1、中醫(yī)內(nèi)科學 肺 脹,一、概 述 1. 定義 多種慢性肺系疾患 反復發(fā)作，遷延不愈 喘息上氣 咳嗽痰多 胸部膨滿 或唇甲紫紺 嚴重出現(xiàn)昏迷、痙厥 憋悶如塞 心悸煩躁浮腫 出血、喘脫等危重證候 面色晦暗 。,肺脾腎 虛損,痰瘀阻結(jié) 氣道不暢 肺氣壅滯,胸膺脹滿，不能斂降,2. 歷史沿革 （1）命名 病名首見于內(nèi)經(jīng)。靈樞脹論“肺脹者，虛滿而喘咳?！?（2）病因病機 金匱要略肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治 “咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”。 諸病源候論咳逆短氣候病機為久病肺虛的一面。 “肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆,

2、短乏氣也”。 丹溪心法咳嗽提示機制在于痰瘀阻礙肺氣。 “肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病。” 張氏醫(yī)通肺痿曰：“蓋肺脹實證居多”，本病偏實的一面。 證治匯補咳嗽肺脹的辨證論治當分虛實兩端。 “又有氣散而脹者，宜補肺，氣逆而脹者，宜降氣，當參虛實而施治。”,3.與現(xiàn)代醫(yī)學的關(guān)系 西醫(yī)學的慢性支氣管炎、 支氣管哮喘、 支氣管擴張、 矽肺、 合并肺氣腫、 慢性肺源性心臟病 與肺脹的臨床特征相似，均可參考肺脹辨證論治。,二、病因病機 1. 久病肺虛 內(nèi)傷久咳、久哮、久喘、肺癆等慢性肺系疾患是肺脹原發(fā)病 久病肺氣虛損 肺陰虛火旺 長期吸煙、吸如粉塵 氣布不津 灼津為痰 損傷肺脹 津液凝聚為痰

3、 痰濁潴留 肺失宣降 肺氣壅滯，久則氣還肺間，肺氣脹滿，不能斂降,而成肺脹,2. 感受外邪 久病肺虛，衛(wèi)外不固，易致六淫外邪反復乘襲，誘發(fā)或加重,病因：久病肺虛，每因復感外邪誘使病情發(fā)作或加劇。 病機：痰瘀潴留,肺氣壅滯，氣還肺間，不能斂降而成肺脹。 病位：早期在肺，繼則影響脾、腎，后期病及于心。 病理因素：痰濁 水飲與血瘀，兼見同病 肺氣郁滯，脾失健運，津液不歸正化而成； 肺虛不能化津，脾虛不能轉(zhuǎn)輸，腎虛不能蒸化。 痰濁內(nèi)阻，氣滯血瘀； 心之陽氣虛損，血失推動，脈失溫煦所致。 痰濁久留，肺氣郁滯，心脈失暢則血郁為瘀； 痰從寒化則成飲；飲溢肌表則為水； 瘀阻血脈，“血不利則水。” 早期痰濁為主

4、，漸痰瘀并見，終痰濁、血瘀、水飲錯雜 標實本虛。感邪邪實，平時本虛。,痰飲,瘀血,水飲,病性 ：,早期多氣虛、氣陰兩虛; 晚期氣虛及陽，或陰陽兩虛 由 肺而及脾、腎； 以肺、腎、心為主。,三、診斷 1. 典型臨床表現(xiàn)為喘息氣促，咳嗽，咯痰，胸部膨滿，憋悶如塞（喘、咳、痰、滿、悶）。 2. 病程纏綿，時輕時重 病久可見面唇甲青紫,心悸,脘腹脹滿,浮腫, 甚至喘脫危重嚴重可見昏迷、抽搐或出血等癥。 3. 有慢性肺系疾患病史及反復發(fā)作史,1020年老年人。 4. 常有誘發(fā)因素。外感誘發(fā)，過勞、暴怒、炎熱誘發(fā)。 5. 可見肺氣腫體征，肺部哮鳴音或痰鳴音及濕性噦音。 6. 胸部x線、心電圖、超聲心動圖、

5、血氣分析,四、鑒別診斷 1. 肺脹與哮病、喘證鑒別,2. 慢性咳嗽 慢性咳嗽可咳嗽、咯痰、氣短等癥，無明顯喘滿悶 肺脹咳痰喘滿悶典型表現(xiàn)。反復發(fā)作，日久轉(zhuǎn)化肺脹。 3. 與心痹,心痹,肺脹,五、辨證論治 （一） 辨證要點 1. 辨 標 本 虛 實 標實 外感惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，脈浮等表證； 痰濁咳嗽痰粘，濁痰壅塞，不易咯出； 血瘀面色晦暗，唇甲青紫，舌下青筋暴露。 早期以痰濁為主，漸而痰瘀并重，兼見氣滯、水飲錯雜 本虛 肺、脾、腎三臟虛損， 后期痰瘀壅盛，正氣虛衰，本虛與標實并重。,2. 辨 臟 腑 陰 陽 早期 氣虛氣短,少氣懶言,倦怠,納差,便溏,腰膝酸軟 氣陰口干咽燥,五心煩熱,舌紅苔少

6、或少津,脈細數(shù) 病位在肺 脾 腎。 后期 陽虛怯寒肢冷,心悸,小便清長,尿少,舌淡胖,脈沉遲 陰陽兩虛，或陰竭陽脫之證，以肺 腎 心為主。,（二） 治療原則 標實外邪 祛邪宣肺（辛溫、辛涼） 痰濁 降氣化痰（溫化、清化） 水飲 溫陽利水（通陽、淡滲） 瘀血 活血祛瘀（甚開竅、熄風、止血） 本虛 補養(yǎng)心肺，氣陰兼調(diào) 益腎健脾，陰陽兼顧。 正氣欲脫 扶正固脫，救陰回陽。 本虛兼標實肺腎氣虛兼外感、瘀血、痰濁， 當扶正與祛邪并施，應補肺、納腎 與解表、化瘀、祛痰合用。,1. 痰濁壅肺 主癥：咳、喘息、痰(多白粘)、胸滿、稍勞即著。 兼癥: 怕風易汗,脘腹痞脹,納少泛惡,便溏,倦怠乏力, 面唇青紫。

7、舌象：舌淡或淡胖，或舌質(zhì)紫暗，舌下青筋顯露。苔膩 脈象：細滑。 分析：肺虛脾弱，痰濁內(nèi)生，上逆干肺，肺失宣降 治法：化痰降氣，健脾益肺。 方藥：蘇子降氣湯合三子養(yǎng)親湯。 半夏、厚樸、陳皮燥濕化痰； 茯苓、白術(shù)、甘草和中運脾； 蘇子、白芥子、前胡化痰降逆平喘。,（三） 分證論治,加減： 可加蒼術(shù)、厚樸、枳殼等以助燥濕行氣，化痰降逆。 痰濁壅盛，胸滿，氣喘難平者 葶藶子、杏仁滌痰除壅以平喘； 痰濁蘊中，升降失常，見脘腹痞脹，泛惡，納呆 瓜蔞殼、蔻仁、枳實、半夏、焦三仙 脾胃虛弱：短氣，倦怠乏力，納差，便溏，面色萎黃 黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、甘草 肺虛衛(wèi)不固，見怕風易汗者 玉屏風散補肺表； 痰濁挾瘀

8、，見面唇晦暗，舌質(zhì)紫暗，舌下青筋，苔濁膩 滌痰湯，加丹參、地龍、桃仁、紅花、 赤芍、水蛭等，或配用桂枝茯苓丸,2. 痰熱郁肺 主癥：咳、喘（氣粗）、痰（黃粘稠）、胸滿。 兼癥：身熱，煩躁，目睛脹突，溲黃，便干，口渴欲飲。 或發(fā)熱微惡寒，咽癢疼痛，身體酸楚，出汗。 舌象：舌質(zhì)紅或邊尖紅，舌苔黃或黃膩。 脈象：滑數(shù)或浮滑數(shù)。 分析：痰濁內(nèi)蘊，郁而化熱，痰熱壅肺，清肅失司。 治法：清肺化痰，降逆平喘。 方藥：越婢加半夏湯桑白皮湯。 麻黃、石膏宣肺散邪，清泄內(nèi)熱； 半夏、生姜化痰散飲以降逆； 甘草、大棗扶正祛邪。適用于飲熱郁肺，外有表邪者。 桑白皮湯，方中桑白皮、黃芩、黃連、梔子、 杏仁、貝母、半夏、

9、蘇子 肺熱壅盛,加減 痰熱內(nèi)盛，胸滿氣逆，痰膠粘不易略出者 魚腥草、黃芩、瓜蔞皮、貝母、海蛤粉 咯痰黃稠帶腥味 魚腥草、蒲公英、野菊花、金蕎麥根等清熱解毒 胸滿痰涌，喉中痰鳴，喘息不得平臥者 射干、葶藶子瀉肺平喘； 痰熱閉肺，腑氣不通，腹?jié)M便秘 大黃、芒硝通腑泄熱降肺氣； 痰熱傷津，口干舌燥者 花粉、知母、蘆根、麥冬等生津潤燥。,3. 痰蒙神竅 主癥：意識朦朧，表情淡漠，嗜睡，或煩躁不安，或昏 迷，譫妄，撮空理線。 兼癥：咳逆喘促，咯痰粘稠或黃粘不爽、或伴痰鳴，肢 體瞤動，抽搐，唇甲青紫。 舌象：舌質(zhì)暗紅或淡紫，或紫絳，苔白膩或黃膩。 脈象：細滑數(shù)。 分析：痰迷心竅，蒙蔽神機，引動肝風，則出現(xiàn)

10、神志異常。 治法：滌痰，開竅，熄風。 方藥：滌痰湯、安宮牛黃丸或至寶丹。 滌痰湯 半夏、茯苓、橘紅、膽南星滌痰熄風； 竹茹、枳實、甘草清熱化痰； 石菖蒲開竅化痰；人參扶正防脫。 至寶丹芳香辟穢，適用于痰濁蒙竅者， 安宮牛黃丸清熱解毒，適用于痰熱閉竅者。,4陽虛水泛 主癥：喘咳不能平臥，咯痰清稀，胸滿氣憋。 兼癥：面浮，下肢腫，甚則一身悉腫，腹部脹滿有水， 尿少；脘痞，納差，心悸，怕冷，面唇青紫。 舌象：舌胖質(zhì)暗，苔白滑。 脈象：沉細滑或結(jié)代。 分析：肺脾腎虛衰，心陽不振，氣不化水，水邪內(nèi)停 治法：溫腎健脾，化飲利水。 方藥：真武湯合五苓散。 附子、桂枝溫腎通陽， 茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、生姜健

11、脾利水， 白芍斂陰和陽。 加減： 血瘀甚，紫紺 澤蘭、紅花、丹參、赤芍、益母草、五加皮 水腫勢劇，上漬心肺，心悸喘滿，倚息不得臥者 沉香、黑白丑、椒目、葶藶子行氣逐水。,5. 肺腎氣虛 主癥：呼吸淺短難續(xù)，甚則張口抬肩，倚息不能平臥， 咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸滿悶窒。 兼癥：聲低氣怯，心慌，形寒汗出，面色晦暗，或腰膝 酸軟，小便清長，或尿后余瀝，或咳則小便自遺。 舌象：舌淡或黯紫，苔白潤。 脈象：沉細虛數(shù)無力，或有結(jié)代。 分析：肺腎兩虛，肺不上氣，腎不納氣。 治法：補肺納腎，降氣平喘。 方藥：平喘固本湯合補肺湯。 平喘固本湯：黨參、五味子、冬蟲夏草、胡桃肉補肺納腎 靈磁石、蘇子納氣平喘；半

12、夏、款冬花、橘紅降逆化痰 補肺湯：人參、黃芪、茯苓、甘草補益肺脾之氣； 干姜、半夏溫肺化飲； 蛤蚧、五味子補肺納腎； 厚樸、陳皮行氣消痰，降逆平喘。 喘逆甚，腎虛不納氣者，加靈磁石、沉香、紫石英納氣,加減： 肺虛有寒，怕冷，舌質(zhì)淡者 肉桂、干姜、鐘乳石溫陽散寒； 陰傷，低熱，舌紅苔少 麥冬、玉竹、生地、知母養(yǎng)陰清熱 氣虛瘀阻，頸脈動甚，面唇青紫明顯，舌紫暗者 當歸、丹參、桃仁、紅花、地龍等活血通脈； 心氣虛明顯，心動悸，脈結(jié)代者 炙甘草湯補益心氣，溫陽復脈； 面色蒼白,冷汗淋漓,四肢厥冷,血壓下降,脈微欲絕者喘脫 參附湯加沉香、紫石英、五味子等送服參蛤散 參附注射液、生脈注射液、參麥注射液。,

13、六、轉(zhuǎn)歸預后 與患者體質(zhì)、年齡、病程、病情、環(huán)境及治療有關(guān)。 體質(zhì)強，年齡輕，病程短，病情輕，環(huán)境較好，治療及時得當，攝生有方者，可使病情基本穩(wěn)定而持病延年，反之則惡化。 老年患者，病程纏綿，經(jīng)常反復發(fā)作，難以根治。尤其是發(fā)病后若不及時控制，極易發(fā)生變端。 病程中： 氣不攝血，咳吐泡沫血痰，或吐血、便血； 痰迷心竅，肝風內(nèi)動，譫妄昏迷，震顫，抽搐； 喘脫，神昧，汗出，肢冷，脈微欲絕者， 均為病情危重，如不及時救治，則預后不良。,七、預防及護理措施 1預防方面應重視調(diào)治原發(fā)病，積極治療外感。 2. 增強體質(zhì)，防止外邪入侵。 3. 調(diào)節(jié)飲食，宜清淡而富于營養(yǎng)，忌食辛辣香燥、酸咸肥甘、生冷發(fā)物等，杜

14、絕生疾之源。戒煙酒。 4. 痰蒙神竅證神志昏迷或昏憒不語者，要注意保持氣道通暢，防止痰液阻塞氣道，引起窒息； 嚴密觀察血壓、脈搏等變化，警惕內(nèi)閉外脫等危篤病情的出現(xiàn)。 病程中出現(xiàn)大出血者，有氣隨血脫，亡陰亡陽之虞，應嚴密觀察，做好急救準備。,八、結(jié)語 定義：肺脹是多種慢性肺系疾病長期反復發(fā)作， 傷及肺、脾、腎，使痰瘀阻結(jié)， 肺氣壅滯，肺體脹滿，肺不斂降而成。 癥見: 喘息氣促、咳嗽、咯痰、胸部膨滿、憋悶如塞， 唇甲紫紺、心悸、浮腫等為主要表現(xiàn)。 嚴重者可出現(xiàn)昏迷、痙厥、出血、喘脫等危重證候。 病因：久病肺虛為主，反復感邪，使病情進行性加重。 病位：肺，繼則影響脾、腎，后期及心。 病性：本虛標實：本虛氣虛、氣陰兩虛、陽虛； 標實痰、飲、瘀等病理產(chǎn)物，痰濁與瘀血交阻， 治療：根據(jù)“感邪時偏于邪實，平時偏于正虛”的特點， 標實 祛邪宣肺，降氣化痰，溫陽利水，活血祛瘀， 甚或 開竅、熄風、止血等法。 本虛 補養(yǎng)心肺，益腎健脾為主，或氣陰兼調(diào)， 或陰陽兼顧。正氣欲脫時則應扶正固脫，救陰回陽。,病例 患者張某，男，70歲，反復咳喘20余年，近1周呼吸淺短難續(xù)，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸滿悶窒，舌淡或黯紫，苔