1、.,早產(chǎn)的臨床診斷與治療,亳州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 沈孟榮,.,早產(chǎn)是很常見的產(chǎn)科并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道，近10年來，美國早產(chǎn)的發(fā)生率一直波動(dòng)在10%-11%，我國的早產(chǎn)發(fā)生率約為6%-7%。 早產(chǎn)是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡以及新生兒嚴(yán)重并發(fā)癥的最常見和最主要的原因。 早產(chǎn)兒的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如腦癱、進(jìn)行性發(fā)育落后、慢性肺部疾病、視覺及聽覺缺陷也增加。,.,國外：早產(chǎn)定義是指妊娠37周前分娩， 美國：采用妊娠24-37周分娩為早產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)， 我國：妊娠滿28周至不足37周間分娩稱為早產(chǎn)。 隨著我國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)水平的提高，低于妊娠28周出生的新生兒存活率不斷增加，我國早產(chǎn)孕周的確定范圍也應(yīng)加以調(diào)整。,.,我國早產(chǎn)干預(yù)處理存在的

2、問題： 多數(shù)基于患者的臨床主訴， 缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo) 臨床上存在過度診斷和過度治療的情況。 提倡 妊娠晚期有不規(guī)律宮縮等臨床表現(xiàn)時(shí)， 客觀指標(biāo)：陰道檢查以了解宮頸管有無變化；陰道分泌物的微生物學(xué)檢查、胎兒纖連蛋白的測(cè)定，以及采用B超測(cè)定宮頸管長(zhǎng)度、內(nèi)口擴(kuò)張情況等 符合早產(chǎn)臨產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)再啟動(dòng)治療。,.,產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素促胎兒肺成熟的應(yīng)用： 優(yōu)點(diǎn)：減少了NRDS 缺點(diǎn)：反復(fù)大量應(yīng)用 導(dǎo)致嬰幼兒遠(yuǎn)期的不良結(jié)局 不同宮縮抑制劑的應(yīng)用： 優(yōu)點(diǎn)：延長(zhǎng)孕周，降低早產(chǎn)率 缺點(diǎn)：均存在一定的副作用，不適合長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用 抗生素的應(yīng)用：并不能延長(zhǎng)孕周和降低早產(chǎn)率 不建議對(duì)未破膜的早產(chǎn)孕婦常規(guī)應(yīng)用抗生素 胎膜早破的診治

3、原則,.,一、早產(chǎn)的定義,妊娠滿28周至不足37周間分娩稱為早產(chǎn)。 分為自發(fā)性早產(chǎn)和治療性早產(chǎn)兩種； 自發(fā)性早產(chǎn) 包括未足月分娩和未足月胎膜早破； 治療性早產(chǎn) 為妊娠并發(fā)癥或合并癥； 需要提前終止妊娠,.,二、早產(chǎn)的診斷及預(yù)測(cè),早產(chǎn)的診斷 (1)早產(chǎn)：妊娠滿37周前分娩稱為早產(chǎn); (2)早產(chǎn)臨產(chǎn)： 妊娠晚期(3.0 cm是排除早產(chǎn)發(fā)生的較可靠指標(biāo)。 漏斗狀宮頸內(nèi)口，可能是暫時(shí)的，伴有宮頸長(zhǎng)度的縮短才有臨床預(yù)測(cè)意義。,(1)超聲檢測(cè)宮頸長(zhǎng)度及宮頸內(nèi)口有無開大,.,二、早產(chǎn)的診斷及預(yù)測(cè),fFN為糖蛋白，由羊膜、蛻膜和絨毛膜合成分泌，對(duì)胎膜起到黏附作用。 正常妊娠20w 陽性 妊娠22-35w間 陰

4、性 孕36w后 陽性 意義在于它的陰性預(yù)測(cè)值和近期預(yù)測(cè)的意義。 有先兆早產(chǎn)癥狀者，胎膜未破，宮頸長(zhǎng)度34周但有臨床證據(jù)證實(shí)胎肺未成熟者; (3)妊娠期糖尿病血糖控制不滿意者。,.,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療糖皮質(zhì)激素,藥物： 地塞米松；倍他米松 用藥途徑： 肌注、羊膜腔內(nèi)注射 應(yīng)用方法： 地塞米松5 mg，im, q12x2 d， 或倍他米松12 mg，im, qdx2 d， 或地塞米松10 mg,羊膜腔內(nèi)注射,1次,羊膜腔內(nèi)注射的方法適用于妊娠合并糖尿病患者。 多胎妊娠則適用: 地塞米松5 mg，im, q8h1x2 d; 或倍他米松12 mg，im，q18hx3次。,.,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療糖皮質(zhì)激

5、素,副作用 (1)孕婦血糖升高; (2)降低母、兒免疫力。 多療程應(yīng)用可能對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生一定的影響，所以，不推薦產(chǎn)前反復(fù)、多療程應(yīng)用。 禁忌證：臨床已有宮內(nèi)感染證據(jù)者。,.,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療宮縮抑制劑,能延長(zhǎng)孕周2-7d，但并不降低早產(chǎn)率。 有助于將胎兒在宮內(nèi)及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)到有NICU設(shè)備的醫(yī)療中心，并能保證產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。 所有宮縮抑制劑均有不同程度的副作用而不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，目前無一線用藥。,常用的宮縮抑制劑包括： 硫酸鎂 腎上腺素能受體激動(dòng)劑 吲哚美辛 硝苯地平 縮宮素拮抗劑等,.,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療宮縮抑制劑,鈣離子拮抗劑，抑制神經(jīng)肌肉沖動(dòng)，松弛平滑肌。孕期用藥屬于B類。 (1)用

6、法：首次劑量為5g，半小時(shí)內(nèi)靜脈滴入，此后以靜脈點(diǎn)滴2g/h的速度滴入，宮縮抑制后繼續(xù)維持4-6h后可改為l/h，宮消失后繼續(xù)點(diǎn)滴12h. (2)禁忌證：重癥肌無力、腎功能不全、近期心肌梗死史和心肌病,硫酸鎂,.,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療宮縮抑制劑,(3)應(yīng)用硫酸鎂的副作用 孕婦：發(fā)熱、潮紅、頭痛、 惡心、嘔吐、肌無力、低血壓、運(yùn)動(dòng)反射減弱、 嚴(yán)重者呼吸抑制、肺水腫、心跳停止; 胎兒：無負(fù)荷試驗(yàn)(NST)無反應(yīng)型增加， 胎心率變異減少，基線下降，呼吸運(yùn)動(dòng)減少; 新生兒：呼吸抑制、低Apgar評(píng)分、腸蠕動(dòng)降低、腹脹;,硫酸鎂,.,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療宮縮抑制劑,(4)應(yīng)用硫酸鎂時(shí)監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 孕婦尿量、呼

7、吸、心率、膝腱反射，Mg2+濃度; 血鎂濃度1.5-2.5mmol/L， 血鎂濃度過高可抑制呼吸，嚴(yán)重者可使心跳停止。 應(yīng)用硫酸鎂時(shí)需準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣10ml用于解毒備用。,硫酸鎂,.,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療宮縮抑制劑,利托君(其他名稱：羥芐羥麻黃堿) 刺激子宮及全身的腎上腺素能受體， 降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度， 從而抑制子宮平滑肌的收縮。 孕期用藥屬于B類。,腎上腺素能受體激動(dòng)劑,.,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療宮縮抑制劑,絕對(duì)禁忌證 孕婦心臟病、肝功能異常、子癇前期、 產(chǎn)前出血、未控制的糖尿病、 心動(dòng)過速、低血鉀、肺動(dòng)脈高壓、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、絨毛膜羊膜炎。,相對(duì)禁忌證 糖尿病、 偏頭痛、 偶發(fā)心動(dòng)過速

8、。,腎上腺素能受體激動(dòng)劑,.,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療宮縮抑制劑,用法： 利托君 100 mg 葡萄糖液體 500 ml 0.05mg/min ivgtt 以后每隔10-15 min增加0.05mg/min，直至0.35 mg/min，至宮縮停止后， 繼續(xù)維持12 h，逐漸減量后改口服。 如心率140次應(yīng)停藥。,腎上腺素能受體激動(dòng)劑,.,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療宮縮抑制劑,副作用孕婦 心動(dòng)過速、 震顫、心悸、 心肌缺血、焦慮、 氣短、頭痛、 惡心、嘔吐、 低血鉀、高血糖、 肺水腫;,副作用胎兒 心動(dòng)過速、 心律失常、 心肌缺血、 高胰島素血癥,副作用新生兒 心動(dòng)過速、 低血糖、 低鈣、 高膽紅素血癥、 低

9、血壓、 顱內(nèi)出血。,腎上腺素能受體激動(dòng)劑,.,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療宮縮抑制劑,監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 心電圖、血糖、 血鉀、心率、 血壓、肺部情況,用藥前后監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心絞痛癥狀及尿量 總液體限制在2400ml/24h,腎上腺素能受體激動(dòng)劑,.,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療宮縮抑制劑,(1)用法： 首次負(fù)荷量30mg po或10 mg舌下含，1次20 min連續(xù)4次。 90 min后改為10-20 mg/4-6 h口服，或10 mg/4-6 h舌下含 應(yīng)用不超過3 d。,(2)副作用： 血壓下降、心悸、胎盤血流減少、胎心率減慢。 (3)禁忌證： 心臟病、低血壓和腎臟病,硝苯地平：鈣通道阻滯劑，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃

10、度下降而抑制宮縮。孕期用藥屬于C類。,.,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療宮縮抑制劑,吲哚美辛：為非甾體類抗炎藥，前列腺素(PG)合成酶抑制劑。 使PG水平下降、減少宮縮 孕期用藥屬于B/D類。,用法：150-300mg/d 首次負(fù)荷量為100-200mg，直腸給藥，吸收快; 或50-100mg口服， 以后25-50mg/4-6 h 限于妊娠32周前短期內(nèi)應(yīng)用。,.,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療宮縮抑制劑,吲哚美辛副作用孕婦 主要是消化道反應(yīng)，惡心、嘔吐和上腹部不適等 陰道出血時(shí)間延長(zhǎng)， 分娩時(shí)出血增加;,吲哚美辛禁忌證： 消化道潰瘍、 吲哚美辛過敏者、 凝血功能障礙及肝腎疾病,吲哚美辛副作用胎兒： 如果在妊娠34周

11、后使用， PG水平下降使動(dòng)脈導(dǎo)管收縮、狹窄， 胎兒心臟衰竭和肢體水腫， 腎臟血流減少，羊水過少等,.,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療宮縮抑制劑,阿托西班(縮宮素受體拮抗劑) 阿托西班為縮宮素衍生物，與縮宮素競(jìng)爭(zhēng)縮宮素受體而起到抑制宮縮的作用。 與其他3種不同的交感神經(jīng)藥物相比，阿托西班的副反應(yīng)發(fā)生率較低， 在歐洲已作為子宮收縮抑制劑應(yīng)用于臨床，但其更廣泛的應(yīng)用有待進(jìn)一步評(píng)估。,.,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療抗生素,雖然早產(chǎn)的主要原因是感染所致； 但研究顯示，抗生素并不能延長(zhǎng)孕周及降低早產(chǎn)率。 對(duì)有早產(chǎn)史或其他早產(chǎn)高危孕婦，應(yīng)結(jié)合病情個(gè)體化地應(yīng)用抗生素。 對(duì)胎膜早破的先兆早產(chǎn)孕婦建議常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,早產(chǎn),感染,抗生素,個(gè)體化,.,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療胎兒/孕婦的監(jiān)測(cè),主要監(jiān)護(hù)胎兒狀態(tài) 包括羊水量和臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)及胎兒生物物理評(píng)分； 及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫； 并可通過超聲測(cè)量評(píng)價(jià)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育和估計(jì)胎兒體重。,生命體征的監(jiān)測(cè)，尤其體溫和脈搏的監(jiān)測(cè)； ?？稍缙诎l(fā)現(xiàn)感染的跡象； 定期復(fù)查血、尿常規(guī)及 C反應(yīng)蛋白等。,胎兒,孕婦,.,四、早產(chǎn)臨產(chǎn)的治療分娩時(shí)機(jī)的選擇,對(duì)于不可避免的早產(chǎn)，應(yīng)停用一切宮縮抑制劑。 當(dāng)延長(zhǎng)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)大