1、第十三章 骨 、關節(jié)系統(tǒng),溫州醫(yī)學院核醫(yī)學教研室 王玲,骨質,骨細胞,骨基質,無機鹽,有機物質,膠原纖維,蛋白多糖,成骨細胞,破骨細胞,骨質的組成,破骨細胞活性增強,骨破壞,生長因子（GF）,成骨細胞活性增強,腫瘤細胞活躍,新骨形成,骨破壞,腫瘤細胞,骨轉移的機制,第一節(jié) 骨顯像,一、骨顯像原理,原理： 骨顯像劑在骨組織的聚集是通過兩種 途徑： 化學吸附 通過有機基質結合 酶和酶受體結合位點的影響,骨骼各部位聚集放射性的多少與其血流灌注量、代謝活躍程度及交感神經(jīng)狀態(tài)有關。 顯像劑在骨骼的聚集可反映骨骼的血流、代謝、成骨和破骨的狀態(tài)，因而可對病變進行定位、定性的診斷。,99mTc標記的磷酸鹽和膦

2、酸鹽：以焦磷酸 （PYP）、亞甲基二膦酸（MDP）其中國內(nèi)外應用最廣泛的是99mTc-MDP。,顯像劑,二、骨顯像方法,靜脈注射99mTc-MDP顯像劑15-20mCi 飲水500-1000ml 24小時進行全身骨骼顯像。,1、骨動態(tài)顯像：靜脈彈丸式注射骨顯像劑后作動態(tài)顯像，獲得血流、血池和延遲顯像資料。主要用于鑒別骨的良惡性腫瘤、骨髓炎和蜂窩組織炎，監(jiān)測移植骨存活情況。 2、骨靜態(tài)顯像 3、全身骨顯像 4、骨斷層顯像,SPECT骨顯像檢查,診斷骨病時與X線的比較： 一般早X線3-6個月發(fā)現(xiàn)病變 骨病期 骨顯像 X線 早期 + - 中期 + + 靜止期 - +,三、骨顯像適應證,1、有惡性腫瘤

3、病史者，及早發(fā)現(xiàn)骨轉移灶 2、X線片、CT等檢查發(fā)現(xiàn)或疑有骨轉移灶，骨顯像進一步確定并尋找其他部位有無轉移灶 3、肺、乳腺、前列腺Ca等患者治療前分期和治療后隨訪 4、已知原發(fā)骨腫瘤，檢查其余骨骼受累情況及轉移灶 5、各種代謝性骨病的診斷 6、應力性骨折 7、早期診斷急性骨髓炎,8、股骨頭壞死的早期診斷 9、骨活檢前的定位 10、觀察移植骨的血供及存活情況 11、診斷骨外的骨化組織或病變，如骨化性肌炎、軟組織鈣化等 12、評價骨病變治療后的療效 13、評價不明原因骨痛,四、圖像分析,1.正常圖像： 血流相：靜脈注射骨顯像劑后8-12s可見局部大血管顯影，隨后軟組織輪廓影逐漸出現(xiàn)，兩側大血管和軟

4、組織顯像劑分布基本對稱，顯影時間基本相同，骨骼部位顯像劑分布很少。 血池相：軟組織顯影更加清晰，顯像劑分布增多，基本均勻、對稱，大血管影繼續(xù)顯示，骨骼顯像劑分布稀疏，顯影不清。 延遲相：同骨靜態(tài)顯像。,（一）三時相骨顯像,2.異常圖像 血流相：局部大血管位置、形態(tài)或顯影時間改變，軟組織內(nèi)出現(xiàn)顯像劑分布異常濃聚或稀疏缺損改變，提示病變部位血流灌注異常及血管病變。 血池相：局部骨骼或軟組織顯像劑分布異常濃聚或稀疏缺損改變，提示局部是否有充血現(xiàn)象。 延遲相：同骨靜態(tài)顯像。,（一）骨動態(tài)顯像,（二）全身骨顯像,1.正常圖像特點： 正常的全身骨骼顯像清晰，放射性分布左右對稱。 松質骨如扁平骨及長骨的骨骺

5、端能攝取較多的顯像劑，而密質骨如長骨的骨干攝取的顯像劑較少，故前者較后者顯影清晰。 腎臟及膀胱影像可見。,正常成人全身骨顯像,兒童由于處于生長發(fā)育期，骨骺未愈合，骨顯像時骨骺位置顯像劑分布明顯增多，兒童肋骨增高，成串珠樣變化。,1、飲水：脫水時GFR下降，組織本底增高； 2、腎功能：降低與脫水結果相同； 3、顯像劑的質量； 4、偽影； 5、病人年齡：一般30歲以上年齡與顯像質量呈反比； 6、全身用藥（化療及皮質激素）等。,骨顯像影響因素,正常影像變異和偽影,受檢者自身因素 體位不正 排尿困難 金屬異物遮擋 尿液污染 技術因素 注射點外漏 藥物標記率降低,2.異常圖像 骨顯像上出現(xiàn)放射性分布不均

6、勻和不對稱，呈局限性或彌散性放射性增濃或減淡為異常影像。 1、骨異常放射性濃聚區(qū)（“熱”區(qū)） 骨顯像最常見的異常表現(xiàn)，病灶呈“熱 區(qū)”。表明病灶區(qū)代謝旺盛，血供豐富。凡是產(chǎn)生骨質破壞和新骨形成的病變，如骨惡性腫瘤、創(chuàng)傷、炎癥、骨代謝性疾病、畸形性骨炎等，均出現(xiàn)異常放射性濃聚。,骨異常放射性濃聚區(qū)（“熱”區(qū)）,2、骨異常放射性缺損區(qū)（“冷”區(qū)） 病灶呈冷區(qū)，較為少見。凡是產(chǎn)生骨組織血供減少或溶骨性病變，如骨囊腫、梗塞、缺血壞死、多發(fā)性骨髓瘤、轉移性骨腫瘤放化療后，均可出現(xiàn)異常放射性冷區(qū)。,胸椎冷區(qū),骨異常放射性缺損區(qū)（髂骨“冷”區(qū)）,多發(fā)“冷”區(qū),多見于溶骨性轉移破壞為主的腫瘤：腎癌、消化道腫瘤

7、、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀腺癌、子宮癌、皮膚鱗癌等。,3、超級骨顯像（super bone scan） 又叫超級影像（super scan）。全身骨骼呈放射性均勻性、對稱性異常濃聚，顯影非常清晰，軟組織活性很低，雙腎及膀胱不顯影。,前列腺癌患者 超級骨顯像,甲旁亢患者的超級骨顯像,全身骨顯像放射性攝取普遍顯著增加，呈均勻、對稱的異常放射性濃聚，腎臟膀胱不顯影或極淡，常見于前列腺癌、乳腺癌以及代謝性骨病，稱為“超級骨顯像”。,4、閃爍現(xiàn)象（flare phenomenon） 某些腫瘤病灶經(jīng)一段時間治療后，患者癥狀 有明顯改善，但復查骨顯像病灶部位的 放射性濃聚卻較治療前更為明顯，再經(jīng)過一段時間后又會消

8、退或改善。閃爍現(xiàn)象是骨組織愈合和修復的表現(xiàn)。 5、肺性肥大性骨關節(jié)病,Flare phenomenon,骨骼以外異常放射性濃聚,乳腺腫塊顯影,五、 臨床應用,一、惡性腫瘤骨轉移 早期診斷骨轉移瘤的首選方法、最常見的適應證。 表現(xiàn)形式 ： 多發(fā)非對稱無規(guī)律放射性濃聚； 多發(fā)放射性缺損區(qū)（“冷”區(qū)）； 過度顯像； 孤立性“熱”區(qū)或“冷”區(qū)； 閃耀現(xiàn)象,骨顯影較X線攝片早3-6月顯示病變。 惡性腫瘤有無骨轉移，常能由骨顯像早期發(fā)現(xiàn)。 肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨轉移率最高，而且出現(xiàn)在“骨痛”之前。 惡性腫瘤病人，骨顯像出現(xiàn)多發(fā)熱區(qū)，應考慮骨轉移。 惡性腫瘤病人，骨顯像出現(xiàn)單個熱區(qū)” 有 6%-8%為轉

9、移，應密切隨訪。,（一）乳腺癌 乳腺癌（mammary cancer）是女性最常見的惡性腫瘤之一。 乳腺癌骨轉移骨顯像異常表現(xiàn)以多發(fā)顯像劑異常濃聚區(qū)，病灶分布彌漫，無規(guī)律，遍及全身骨骼，但以中軸骨為多發(fā)部位。 骨顯像單一胸骨異常的患者約76%為骨轉移，單一肋骨異常的約10%40%為骨轉移，對于單發(fā)的條形肋骨病灶骨轉移可能性最大，而對于前位肋骨末端的局部病灶則良性可能性大。,（二）肺癌 肺癌骨轉移灶以肋骨和胸椎最多，其次為骨盆和腰椎； 此外大約10%的肺癌患者伴有肥大性肺性骨關節(jié)病。,（三）前列腺癌 前列腺癌可經(jīng)局部、淋巴和血行轉移，血行轉移以脊柱、骨盆最為多見； I期前列腺癌患者骨轉移率約5%

10、，II期患者骨轉移率則增至10%，IV期增至20%； 骨顯像也可用于前列腺癌患者的臨床分期、隨訪和療效監(jiān)測。,多發(fā)無規(guī)律分布的“熱”區(qū),胃K術前，ECT證實多處骨轉移,乳腺癌骨轉移,多發(fā)無規(guī)律“熱”區(qū)合并“冷”區(qū)病灶,需注意的是：骨顯像不是診斷骨腫瘤的特異性顯像，不要把任何骨骼濃聚灶都看成是轉移癌，需要綜合判斷。單發(fā)的濃聚灶，如果此時局部X線平片為陰性；或經(jīng)過定期復查，病灶范圍擴大，則仍可考慮為早期轉移的可能。,二、原發(fā)性骨腫瘤,骨肉瘤 -“日光放射現(xiàn)象” （針孔成像） 成骨性骨肉瘤高度的放射性攝取，溶骨性伴有瘤內(nèi)出血或壞死表現(xiàn)為“熱”區(qū)病灶中大小不等的放射性減低。主要用于探查有無遠處骨轉移。

11、,左股骨軟骨肉瘤 1、濃密的斑片狀顯像劑異常濃聚。 2、中心型在骨干骺端和骨干部位有廣泛溶骨性破壞，骨顯像為顯像劑分布缺損，有時可呈現(xiàn)顯像劑異常濃聚或在缺損區(qū)中仍見斑片狀顯像劑濃聚區(qū)；,成骨肉瘤,右股骨頸骨巨細胞瘤,1、典型的骨顯像圖為病灶中心呈“冷區(qū)”改變，病灶周圍顯像劑異常濃聚或整個腫瘤顯像劑異常濃聚。 2、骨顯像可早期診斷、正確估價巨細胞瘤的范圍，,骨肉瘤治療后隨訪,多發(fā)性骨髓瘤,多發(fā)、冷”區(qū)病灶多見 顱骨常呈帽狀濃聚 肋骨：常為點狀或串珠狀 椎體：多呈線狀（壓縮骨折） 肱骨頭、股骨頭多呈對稱性濃聚 股骨近端病灶多呈片梭狀濃聚，其 間含稀疏區(qū)。,三、急性骨髓炎與蜂窩組織炎的鑒別 診斷,急

12、性骨髓炎： 三個時相的放射性分布主要都局限在骨內(nèi)，并隨時間延長更加濃聚于病變區(qū)。,蜂窩組織炎 血流相血池相為彌漫性的放射性增強，隨時間延長而逐漸減低，靜態(tài)時主要見放射性彌散在軟組織內(nèi)。,四、骨骼外傷 應力性骨折：骨皮質的損害 隱匿性骨折,骨創(chuàng)傷的診斷,脛骨上 1/3 應力性骨折,五、代謝性骨病,甲旁亢： 全身骨骼顯影異常清晰，放射性對稱性濃聚，軟組織本底極低 顱蓋骨“帽狀”濃聚、下頜骨放射性增強 肋軟骨連接處呈串珠樣放射性熱點 胸骨“領帶征” 腎臟、膀胱顯影極淡甚至不顯影 關節(jié)周圍的放射性攝取增加 可見軟組織鈣化影。,PTH242， 正常12-72,Pagets?。?多見于40歲以后老年人，男性多于女性，許多研究表明與常染色體顯性遺傳以及副黏液病毒基因產(chǎn)物相關 多為多骨性病變，脊柱骨盆最易受累，全身骨顯像可見受損骨的部分或者全部都有非常明顯的放射性攝取，亦可表現(xiàn)為整個顱骨和一側骨盆受累。 骨顯像評價骨骼病變范圍。,肺性肥大性骨關節(jié)?。?1、四肢長骨，尤其是下肢骨皮質呈對稱性放射性攝取增高，稱為雙軌征。 2、關節(jié)周圍放射性增高,肺癌引起的肥大性骨關節(jié)病,肺性肥大性骨關節(jié)病,類風濕性關節(jié)炎,六