1、a,1,血液透析濾過,阿壩州人民醫(yī)院 趙紅梅,2,a,概述: 血液透析濾過（HDF）,是在血液透析的基礎(chǔ)上，采用高通透性的透析濾過膜，提高超濾率，從血中濾出大量含毒素的體液，同時輸入等量置換液的一種血液凈化方法，其目的是在透析清除小分子毒素的同時，增強(qiáng)對中分子毒素的清除作用。,3,a,HDF的工作機(jī)制與血液透析相同，包括溶質(zhì)的彌散、對流和水分的超濾。 血液透析的溶質(zhì)清除主要依靠彌散功能，對流只占極小比例，而HDF由于超濾量大幅度提高，溶質(zhì)通過對流清除的比例明顯增大；血液透析由于膜的孔徑較小，只能清除小分子毒素，而HDF采用高分子合子膜，孔徑增大，能有效清除中分子毒素。,4,a,血液濾過（HF）

2、是不同于血液透析的另一種血液凈化方法。它模擬正常人腎臟的腎小球濾過原理，以對流的方式濾過清除血液中的水分和尿毒癥物質(zhì)。血液透析則依賴透析膜兩側(cè)物質(zhì)的濃度差與滲透壓差所產(chǎn)生的擴(kuò)散作用來進(jìn)行溶質(zhì)和水分的交換。 因此，HF是一種比血透更接近正常腎小球濾過生理的腎臟替代治療。,5,a,器材: 透析濾過器的構(gòu)造與透析器相同，為空心纖維狀，有血室和透析液室之分，血液和透析分別有進(jìn)出口。膜多由聚砜膜或聚丙烯腈膜等高分子合成膜制成，面積與透析器一致，1.22.0m2,超濾系數(shù)（Kuf）一般均在150ml/h.kpa以上，通透性介于透析和血濾之間。,6,a,透析濾過機(jī) 無單獨(dú)專用的血液透析濾過機(jī)，而是在透析機(jī)的

3、基礎(chǔ)上增加HDF功能。有HDF功能的透析機(jī)應(yīng)具備以下條件。 能進(jìn)行碳酸氫鹽透析 具有足夠的超濾能力 一般透析可設(shè)置的最大超濾率不超過3kg/h,HDF因需要大量超濾以提高對流效果且防止高通透性的反超濾，故超濾率應(yīng)超過3kg/h以上。,7,a,血 透,透析濾過,8,a,增設(shè)置換液平衡系統(tǒng) HDF時大量超濾液從體內(nèi)排出，需要輸入等量置換液進(jìn)行平衡。為防止血容量的快速丟失或急驟擴(kuò)張，引起低血壓或心衰，要求機(jī)器具有準(zhǔn)確的容量超濾系統(tǒng)和置換液輸入平衡系統(tǒng)，一般機(jī)器均安裝置換液泵以控制置換液的輸入量，由機(jī)器根據(jù)所設(shè)置的置換量和實際超濾量由機(jī)器自動調(diào)節(jié)輸入速度。,9,a,需有置換液加熱裝置，由于大量的輸注置

4、 換液，單靠透析液加熱不足以維持血液的 溫度，大多數(shù)機(jī)器附有加熱裝置，使置換 液溫度提高到37。C。,10,a,置換液 置換液成分及含量與血液濾過置換液相同，含鉀、鈉、氯、鈣、鎂、及葡萄糖，堿基多采用乳酸根離子或碳酸氫根離子。 目前置換液供給有兩種方式：外掛式和內(nèi)生式。外掛式使用袋裝或瓶裝的無菌無熱原的置換液，懸掛在機(jī)器上，通過 置換液管連接到血路，由平衡稱或置換液 泵控制輸入：,11,a,內(nèi)生式是利用透析機(jī)的透析液供給系統(tǒng)，將配制好的透析液一部分通過能濾過細(xì)菌和致熱原的濾器，在透析同時生成置換液直接使用，此時置換液成分及濃度與透析液相同。,12,a,技術(shù)要點(diǎn) HDF體外循環(huán)的建立及透析部分的

5、操作與血液透析相同，連接置換液時應(yīng)注意無菌操作。 HDF根據(jù)置換液輸入血路的部位不同，分為前稀釋和后稀釋兩種方式。 置換液在透析濾過器動脈口之前輸入為前稀釋。 在透析濾過器的靜脈口之后輸入為后稀釋。,13,a,前稀釋將血液稀釋后進(jìn)入透析濾過器， 減小血液毒素的濃度，但影響毒素的清除效果，但濾器不易凝血。 后稀釋在血液大量濾出超濾液之后將置 換液與濃縮了的血液混合回輸體內(nèi)，毒素清除效率高，但因血液濃縮比例高， 如血流量不足或肝素用量不當(dāng)，易發(fā)生 濾器凝血。,14,a,靜脈,濾 過 器,動脈,置換液 濾出液,前稀釋法血濾過,肝 素,15,a,靜脈,濾過器,動脈,濾出液 置換液,后稀釋法,肝 素,1

6、6,a,補(bǔ)液比例：,前稀釋 后稀釋,17,a,治療時間 在透析濾過器和透析流量固定的情況下，治療時間取決于透析時間和置換液量，一般治療時間與常規(guī)的血液透析相同，為45小時，置換液為810L。HDF對溶質(zhì)的清除率等于透析彌散的清除率加上對流的清除率。 患者凈超濾量等于總超濾量減去置換液量,18,a,置換液量的計算 1、體重計算法 按患者體重的4050%計算 2、尿素動力學(xué)計算 每周置換液量（L） 每周蛋白質(zhì)攝入量（g）0.127,0.7（g/L） 計算出每周置換液量可分23次HF,19,a,3、殘余腎功能計算法 因為HF時濾出液中的溶質(zhì)濃度與血漿水相同，所以1ml濾出液即等于1ml的尿素清除率。

7、如果患者的殘余腎功能為0，而又要求通過HF 替代腎功能、達(dá)到5ml/min的尿素清除率的話，那么每天需要濾出和置換7.2L,每周需50.4L。通常HF治療的置換液用量為每周6090L，相當(dāng)于69ml/min的清除率。若患者的殘余腎功能為5ml/min,那么HF治療后的總清除率則可達(dá)10ml/min。,20,a,肝素的用量 肝素用量的調(diào)節(jié)方法與血液透析相 同 ，調(diào)節(jié)時應(yīng)考慮以下因素，后稀釋法的肝素用量要比前稀釋法的用量大；置換量增大，超濾率增加，血液濃縮程度加重，肝 素用量也應(yīng)增大。,21,a,患者的選擇 HDF的主要目的是利用透析濾過膜來清除中分子毒素，故尿毒癥患者出現(xiàn)中分子物質(zhì)蓄積的表現(xiàn)時，

8、均可考慮HDF治療；與血液濾過相比，HDF不僅能清除中分子物質(zhì)，還能保證不影響小分子毒素的清除效果，特別適用于需要血濾又不能增加透析次數(shù)的患者。 HDF具有心血管狀態(tài)穩(wěn)定的特點(diǎn)，故適用于常規(guī)血透中易發(fā)生低血壓和不耐受超濾的患者。,22,a,1、HDF由于輸入大量的置換液，如無菌操作不當(dāng)或換液質(zhì)量有問題，極易發(fā)生寒顫發(fā)熱。如置換液為內(nèi)生式，則應(yīng)定期更換濾器，經(jīng)常對置換液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，防止熱原反應(yīng)。,并發(fā)癥及注意事項,23,a,2、少數(shù)患者在首次行HDF時，出現(xiàn)頭昏、 胸悶或全身不適等非特異性癥狀，偶有心動過速，這些癥狀難以解釋，可能是由于HDF同時清除體內(nèi)某些有用物質(zhì)，如激素等，造成了內(nèi)環(huán)境紊亂所致，暫時減少血流量、減少置換量，可減輕癥狀，大多數(shù)患者經(jīng)數(shù)次HDF治療后會適應(yīng)。,24,a,3、無加熱裝置的HDF，置換液流量大時患者可能出現(xiàn)寒顫、發(fā)抖，尤其在冬天。 此時宜采取前稀釋法，并將置換液預(yù)熱。,25,a,4、超濾設(shè)置不當(dāng)、機(jī)器故障導(dǎo)致液體進(jìn)出量失衡，可引起低血壓或心衰，應(yīng)即找出原因，排除故障，否則應(yīng)停止HDF，