1、急性胰腺炎患者的護理、教育目的： 1、了解本病和發(fā)病機制2、熟悉本病的病因3、本病的定義、臨床表現(xiàn)、診療要點、學習本病的主要護理診斷、護理措施、重點和難點，學習重點急性胰腺炎患者的臨床表現(xiàn)的主要護理診斷和合作性問題一般護理病情觀察重癥急性胰腺炎的急救合作和健康指導。 學習難點：重癥急性胰腺炎的急救合作。 病例，【病史】患者，女性，37歲。 因腹痛、惡心、嘔吐2 d，加重2小時于2002年5月20日入院。 患者2 d前暴飲暴食后出現(xiàn)上腹部疼痛，出現(xiàn)惡心、嘔吐，到社區(qū)診所就診，給予靜點654-、蛋氨酸、頭孢哌酮、補液等治療，療效不佳，2小時前腹痛嚴重，無法忍受，到我院就診，住院治療既往健康，無心腦

2、血管疾病史，無糖尿病、高血壓史，無肝、膽、胰、脾病史。 【體格檢查】，體格檢查： T39，P 110次/min，R 30次/min，BP 90/55mmHg。 神清，急性痛苦臉，體型胖，心，肺(-)。 腹部膨隆，全腹肌緊張，未觸及腫塊，上腹部壓痛()，反跳痛()，腹部叩診鼓音，移動性濁音()，腸鳴音消失。 脊柱四肢沒有畸形，可以自由活動。 【輔助檢查】，血常規(guī)WBC 23109/L，血淀粉酶1600u/L，血糖15.3 mmol/L，血鈣1.7mmol/L。 腹部超聲檢查：肝、膽、脾正常，胰臟腫脹，胰臟周圍蓄積液體。 腹部x線片：左側(cè)橫膈膜上升，腸膨脹明顯。 胰臟CT (增強):有胰臟彌漫性腫

3、大、質(zhì)不均勻、液化低密度區(qū)。 醫(yī)生診斷，重癥急性胰腺炎、解剖生理概要、胰臟的功能、胰臟被分為外分泌腺和內(nèi)分泌腺。 外分泌腺由腺房和腺管構(gòu)成，腺房分泌胰液，腺管是排出胰液的通路。 胰液中含有碳酸氫鈉、胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。 胰液通過胰管排出十二指腸，有消化蛋白質(zhì)、脂肪和糖的作用。 內(nèi)分泌腺是由大小細胞團胰島構(gòu)成的，它分泌胰島素，調(diào)節(jié)糖代謝。 1、定義急性胰腺炎(acute pancreatitis )是由胰臟分泌的消化酶自身消化胰臟及其周圍組織的化學炎癥。 臨床以急性腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐和血、尿淀粉酶升高為特征，嚴重伴有腹膜炎、休克等并發(fā)癥，是常見的急腹癥之一。 本病見于任何年齡，多見于

4、青壯年。 輕癥急性胰腺炎：以胰臟水腫為主，臨床多見，病情經(jīng)常呈自限性，預后良好。 重癥急性胰腺炎：胰臟出血、壞死、經(jīng)常繼發(fā)感染、腹膜炎、休克等多種并發(fā)癥，死亡率高。 病因和發(fā)病機制多引起急性胰腺炎，在我國作為膽道疾病的常見病因，西方國家多引起大量飲酒。 膽石、感染、蛔蟲、Oddi括約肌浮腫、痙攣、十二指腸瓶腹部出口閉塞、膽道內(nèi)壓胰管內(nèi)壓、膽汁反流胰管、胰管粘膜完整性障礙、急性胰腺炎、消化酶、膽道疾病、胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤或蛔蟲潛入胰管等胰管閉塞，胰管內(nèi)壓過高的胰管小支和胰腺泡破裂胰液對間質(zhì)急性胰腺炎胰管閉塞、大量飲酒和暴飲暴食會增加胰液分泌，刺激Oddi括約肌痙攣、十二指腸乳頭水腫，提高胰管內(nèi)

5、壓，阻礙胰液排出，引起急性胰腺炎。 慢性酒精依賴者經(jīng)常會發(fā)生胰液蛋白沉淀，蛋白栓堵塞胰管，引起胰液排泄障礙。 酒和暴飲暴食、膽石、膽石嵌頓、膽道炎癥引起的Oddi括約肌松弛、膽道蛔蟲、十二指腸乳頭浮腫、病理變化、急性浮腫型：胰臟腫大、分葉模糊、間質(zhì)水腫、充血和炎癥性細胞浸潤等變化。 急性壞死型：可見明顯出血，分葉結(jié)構(gòu)消失，胰實質(zhì)上可見大范圍脂肪壞死，壞死灶周圍可見炎癥性細胞浸潤，病程老年人可并發(fā)膿腫、假性囊腫或小管形成。臨床表現(xiàn)、癥狀腹痛：本癥的主要表現(xiàn)和最初癥狀，疼痛常位于中上腹部，呈帶狀放射至腰背部。 輕度急性胰腺炎腹痛一般在35天后緩解。 重癥急性胰腺炎腹部的劇烈疼痛持續(xù)很長時間，滲透液

6、擴散會引起全腹痛。 極少數(shù)患者腹痛極輕或無腹痛。 惡心、嘔吐、腹脹感、發(fā)病后，惡心、嘔吐多，持續(xù)頻繁，吐出食物和膽汁。 嘔吐后的腹痛沒有減輕。 經(jīng)常伴隨腹部膨脹，還會出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。 發(fā)燒，大多數(shù)患者有中度以上的發(fā)燒，一般持續(xù)35天。 如果持續(xù)發(fā)燒一周以上，伴有白血球上升，應該考慮胰臟膿腫和膽道炎癥等的連續(xù)感染。 水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，輕度脫水多，嘔吐頻繁的人有代謝性堿中毒。 重癥急性胰腺炎有顯著的脫水和代謝性酸中毒，伴有血鉀、血鎂、血鈣下降。 低血壓和休克見于重癥急性胰腺炎，極少數(shù)患者突然休克，突然猝死。 也可以逐漸出現(xiàn)，或在有并發(fā)癥時出現(xiàn)。 其主要原因有有效循環(huán)血容量不足、胰臟壞死釋放

7、心肌抑制因子引起的心肌收縮不良、感染和消化道出血等。 體征、輕度急性胰腺炎：體征輕，多有上腹部壓痛，但無腹肌緊張和反跳痛，腸鳴音減弱。 重癥急性胰腺炎：急性重癥臉，痛苦表情。 脈搏加快，呼吸加快，血壓下降。 出現(xiàn)急性腹膜炎癥狀，腹肌緊張，全腹出現(xiàn)壓痛和反跳痛，伴麻痹性腸梗阻時有明顯的腹脹，腸鳴音減弱或消失。 出現(xiàn)移動性濁音，腹水多呈血性。 少數(shù)患者胰酶或壞死組織液沿腹膜后間隙滲透至腹壁下，雙側(cè)腰皮膚呈暗灰色藍色，稱為Grey-Turner征象，出現(xiàn)臍周圍皮膚青紫，稱為Cullen征象。 如果形成胰臟膿腫和假性囊腫，就能在上腹部觸摸到腫瘤。 胰頭炎性水腫壓迫總膽管時會出現(xiàn)黃疸。 低血鈣導致手腳痙

8、攣，提示預后不良。 并發(fā)癥主要見于重癥急性胰腺炎。 局部并發(fā)癥有胰臟膿腫、假性囊腫。 全身并發(fā)癥有急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、心律失常和心力衰竭、消化道出血、敗血癥、糖尿病等，病死率極高。 心理-社會狀況，痛苦的呻吟，煩悶不安。 甚至感到緊張、不安和死亡的威脅。 輔助檢查、淀粉酶測定：血清淀粉酶一般發(fā)病后612h開始上升，48h后開始下降，持續(xù)35天。 血清淀粉酶超過正常值的3倍就能診斷出本病。 尿淀粉酶上升很慢，發(fā)病后1214h開始上升，12周逐漸恢復正常。 但是，尿淀粉酶受到患者尿量的影響。 血清脂肪酶測定：血清脂肪酶病后開始上升到2472h，持續(xù)710天，對診斷慢的急性胰腺炎患者

9、有診斷價值，特異性也高。 生化檢查：血糖常見上升，空腹血糖持續(xù)10mmol/L以上反映胰臟壞死。 血鈣降低，低于1.5mmol/L預后差。 影像學檢查，腹部x線平片可見腸麻痹和麻痹性腸梗阻癥狀。 腹部超聲和CT圖像顯示胰臟的彌漫性增大，其輪廓和周圍邊界不清楚，壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像，有助于診斷并發(fā)胰臟膿腫和假性囊腫。 C T檢查，浮腫型胰腺炎胰臟腫大，出血壞死型胰腺炎，胰腺炎增強C T，體尾部片狀增強，箭頭積氣，穿刺引起壞死并發(fā)感染，治療要點，治療原則：減輕腹痛； 預防減少胰臟外分泌的并發(fā)癥。 輕癥急性胰腺炎的治療要點，減少胰臟外分泌：采用斷食、胃腸減壓和藥物治療。 常用藥物有阿托品、東莨

10、菪堿等抗膽堿藥，H2受體拮抗劑，西替丁、雷尼丁等質(zhì)子泵抑制劑，奧美拉唑等。 靜脈輸液，補充血液容量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。 減輕疼痛：經(jīng)常使用阿托品、山莨菪堿肌內(nèi)注射，疼痛劇烈者使用哌替啶?？垢腥荆撼Ｓ玫难醴承恰h(huán)丙沙星及頭孢菌素類與甲硝唑或替硝唑并用。 重癥急性胰腺炎的治療要點除上述治療外，還包括：糾正休克、水、電解質(zhì)平衡紊亂；營養(yǎng)支持；減少胰臟分泌；抑制胰酶活性，僅在重癥胰腺炎早期使用，常用藥物有氨基多肽酶、脂聯(lián)素等；預防各種并發(fā)癥。 護理診斷與合作性問題、急性疼痛：腹痛與胰臟和周圍組織的炎癥有關(guān)。 體溫過高與胰臟的炎癥、壞死或繼發(fā)感染有關(guān)。 體液不足的危險與嘔吐、斷食、胃腸減壓或出

11、血有關(guān)。 恐懼與發(fā)病急促、腹痛劇烈、疾病防治知識不足有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：急性腹膜炎、休克、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭等。 一般護理、休息和體位：絕對臥床，幫助患者彎腰、屈膝側(cè)臥位。 斷食、禁酒：斷食13天期間，每天必須補充3000ml以上的液體。 胃腸減壓明顯腹部膨脹和斷食引起的腹痛未緩解者，需要插入胃管連續(xù)吸引胃內(nèi)容物和胃內(nèi)氣體，減少胰液分泌，緩解疼痛。 2 .疼痛護理，1 .痙攣鎮(zhèn)痛治療按醫(yī)師指示給予痙攣鎮(zhèn)痛藥，禁止嗎啡，注意不要引起Oddi括約肌痙攣。 2 .觀察用藥前后疼痛的變化3 .指導患者減輕疼痛的方法.3.保持水和電解質(zhì)的平衡.1.病情觀察2 .保持有效循環(huán)血容量.3.防止低血容量性休克迅速準備急救治療用物質(zhì)的平臥位，注意保溫，迅速建立氧氣靜脈通路循環(huán)衰竭持續(xù)時，按照醫(yī)生的指示服用升壓藥，4 .用藥護理，阿托品：口干，心率增加，青光眼惡化和排尿困難。 西米替尼：靜脈給藥時的速度不能太快。 奧曲肽：持續(xù)靜脈滴注。 氨肽酶：產(chǎn)生抗體，有過敏的可能性。 加貝脂：靜脈滴注速度不能過快，不能向血管外注入藥液，對多種藥物過敏史者、妊娠孕婦和兒童無效。重癥急性胰腺炎的急救合作、將患者安置在重癥監(jiān)護室，嚴密監(jiān)測急救用物的低血容量性休克的急救合作：采取中凹臥位，注意保溫