1、.,乳酸升高：臨床分析,重癥醫(yī)學(xué)科：孫宇,.,乳 酸lactate,.,.,糖酵解 糖異生,.,糖酵解 概念：葡萄糖進(jìn)行分解形成2分子的丙酮酸并提供能量,這一過程稱為糖酵解途徑,是一切有機(jī)體中普遍存在的葡萄糖降解途徑，也是葡萄糖分解代謝所經(jīng)歷的共同途徑。 糖酵解是在胞漿中進(jìn)行。不論有氧還是無氧條件均能發(fā)生。,.,第一階段,第二階段,糖酵解分為兩個階段,由葡萄糖分解成丙酮酸(pyruvate)，稱之為 酵解途徑(glycolytic pathway)。,或 在無氧條件下，丙酮酸被還原成乳酸。,有氧條件下丙酮酸進(jìn)入線粒體參與第二階段反應(yīng)，生成乙酰輔酶A，后者參與三羧酸循環(huán)生成ATP、二氧化碳和水。

2、,.,.,最主要的生理意義在于迅速提供能量，這對肌肉收縮更為重要。 當(dāng)機(jī)體缺氧或劇烈運動肌肉局部血流不足時，能量主要通過糖酵解獲得。 紅細(xì)胞沒有線粒體，完全依賴乳酸酵解供應(yīng)能量。 神經(jīng)、白細(xì)胞和骨髓等代謝極為活躍，即使不缺氧也常由糖酵解提供部分能量。,糖酵解的意義,.,糖異生(gluconeogenesis)是指從非糖 化合物轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟腔蛱窃倪^程。,* 部位,* 原料,* 概念,主要在肝、腎細(xì)胞的胞漿及線粒體,主要有乳酸、甘油、生糖氨基酸,糖異生,.,1、維持血糖濃度恒定是糖異生最重要的生理作用； 空腹或饑餓時依賴氨基酸、甘油等異生成葡萄糖，以維持血糖水平恒定。 2、糖異生是補充或恢復(fù)肝糖

3、原儲備重要途徑； 3、腎糖異生增強(qiáng)有利于維持酸堿平衡。,糖異生意義,.,.,乳酸的去路,體內(nèi)清除血乳酸的臟器主要是肝臟,其次是腎臟。 肝臟通過合成糖元和乳酸經(jīng)丙酮酸途徑進(jìn)入線粒體氧化供能,在乳酸清除中占有重要的地位，不僅清除量大(占50%),且速度快； 腎臟在乳酸增高時清除乳酸能力不斷增加,其機(jī)制是既通過丙酮酸途徑進(jìn)入線粒體氧化供能、合成糖原,又通過分泌排出。,.,乳酸的去路,乳酸代謝在肝臟50%,腎臟25%,骨骼肌和心肌25%。 生理狀態(tài)下,乳酸的生成和消除維持動態(tài)平衡,乳酸的生成增加或消除減少，都會產(chǎn)生高乳酸血癥。,.,乳酸生成和轉(zhuǎn)化的動態(tài)平衡,基礎(chǔ)狀態(tài)下,機(jī)體對乳酸生成和轉(zhuǎn)化的能力處于一

4、種平衡狀態(tài),乳酸的最大生成率可達(dá)到3500mmol/d,而乳酸的最大轉(zhuǎn)化能力,僅肝臟就達(dá)4400mmol/d,加上腎臟的最大轉(zhuǎn)化能力,說明機(jī)體對乳酸的轉(zhuǎn)化清除具有非常大的儲備能力。 只有在機(jī)體嚴(yán)重缺氧時,全身各組織大量產(chǎn)生乳酸,從而使體內(nèi)乳酸的產(chǎn)生率超過其清除率。,.,1.乳酸生成過多 (1)組織氧供不足：CO中毒 (2)組織灌注不足 ：休克、高血壓伴發(fā)的心臟損傷（包括心肌肥大、心功能障礙） (3)應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥 (4)組織中毒性缺氧：某些藥物、毒物,.,2、乳酸清除不足 ： （1）嚴(yán)重肝病 （2）糖尿病 （3）高D-乳酸血癥常見于小腸廣泛切除，小腸短路術(shù)后及慢性胰腺功能不全等疾病 （4

5、） ARDS時肺乳酸釋放量可60mmol/h,.,A型組織低氧,1、組織低灌注 : 各種休克 右心衰竭 心排量減少。 2、動脈氧含量下降 : 窒息 低氧血癥 CO中毒 貧血 3、膿毒癥,.,B型非組織低氧,1、肝功能衰竭 2、腎功能衰竭 3、糖尿病 (可能與乳酸的氧化缺陷有關(guān)。另外，胰島素缺乏，PDH活性降低，線粒體丙酮酸利用減少，糖酵解作用增強(qiáng)，致乳酸生成增多 ),.,4、惡性腫瘤 (無氧糖酵解活性增強(qiáng)，乳酸產(chǎn)生增加 ) 5、胃腸外營養(yǎng) 6、維生素缺乏 7、藥物或毒物雙胍類 酒精 甲醇 水楊酸 類 兒茶酚胺 山梨醇 果糖 茶堿,.,乳酸增高的分類,A型： 組織低氧、低灌注因素所致休克（心源性

6、、膿毒性、 低血容 量性、梗阻性） 局部低灌注（肢體、腸系膜缺血） 驚厥發(fā)作、寒戰(zhàn) B型（無組織低氧、低灌注因素） B1：(與基礎(chǔ)疾病有關(guān)）肝功能障礙、惡性腫瘤、糖尿病酮癥酸中毒 B2：（藥物和毒素因素導(dǎo)致）二甲雙胍、腎上腺素、全腸外營養(yǎng)維生素B1缺乏、抗HIV病毒治療 B3：（先天代謝障礙因素）線粒體肌病、葡萄糖6磷酸酶缺乏癥：丙酮酸羥化酶缺乏癥、丙酮酸脫氫酶缺乏癥、氧化磷酸化酶缺乏癥,.,認(rèn)識高乳酸血癥、乳酸中毒與危重病的關(guān)系，對加強(qiáng)乳酸中毒的防治、降低死亡率有重要的意義 乳酸水平及乳酸清除率：作為評估疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后指標(biāo) 血乳酸1.4mmol/L，病死率為0 4.4mmol/L，病死率

7、為22% 4.48.7mmol/L,病死率為78% 8.7mmol/L,病死率為90% 若13mmol/L,病死率為100%,乳酸水平與預(yù)后的關(guān)系,.,A型乳酸升高：如何處理,首先應(yīng)啟動評估： 氧輸送下降：全身低灌注狀態(tài)（CO減少）？嚴(yán)重貧血？ 組織低灌注（肢體缺血？腸道缺血？） 乳酸水平大于4mmol/L：啟動積極復(fù)蘇治療 同時監(jiān)測中心靜脈壓、中心靜脈血氧飽和度、有創(chuàng)動脈血壓 處理目的為糾正氧耗氧輸送的不匹配,.,液體治療：目的為增加心輸出量,可通過機(jī)體容量反應(yīng)性來評估液體治療的量 液體治療并非越多越好，過多的液體會加重心臟負(fù)荷，加重肺水腫 A乳酸升高：乳酸導(dǎo)向性治,.,B型乳酸升高的處理,a、 治療目標(biāo)并非糾正氧耗-氧輸送不匹配，而是根據(jù)乳酸升高具體原因（惡性腫瘤、藥物或毒物等因素） B、常不需要積極液體復(fù)蘇治療，只需動態(tài)監(jiān)測乳酸水平的變化； C、應(yīng)激因素的控制在重癥患者非缺氧性乳酸增高中的治療作用值得探討,.,糾正乳酸酸中毒（病因處理），避免酸中毒帶來的副作用,1、碳酸氫鈉、二氯醋酸、碳酸鈉對治療乳酸酸中毒無明顯作用 2、腎臟替代治療乳酸酸中毒無明顯作用； 3、TPN患者常合并維生素B1及維生素H缺乏，補充兩者可糾正相關(guān)的乳酸升高； 4、線粒體功能障礙的治療：抗氧化劑（輔酶10、Vc）及氨基酸（如精氨酸） 5、左旋肉