1、急性化膿性腹膜炎和腹腔膿腫的診斷和治療、急性化膿性腹膜炎、解剖生理：腹膜壁層與臟層之間的間隙稱為腹膜腔(腹腔)，男性被密閉，女性通過輸卵管通向體外。 大腹腔視網(wǎng)膜孔小腹腔。 腹膜面積與體表面積大致相等，約2m2。1、腹膜腔是壁腹膜與臟腹膜之間的潛在間隙，男性是密閉的，女性的腹膜腔通過輸卵管、子宮、陰道通到體外2、大視網(wǎng)膜的“衛(wèi)士”作用3、分泌吸收作用、腹膜炎、滲出、稀釋毒素WBC、巨噬細胞吞噬細菌、異物纖維蛋白組織、組織毒性物質(zhì)，感染性休克分類和病因：一，繼發(fā)性腹膜炎(Secondary peritonitis )空洞臟器炎癥性穿孔：闌尾、胃十二指腸、膽囊、傷寒等空洞臟器損傷破裂：開放性或閉合

2、性腹部損傷腹內(nèi)器官炎癥擴散：闌尾炎、胰腺炎、女性盆腔炎手術污染和并發(fā)癥：術中腹腔污染、胃腸、 膽管吻合口漏出二、原發(fā)性腹膜炎(Primary peritonitis )、血源性：上呼吸道、泌尿系感染菌血癥腹膜炎逆行性感染：從生殖器進入腹腔，如淋病性腹膜炎的透壁性感染：肝硬化腹水、腎病、營養(yǎng)不良等抵抗力下降時，細菌通過腸壁進入腹腔。病理生理1、分泌功能2、吸收功能3、消化道蠕動減弱。臨床表現(xiàn)：腹膜炎癥狀根據(jù)病因突發(fā)或逐漸腹痛：主要癥狀，一般為劇烈、持續(xù)，經(jīng)常因體位變化而疼痛加重，因此呈強迫體位。 穿孔、炎癥、閉塞腹痛的區(qū)別是惡心、嘔吐：常為早期癥狀，發(fā)熱：常繼發(fā)于腹痛，逐漸增高。 年紀大身體弱的

3、人體溫不升。 脈搏，體溫，隨著病情發(fā)展，高熱、汗、脈搏快，呼吸淺臉色蒼白，皮干燥，手腳涼，呼吸快，脈搏細，血壓下降，出酸中毒，休克。 腹部征象：望診：腹式呼吸變?nèi)趸蛳?，“舟狀腹”后腹部膨脹感、腹部膨脹感惡化的重要指標觸診：壓痛、反跳痛是腹膜炎的主要征象，經(jīng)常存在，腹肌的緊張程度根據(jù)患者的全身情況而不同，是“板狀腹”，探查：胃腸膨脹胃腸穿孔游離氣體肝濁音界縮小或消失； 腹腔積液移動濁音聽診：腸鳴音減弱或消失，“安靜腹”。輔助檢查：血液常規(guī)、血、尿淀粉酶腹部x線透視或攝影：腸液平、橫隔膜運動限制、橫隔膜下游離氣體、胸腔反應性液體積存(橫膈膜肋角鈍化)腹部超聲波：腹腔液體積存診斷性腹部超聲波：方法

4、、注意事項、穿刺液色、混濁度、鏡檢、淀粉酶測定。非手術治療和手術治療非手術治療是原發(fā)性腹膜炎、骨盆臟器感染引起的腹膜炎急性腹膜炎初期，炎癥有限，癥狀好轉(zhuǎn)的急性腹膜炎病因不明，病情加重，全身情況好轉(zhuǎn)，短期能觀察到的手術治療特征：腹內(nèi)內(nèi)臟器官破裂、腸絞窄、炎癥引起的胃腸、膽囊、闌尾穿孔、術后胃腸、 由于膽道吻合口漏腹膜炎重、無限制的傾向，病因不明者可在短期(68h )非手術觀察下治療，癥狀、癥狀不緩解或反而惡化，一是非手術治療目的： (1)處理腸麻痹；(2)殺死細菌，排除毒素；(3)糾正水電解質(zhì)平衡，提高機體抵抗力。.非手術治療體位：腹內(nèi)液骨盆(體位引流)腹肌松弛，橫膈膜下箭頭呼吸和循環(huán)斷食，有利

5、于胃腸減壓：減少腹腔污染，減輕胃腸堆積氣體，補液和營養(yǎng)支持治療：糾正水不足和酸堿失衡，輸入膠質(zhì)體液糾正低蛋白血癥和貧血，脈搏、血壓、中心靜脈壓、 電解質(zhì)等抗生素監(jiān)測：并用藥、菌種和藥敏藥止痛，O2 :診斷明確，治療方法確定，可以使用止痛藥，二、手術治療目的： (1)去除(2)吸入腹腔內(nèi)感染性液體；(3)必要時引流。 因此手術的原則是不擴散炎癥，去除原發(fā)灶，完全吸引腹內(nèi)膿液。 手術治療的病因：治療腹膜炎的主要目的，是闌尾切除即膽囊切除或造瘡； 腸切除或造瘡； 胃十二指腸潰瘍穿孔修補或大部分胃切除清除腹腔：腹內(nèi)液和異物、生理鹽水和抗生素沖洗、引流：將腹腔內(nèi)持續(xù)產(chǎn)生的滲出液排出體外，抑制殘存的炎癥，

6、局限和消失，防止腹腔膿腫的發(fā)生。 引流的特點：壞死灶無法切除，或無法去除干凈的病變，縫合部瘀傷可能持續(xù)多種滲透液的滲透極限膿腫，腹腔膿腫、膿液被腹腔內(nèi)臟器官包圍，膿腫、橫隔膜下膿腫(Subphrenic abscess )骨盆膿腫(pelvi 腸間膿腫(interbowel abscess )，橫膈膜下膿腫(Subphrenic abscess )橫膈膜和橫結腸之間的膿腫。 經(jīng)常在腹膜炎或胃、脾手術后繼續(xù)發(fā)生。 病理病因橫膈膜下膿腫經(jīng)常是多菌混合感染(好氧菌和厭氧菌)，該膿腫形成的部位依賴于感染的器官。 1 .左膈下膿腫經(jīng)門靜脈高壓癥脾切除術或分流、阻斷手術后，脾區(qū)滲出、滲出、細菌感染較多或胃

7、癌根治術、胃腸外傷、闌尾穿孔彌漫性腹膜炎、腹部腫瘤手術后左膈下間隙積液、積膿的出血壞死性胰腺炎非手術或手術引流后。 2 .右橫膈膜下膿腫是由胃、十二指腸潰瘍穿孔、彌漫性腹膜炎手術后、肝癌、肝膿腫和肝膽外傷手術后、膽道、膽囊手術后、十二指腸、胃手術后污染、感染、膿液、滲出液、膽汁、腸液在肝上、肝下間隙蓄積，多形成包攝性膿腫的闌尾穿孔、彌漫性腹膜炎、胃腸外傷引起的、臨床表現(xiàn)：1.全身癥狀：發(fā)燒、馳張熱或從持續(xù)到高熱，脈率快，逐漸無力、厭食、消瘦、衰弱、白血球數(shù)上升，中性粒細胞比例增加。2.局部癥狀：膿腫部位持續(xù)鈍痛，疼痛經(jīng)常位于近中線肋緣下或劍突下，深呼吸后加重。 膿腫在肝臟下第一次有腎區(qū)疼痛，有

8、時與肩膀和脖子相連。 膿腫刺激橫膈膜會引起打嗝。 橫膈膜下感染通過淋巴系統(tǒng)引起胸膜、肺反應，出現(xiàn)胸腔積液、咳嗽、胸痛。 膿腫刺破胸腔，產(chǎn)生膿胸。 由于近年來大量應用抗生素，局部癥狀往往不典型。 重癥時出現(xiàn)局部皮膚凹陷性水腫，皮膚溫度上升。 患側(cè)胸部下方的呼吸音減弱或消失。 右橫膈膜下膿腫擴大肝濁音界。 10%25%的膿腔中含有氣體。輔助檢查：血液檢查：白血球計數(shù)和分類計數(shù)白血球總數(shù)和中性粒細胞明顯上升，核向左移動。 超聲波：患側(cè)橫膈膜下有液位，有助于膿腫的確診和正確定位。 可以用超聲波引導下行診斷性穿刺。 吸出膿液細菌培養(yǎng)和藥劑敏感性試驗的x射線透視或攝影：患側(cè)膈膜上升，可見呼吸運動減弱或消失

9、的患側(cè)肋膈角模糊，或有明顯胸腔液體積存的膈膜下有氣液面。治療：小膿腫可以進行非手術或穿刺引流，大或多房膿腫需要手術切開引流，可以進行前腹壁切開或后腰部切開術。 1、經(jīng)皮穿刺插管引流術手術創(chuàng)傷小，可在局部麻醉下實施，一般不會污染腹腔，引流效果好。 (1)適應癥：接近體壁的、有限的單房膿腫。穿刺插管必須由外科醫(yī)生和超聲波醫(yī)生或放射線醫(yī)生合作進行，例如穿刺失敗或發(fā)生并發(fā)癥，容易及時進行手術治療。 (2)操作方法：根據(jù)超聲波檢查或CT所示膿腫的位置，決定穿刺的部位、方向和深度。 這個部位是膿腫離腹壁最近的地方，其間沒有內(nèi)臟。 選定部位后，通常消毒，鋪上毛巾。 在局部麻醉下稍微切開皮膚。 用超聲波誘導，

10、將20號四氟乙烯套管刺入膿腫，拔針芯，提取約510ml膿液進行細菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗。 從套管中將細血管造影銷插入膿腔后，拔出套管，用血管擴張器通過該銷擴張針道，放入粗的多孔導管，拔出銷，吸盡膿液，固定導管。 導管可以連接床邊的重力引流瓶，也可以用無菌鹽水和抗生素溶液定期清洗。 臨床癥狀消失，超聲波檢查中膿腔明顯縮小或消失，膿液每天在10ml以內(nèi)減少后，可以拔管。 吸入膿液后，不用留置導管。 有的患者一旦拔膿后，臨床癥狀消失，剩下的少量膿液逐漸吸收，膿腔也消失了。 用這種方法治療，約80%的膈下膿腫能治愈。 引流不順利，膿腔不小，體溫不下降或下降，必須用手術引流。2.切開引流術膿腔大或穿刺引

11、流無效者，必須盡快手術切開引流術。 術前要進行常規(guī)超聲檢查，或用CT確定膿腫的位置。 根據(jù)膿腫的位置選擇適當?shù)那锌凇?原則上切口越接近膿腫的引流越好。 (1)手術路徑：通過前腹壁的路徑：右或左側(cè)肋緣下切開、入腹。 是常用的手術切口，是右側(cè)橫膈膜下膿腫，常用的右側(cè)肋緣下切開。經(jīng)后腰部切開：適用于左橫膈膜下位置后的膿腫。 (2)操作方法：在局部麻醉或硬膜外麻醉下將腹壁各層切開腹膜，穿刺確定膿腫的部位，進入膿腔，用手指或鈍器吸取膿液后，低壓洗凈，放置多孔性引流管或雙套管，用負壓吸引。 術后換藥清洗。 注意：膿腫周圍一般有粘連，分離時避免分離粘連，膿液流入腹腔以防止擴散。 切開膿腫壁時，不傷害腹內(nèi)器官

12、。 橫膈膜下膿腫多偏向后方，前腹壁路徑比較安全，但引流困難，用負壓袋吸引可以彌補不足。3.在開始進行抗生素治療引流之前必須先開始。 (1)用藥原則：早期治療要根據(jù)經(jīng)驗用藥，等細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果出來后才能調(diào)整抗厭氧菌和抗好氧菌抗生素的聯(lián)合用藥； 靜脈路徑給藥，直到患者體溫和外周血白血球正常為止。 (2)常用抗生素：氨基糖苷類對膿腫中最常見的腸桿菌有較高效的氨基曲南(aztreonam )、亞胺培南(imipenem )、-羧噻吩青霉素、克拉維酸(clavulanic acid )及3代頭孢菌素可以壟斷克陰性桿菌的抗厭氧菌經(jīng)常使用甲硝唑和克林霉素，兩者的效用相似，但前者便宜，在國內(nèi)應用更廣泛的

13、亞胺培南(亞胺霉素)、-羧基硫代對于有腸球菌證據(jù)的少數(shù)人，通常給予氨芐西林。 并發(fā)癥1 .胸腔感染橫膈膜下感染還可以引起反應性胸腔積液，或通過淋巴路徑擴展到胸腔并引起胸膜炎的胸腔中，從而引起膿胸。 2 .消化道出血和消化道瘀是膿腫腐蝕消化道管壁，反復消化道出血、腸瘀或胃瘀。 3 .貧血。 預后橫膈膜下膿腫至今有6.8%11.3%的病死率。 主要原因是患者原發(fā)性疾病重，年齡大，并發(fā)癥發(fā)生后，手術引流遲緩。骨盆膿腫(pelvic abscess )、骨盆膿腫多數(shù)未能被急性骨盆結締組織炎及時治療，化膿成為骨盆膿腫，該膿腫僅限于子宮的一側(cè)或兩側(cè)，膿液也可流入骨盆深部，達到直腸陰道中。輸卵管蓄膿、卵巢蓄

14、膿、輸卵管卵巢膿腫引起的膿腫也屬于骨盆膿腫的范疇。 經(jīng)常在腹膜炎、闌尾炎、直腸和婦科手術后繼發(fā)。 病理病因骨盆膿腫形成的病原體多為好氧菌、厭氧菌、淋菌、衣原體、支原體等，以厭氧菌為主，在膿液培養(yǎng)中最常見的是農(nóng)桿菌屬脆弱性桿菌、大腸菌。 近年來，放線菌屬(特別是埃希菌屬)是引起骨盆膿腫的常見病原體，與宮內(nèi)避孕器的設置有關，由于該病原體難以培養(yǎng)，所以不能用一般方法培養(yǎng)的病原體并不一定不存在病原體。 骨盆膿腫常常發(fā)生在急性輸卵管炎的治療延遲、反復發(fā)作、應用宮內(nèi)避孕器等之后。 疾病診斷骨盆膿腫的臨床表現(xiàn)與急性子宮內(nèi)膜炎、急性附屬炎、急性骨盆結組織炎等相似，鑒別困難，必須重視進展過程。 急性盆腔炎經(jīng)適當

15、充分的抗生素治療，病情沒有好轉(zhuǎn)，結合臨床表現(xiàn)和輔助檢查，診斷不容易。 癥狀1 .急性附屬炎膿腫形成后高熱多，體溫可達39左右。 心率上升和下腹部疼痛，急性腹痛占89%，慢性疼痛占19%，同時陰道分泌物增加，伴有子宮異常出血。 盆腔檢查有明顯的下腹部壓痛和宮頸舉痛，子宮和附屬器區(qū)也劇烈疼痛，觸痛拒絕壓迫，雙合診不太滿意。 子宮側(cè)可有明顯腫塊或子宮直腸隔上端腫塊，部分患者發(fā)病松弛，膿腫形成過程緩慢，癥狀不明顯，也有發(fā)燒者。 2 .膿腫癥狀持續(xù)惡化，出現(xiàn)松弛型高熱，腹膜刺激癥狀更明顯，出現(xiàn)直腸壓迫感、排便感及排尿痛等直腸和膀胱刺激癥狀，有全身中毒癥狀。 雙合診和肛門指診骨盆豐滿，直腸子宮凹陷組織變厚

16、、變硬、有波動性腫瘤，伴有明顯的觸痛。 3 .檢查膿腫破裂出現(xiàn)大量膿血便、膿尿，或從陰道排出大量膿液后，高熱、腹痛、腹部壓痛等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，原腫瘤消失或縮小，提示骨盆膿腫貫通直腸、膀胱、陰道。 4 .膿腫侵入腹腔，病情急劇惡化，下腹痛加劇，全腹痛，伴有惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)，脈搏變?nèi)?，血壓急劇下降，冷汗滴下?體檢腹式呼吸消失，全腹彌漫性壓痛，反跳痛，肌肉緊張顯著，腹部脹氣，腸鳴音減弱或消失。 骨盆限制性膿腫在腹腔破裂，提示必須緊急處理。輔助檢查：實驗室檢查：1.白細胞增高或正常。 2 .血沉多 40毫米/h。 3 .血清c反應蛋白值升高 16mg/L。 其他輔助檢查：1.超聲檢查表現(xiàn)為骨盆內(nèi)圓

17、形或板狀無回聲區(qū)域，大部分邊界不清，可見內(nèi)視點、斑狀及條索狀中回聲或弱回聲。 排尿后可以調(diào)查液面水平。2.X線檢查(1)立位腹部平片：骨盆膿腫除一般腹腔膿腫表現(xiàn)的膿腔內(nèi)液平面和反射性腸腫脹、腸粘連、骨盆壁脂肪線模糊和消失外，在側(cè)位觀察骶前直腸不膨脹，有氣體時直腸-骶間距離超過15mm，周圍有壓迫征象，巴。 也可長時間形成直腸、膀胱、陰道瘀。 (2)CT掃描：骨盆膿腫多發(fā)生于直腸周圍，發(fā)生于骨盆外側(cè)凹陷和子宮直腸凹陷內(nèi)，原發(fā)灶使膿腫可偏向一處(圖3 )，膿腫壁厚，有液化中心低密度。 增強掃描呈環(huán)狀強化，中心液化區(qū)沒有強化，如果膿腫內(nèi)有氣體，就可以成為確診的確實依據(jù)。 3 .診斷性穿刺女性已婚者可進行陰道后積分穿刺，男性可進行直腸穿刺，提取膿液即可確診。 4 .肛指檢查可發(fā)現(xiàn)肛管括約肌松弛、直腸前隆起的觸痛軟塊。治療：患者臥床不起，抬起床頭，使膿液沉積在子宮直腸凹陷處，注意營養(yǎng)，給予高蛋白半流食。 膿腫小者不是手術治療，膿腫大者可以從肛門進行直腸前壁切開引流，已婚女性可以進行陰道后穹窿切開引流。 腸間膿腫(interbowel abscess )是指膿液包圍在腸道、腸間膜和視網(wǎng)膜之間的膿腫。 膿腫可以是單發(fā)的，也可以是大小不一的膿腫。 如果膿腫周圍廣泛粘