1、a、1、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、a、2、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(hemodynamic monitoring )是反映心臟、血管、血液、組織供氧消耗和器官功能狀態(tài)等的重要指標(biāo)。 a，3，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)分類，1非創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(noninvasivehemodynamicmonitoring ) :指以對(duì)機(jī)體無(wú)機(jī)械損害的方式獲得的各種心血管功能的參數(shù)，其特征是使用方便、非創(chuàng)傷性。 2有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(invasive hemodynamic monitoring ) :通過(guò)體表將各種導(dǎo)管和探針插入心腔內(nèi)和血管腔內(nèi)，直接測(cè)定心血管功能參數(shù)，特征及時(shí)、準(zhǔn)確。a、4、一、動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈壓力(arteria

2、l blood pressure，BP )是最基本的心血管監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。 主要反映心排放量和外周血管總阻力(前負(fù)荷)，與血液容量、血管壁彈性、血液粘度等因素有關(guān)，間接地放映組織器官的灌注、心臟的氧供需平衡和微循環(huán)等。 健康人的血壓因性別、年齡、體位、運(yùn)動(dòng)和精神狀態(tài)等而異。 a，5，(1)無(wú)創(chuàng)性測(cè)定法，1 )手動(dòng)加載法：使用方便。 1、擺動(dòng)表示法：收縮壓力幾乎是最大擺動(dòng)點(diǎn)，擴(kuò)張壓力在擺動(dòng)不明顯的地方。 2、聽(tīng)診法(auscultatory method ) :放氣時(shí)第一次聽(tīng)到大的科里奧利聲時(shí)的壓力是收縮壓，聲音降低時(shí)的壓力是擴(kuò)張壓。 3、觸診法(palpate method ) :呼氣時(shí)的脈搏出現(xiàn)時(shí)

3、的壓力是收縮壓力，像流水一樣的脈搏變?yōu)檎Ｃ}搏時(shí)的壓力是擴(kuò)張壓力。 a，6，2 )自動(dòng)斷續(xù)加載法主要采用振動(dòng)原理。 可以定時(shí)測(cè)量并顯示收縮壓、擴(kuò)張壓、平均動(dòng)脈壓。 (a，7，(二)有創(chuàng)傷性測(cè)定法，動(dòng)脈穿刺留置后，用電子傳感器直接測(cè)定血壓，可反映每個(gè)心周期的血壓變化。 a，8，1適應(yīng)癥： 1危重患者，復(fù)雜的大手術(shù)2體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)3需要低溫或控制性降壓的手術(shù)4重癥低血壓或休克患者的手術(shù)5需要重復(fù)采集動(dòng)脈血樣的患者6用血管活性藥控制的患者7呼吸心跳停止后恢復(fù)的患者。 2途徑：橈動(dòng)脈：穿刺和管理方便，優(yōu)先。 穿刺前的Allenss test :手變紅時(shí)間，正常的7s為試驗(yàn)陽(yáng)性，不應(yīng)該選擇橈動(dòng)脈。

4、 其他動(dòng)脈，如尺動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、大腿動(dòng)脈等，a、9、3測(cè)定方法，1器材和器械：套管針、路線系、沖洗用肝素液、壓力監(jiān)視器。 2動(dòng)脈穿刺術(shù)：麻醉后或麻醉前可在局部麻醉下進(jìn)行。 局部消毒后，套管針與皮膚呈30度的角度，朝向動(dòng)脈向心方向插入針，看著血稍微前進(jìn)，放回針的芯同時(shí)推進(jìn)套管，血涌出的情況下顯示已進(jìn)入動(dòng)脈，連接套管系統(tǒng)，固定套管。 3注意：根據(jù)a部位不同動(dòng)脈壓力有差異的b必須經(jīng)常用肝素液清洗管道，防止血液凝固和堵塞的c測(cè)定器零點(diǎn)或換能器的位置必須與心臟處于同一水平。a、10、3測(cè)定方法，3注意：根據(jù)a的部位不同，動(dòng)脈壓有差異的b經(jīng)常用肝素液清洗管道，防止血液凝固和堵塞c測(cè)定器的零點(diǎn)或換能

5、器的位置必須處于與心臟相同的水平。 4并發(fā)癥的防治：主要由血栓形成或栓塞引起肢體缺血或壞死的出血?jiǎng)用}瘤或動(dòng)靜脈瘀的形成； 感染等。 a，11，2，中心靜脈壓測(cè)定，中心靜脈壓(central venous pressure，CVP )是指腔靜脈與右心房邊界的壓力，是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)。 由四部分組成： 1右室充滿壓2靜脈內(nèi)壁壓或靜脈內(nèi)血容量3靜脈外壁壓或靜脈收縮壓4靜脈毛細(xì)血管壓。 CVP與血液容量、靜脈張力、右心功能等有關(guān)。 正常值為：510cmH2O。 CVP監(jiān)視很有創(chuàng)造性。a，12，(1)適應(yīng)證： 1嚴(yán)重外傷、各種休克、急性循環(huán)衰竭等嚴(yán)重患者2種大、中手術(shù)，特別是心血管、腦和腹部大手術(shù)3

6、長(zhǎng)期輸液或需要完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療的患者4大量、需要快速輸血、補(bǔ)液的患者。 (二)途徑：右頸內(nèi)靜脈，優(yōu)先。 此外，還可以選擇左頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈、大腿靜脈等。a、13、(3)方法、1器材和裝置： CVP穿刺包包括套管針、穿刺針、導(dǎo)線、深靜脈導(dǎo)管等。 監(jiān)視裝置和機(jī)器。 2穿刺留置方法：頸內(nèi)靜脈穿刺分前、中、后路。 3注意：確認(rèn)1導(dǎo)管位置正確調(diào)整2零點(diǎn)3導(dǎo)管通暢，確保沒(méi)有空氣4嚴(yán)格無(wú)菌操作5體位與局部解剖的關(guān)系。 a，14，(4)并發(fā)癥的防治，主要有感染的出血和血腫氣胸、氣栓、靜脈撕裂、心包填充、神經(jīng)損傷等。 a、15、3、肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，可利用懸浮導(dǎo)管(Swan-Ganz導(dǎo)管)快速進(jìn)行各

7、種血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。 其中，肺動(dòng)脈主干測(cè)得的壓力為肺動(dòng)脈壓(pulmonary arterial pressure，PAP )，肺小動(dòng)脈植入部位測(cè)得的壓力為肺小動(dòng)脈植入壓(pulmonary arterial wedge pressure，PAWP )，即肺毛細(xì)血管植入這些是反映左心前負(fù)荷、右心后負(fù)荷的重要指標(biāo)。 PAP的正常值為1520/612(917)mmHg，PCWP為512mmHg。 a，16，(一)適應(yīng)證： 1、ARDS患者的診療、治療效果及預(yù)后的判斷2 .各種心臟手術(shù)和心、肺、肝移植患者的監(jiān)測(cè)3 .指導(dǎo)休克的擴(kuò)大治療4 .指導(dǎo)和評(píng)價(jià)血管活性藥治療的效果5、AMI時(shí)的監(jiān)測(cè)6 .區(qū)分心源

8、性和非心源性肺水腫。 a、17、(二)監(jiān)測(cè)方法、1器材和器械：四腔Swan-Ganz導(dǎo)管和穿刺器具。 監(jiān)視設(shè)備(包括CVP、PCWP、MAP壓力監(jiān)視、CO監(jiān)視等)。 2穿刺和留置： 1途徑：與CVP相同。 2留置管：漂浮導(dǎo)管通過(guò)導(dǎo)管套管插入，從外周沿著靜脈進(jìn)入右室，使球囊膨脹，送入右室、肺動(dòng)脈、肺小動(dòng)脈，在出現(xiàn)PCWP波形后停止，使球囊膨脹后固定導(dǎo)管。a、18、3并發(fā)癥的防治：主要是心律不齊氣囊破裂的肺動(dòng)脈撕裂和出血感染癥肺栓塞導(dǎo)管的結(jié)合等。a、19、4、心排出量監(jiān)測(cè)、心排出量(cardiac output，CO )是從心室每分鐘排出的總血液量，正常時(shí)左、右心室?guī)缀跸嗤?CO是反映心臟泵功能

9、的重要指標(biāo)，主要受心肌收縮性、前負(fù)荷、后負(fù)荷、心率等因素的影響。 此外，通過(guò)CO測(cè)定多種血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：a，20，心排放量監(jiān)測(cè)，1 CO=SVHR； 正常值：48L/min 2心臟指數(shù)ci=co/BSA； 正常值2.84.2L/min/m2 3拍量SV=co/HR 1000； 正常值： 50110ml/beat 4步調(diào)每指數(shù)si=sv/bsa； 正常值：每3065ml/beat/m2 5個(gè)行程的功能sw=(map-pcwp)sv0.136； 正常值： 119gm，a，21，CO測(cè)定方法，1溫度稀釋法：通過(guò)Swan-Ganz導(dǎo)管向右心房注射一定量的冷生理鹽水，隨著血液的流動(dòng)稀釋，吸收血液的熱，溫

10、度上升到與血液一致。 該溫度稀釋過(guò)程被導(dǎo)管前端的熱敏電阻引導(dǎo)，用監(jiān)視器記錄后得到溫度時(shí)間稀釋曲線，計(jì)算并顯示結(jié)果。 連續(xù)測(cè)量(continuous cardiac output，CCO ) :原理相同。 Swan-Ganz導(dǎo)管的右心部有自動(dòng)加溫系統(tǒng)，斷斷續(xù)續(xù)地使血壓上升。 三心阻抗血流圖(impedance cardiogram，ICG ) :無(wú)創(chuàng)。 4多普勒測(cè)定法：a，22，5，經(jīng)食道彩色超聲心動(dòng)圖，經(jīng)食道彩色超聲心動(dòng)圖，超聲探頭插入食道，采用食道二維超聲心動(dòng)圖，脈沖多普勒血流計(jì)，結(jié)合ECG連續(xù)、無(wú)創(chuàng)檢查心臟和大血管的方法。有效監(jiān)測(cè)心臟舒縮功能、心壁運(yùn)動(dòng)情況、瓣膜活動(dòng)、瓣膜大小、血流速度和方

11、向、有無(wú)栓劑、心肌缺血等。 近年來(lái)發(fā)展迅速，逐漸應(yīng)用了廣泛的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段。 其優(yōu)點(diǎn)是成像更清晰、測(cè)量更準(zhǔn)確、不連續(xù)創(chuàng)造性的影響因素少。a、23、6、周圍循環(huán)監(jiān)測(cè)，周圍循環(huán)反映外周組織的灌注狀態(tài)。 BP、SVR除了是周圍循環(huán)監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)外，臨床上多采用間接簡(jiǎn)便的指標(biāo)。 1毛細(xì)血管充盈時(shí)間：正常為：23s。 2體溫：正常時(shí)的中心溫度和外周溫度差3C，顯示周圍的循環(huán)監(jiān)測(cè)不良。 3尿量：正常時(shí)不能在1ml/min以上。 少尿和無(wú)尿常常是組織灌注不良的表現(xiàn)。 a、24、7、循環(huán)功能判斷、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的主要目的是循環(huán)系統(tǒng)功能進(jìn)行1低血容量判斷： BP、CVP、PCWP三個(gè)指標(biāo)均低于正常水平。 a

12、、25、2心泵功能的判斷，心泵功能主要取決于心肌收縮性、前負(fù)荷、后負(fù)荷、心率等因素。 反映前負(fù)荷的指標(biāo)為左室擴(kuò)張末容積(LVEDV )、左室擴(kuò)張末壓力(LVEDP )、PCWP、CVP越超過(guò)正常值，前負(fù)荷越大，新功能越差。 反映最后的負(fù)荷的指標(biāo)SVR (左心)、PVR (右心)與CO成反比。 反映心肌收縮性的指標(biāo)CI、SI、SW、LVSWI、RVSWI、EF (正常值： 55% )的數(shù)值越大，表示心肌收縮性越好。 判斷a、26、3心肌的營(yíng)養(yǎng)供需是心肌氧氣供需平衡保持心臟功能正常的重要因素。 臨床上多使用間接指標(biāo)來(lái)判斷。 1心率與收縮壓之積(RPP)=HRSBP； 正常時(shí)如1、1所示，提示心內(nèi)膜下心肌缺血。a、27、4冠狀動(dòng)脈灌注壓(ccp)=dbp-pcwp，反映心肌供氧情況，a、28、6左室心率指數(shù)(lvswi=1.36(map-pcwp)si/100； 正常值： 4560gm/m2 7右室每拍功率指數(shù)