漱口液搖勻，先含一口漱口液在嘴里，頭稍向后仰，并向外呵氣，可使咽喉部達(dá)到清洗。 再閉口；用力鼓起腮幫子，使漱口液在口腔內(nèi)充分接觸牙面、牙齦和粘膜。同時(shí)利用水的沖力，反復(fù)沖擊整個(gè)口腔。片刻后再吐出、使儲(chǔ)留在牙齒各部位、牙間隙、唇頰溝等地方的食物殘?jiān)磺宄?重復(fù)幾次，可使口腔內(nèi)細(xì)菌和食物殘?jiān)鼣?shù)量大大減少。若不能耐受漱口水的藥味，可略縮短含漱時(shí)間。 要注意的是每次漱口前要將漱口水搖勻。如若戴有活動(dòng)義齒應(yīng)先取下義齒再含漱，同時(shí)將義齒洗刷干凈。,促細(xì)胞生成、黏膜修復(fù)劑,維生素B12混合液 自制漱口液：0.9%生理鹽水500 ml,利多卡因200mg和維生素B12注射液2

7、5mg配制而成,每次含漱30ml,維持15min,3次/d,從放療第3周開始使用,持續(xù)至放療結(jié)束。維生素B12為細(xì)胞合成核酸過程中的重要輔酶,對(duì)口腔黏膜上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞具有修復(fù)再生功能,同時(shí)能通過局部神經(jīng)感受器及痛覺中樞阿片受體達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。利多卡因起止痛作用。 貫新克(復(fù)方維生素B12溶液)：開始放療時(shí)給予貫新克溶液5 ml含漱3-5 min后緩慢咽下,每天數(shù)次。對(duì)受損黏膜上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞具有明顯的修復(fù)、再生功能,可防止創(chuàng)面感染、惡化,加速新生組織生成,并經(jīng)受損部位吸收后直接作用于游離神經(jīng)末梢痛感覺傳入沖動(dòng)的傳導(dǎo),具有鎮(zhèn)痛效果。,促細(xì)胞生成、黏膜修復(fù)劑,選擇性降低促炎癥因子表達(dá),

8、促進(jìn)受損上皮細(xì)胞愈合,減少化療所致感染發(fā)生率,A,C,B,注射用重組人白介素-11,促細(xì)胞生成、黏膜修復(fù)劑,重組人表皮生長(zhǎng)因子也可促進(jìn)創(chuàng)面組織修復(fù)，通過DNA/RNA和羥脯氨酸的合成，加速創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)和上皮細(xì)胞的增殖，從而縮短創(chuàng)面的愈合時(shí)間。,壓縮霧化吸入,藥物：DXM、靡蛋白酶、愛全樂、布地奈德、特布他林等， 每次取8-10ml。 方法：壓縮霧化吸入，每次15分鐘，BID。 作用：放療中的患者,免疫力低下并發(fā)口腔潰瘍,局部潰瘍組織缺氧,氧療中氧經(jīng)潰瘍面吸收改善組織中低氧狀態(tài),有利于潰瘍愈合,局部氧療還能使?jié)兠娣置谖餃p少,炎癥減輕,抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。,抗感染治療,正確采集標(biāo)本，根據(jù)培養(yǎng)和藥

9、敏結(jié)果，選擇敏 感抗生素。 正確、合理使用抗生素。 抗真菌的治療（白色念珠菌感染）。,免疫治療,免疫功能低下口腔黏膜反應(yīng)程度加重。 放療前免疫功能檢測(cè)很重要。 對(duì)免疫功能低下的病人提前進(jìn)行干預(yù)治療。,免疫治療,烏苯美司膠囊對(duì)免疫功能的影響,免疫治療,烏苯美司膠囊對(duì)造血系統(tǒng)的影響,治療組化療前、后外周血三系血細(xì)胞數(shù)下降的程度小 對(duì)照組化療前、后外周血三系血細(xì)胞數(shù)下降的程度大 化療后6 月外周血三系血細(xì)胞數(shù)均升高，治療組升高程度較大,營(yíng)養(yǎng)支持治療,腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸道外營(yíng)養(yǎng),鼓勵(lì)其進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素且易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，可將食物煮爛，多喝湯 鼓勵(lì)多飲水，每日至少2000ml 避免吃過熱

10、、過硬、過酸或過甜的食物，多吃水果蔬菜,鼓勵(lì)其進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素且易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，可將食物煮爛，多喝湯 鼓勵(lì)多飲水，每日至少2000ml 避免吃過熱、過硬、過酸或過甜的食物，多吃水果蔬菜 嚴(yán)重影響進(jìn)食或無法進(jìn)食者，予腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡,鼓勵(lì)其進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素且易消化 的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，可將食物煮爛，多喝湯。 鼓勵(lì)多飲水，每日至少2000ml 避免吃過熱、過硬、過酸或過甜的食物，多吃水果蔬菜 嚴(yán)重影響進(jìn)食或無法進(jìn)食者，予腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡,放療期間的飲食,中草藥的使用,清熱利咽生津的中草藥 生甘草30 桔梗30 山豆根30 地丁3