1、直腸癌術(shù)后病人的護(hù)理查房 2015-5-18修訂,武海珍,武海珍：概述 指直腸齒狀線以上至直腸和乙狀結(jié)腸交界部的腫塊。 腫塊表面高低不平，質(zhì)地堅(jiān)硬，由粘膜和粘膜下層發(fā)生，生長迅速,容易轉(zhuǎn)移，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，腸癌是一種生活方式病，是一種比較常見的腸道惡性腫瘤。,國內(nèi)流行病學(xué)特點(diǎn)： 1 年齡中位數(shù)為45歲左右 2 低位大腸癌多見，直腸癌占60%70% 3 合并血吸蟲蟲病者多見,李曉媛： 病因及發(fā)病機(jī)制,病因,直腸慢性炎癥刺激,直腸癌慢性炎癥刺激、息肉,飲食因素：高脂低纖維,遺傳因素,杜美燕： 臨床表現(xiàn),癥 狀,2體征 直腸指診多可捫及直腸內(nèi)腫塊，指套上染有血跡，晚期可有狹窄,手指不能通過。,3 、大

2、體分型 直腸癌多發(fā)生在腹膜反折以下的直腸壺腹部 （一）大體分型： 1、潰瘍型 占直腸癌50%以上，分化程度低，較早轉(zhuǎn)移。 2、腫塊型 惡性程度較低。 3、浸潤型 分化程度較低，轉(zhuǎn)移早。 （二）組織學(xué)分類： 1、腺癌 約占直腸癌的7585%； 2、粘液癌 ； 3、未分化癌，預(yù)后最差； 4、其他如鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤，少見。 （三）擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式： 1、直接浸潤 ； 2、淋巴轉(zhuǎn)移：是最主要的轉(zhuǎn)移途徑 ； 3、血行轉(zhuǎn)移 ； 4、種植播散 較少見。,李芳艷：常見并發(fā)癥,直腸癌常見的并發(fā)癥一共有三種： 腸梗阻，腫瘤增大可致腸腔狹窄，腸內(nèi)容物通過障礙，而導(dǎo)致機(jī)械性腸梗阻。 腸穿孔，臨床有典型的急腹癥表

3、現(xiàn)，腹肌緊張、壓痛、反跳痛，X線平片見隔下新月狀游離氣體等，可作出初步的診斷。 出血，急性大出血是大腸癌較少見的并發(fā)癥。,武靈翠： 檢查及診斷,直腸肛門指診 大便隱血試驗(yàn) 鋇灌腸 電子結(jié)腸鏡 CT PET-CT,直腸指檢： 診斷直腸癌的最直接和主要的方法。約90%的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現(xiàn)。直腸指檢可觸 及質(zhì)硬凹凸不平包塊；晚期可觸及腸腔狹窄包塊固定指套見含糞的污濁膿血。 直腸鏡檢:是診斷腸癌最有效、可靠的方法?？筛Q見腫瘤大小形狀部位并可直接取介入組織作病檢 。 影像學(xué)檢查：鋇劑灌腸檢查；腔內(nèi)B超；CT檢查等。因?qū)χ蹦c癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查。,大便隱血試驗(yàn)：是高危

4、人群的初篩方法及普查手段,臨床表現(xiàn),早期多無明顯癥狀，至癌腫增大并有潰瘍時(shí)，癥狀方明顯 （一）直腸刺激癥狀：癌腫刺激直腸產(chǎn)生頻繁便意，致排便習(xí)慣改變，便前感肛門下墜，有里急后重排便不盡感，晚期有下腹痛。 （二）粘液血便：癌腫破潰時(shí)，大便表面帶血及粘液。血便是直腸癌病人最常見的癥狀，85%病例早期出現(xiàn)便血。 （三）腸腔狹窄癥狀：隨腫瘤增大，腸腔變窄，糞便逐漸變細(xì)，癌腫造成腸管部分梗阻時(shí)可有腹脹，痛或陣發(fā)性絞痛，排便困難。 （四）晚期癥狀：癌腫侵犯前列腺、膀胱，可發(fā)生尿頻、尿痛；侵犯骶前神經(jīng)則發(fā)生持續(xù)性劇烈疼痛，出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移時(shí)有腹水、肝腫大、黃疸等惡病質(zhì)。,診斷要點(diǎn),（一）癥狀：中年以上病人出現(xiàn)便血

5、及大便習(xí)慣改變，次數(shù)增加，里急后重。 （二）體征：直腸指檢，多數(shù)病人可觸及直腸腫塊。 （三）直腸鏡等輔助檢查：可明確病變的部位和大小。,處理原則,以手術(shù)切除為主，術(shù)前術(shù)后輔以放療和化療 （一）手術(shù)治療： 1、直腸癌根治術(shù)：切除范圍包括癌腫，足夠的兩端腸段，以侵犯器官的全部或部分，四周可能被浸潤的組織及全直腸系膜和淋巴結(jié)。根據(jù)癌腫在直腸的位置不同，有以下幾種術(shù)式：（1）局部切除術(shù)； （2）腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）；( 3)經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)(Dixon手術(shù)) ；（4）經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartman手術(shù)）。,。 1.根治性手術(shù) 手術(shù)方式根據(jù)癌腫在直腸的位置而

6、定。最近大量的臨床病理學(xué)研究提示，直腸癌向遠(yuǎn)端腸壁浸潤的范圍較結(jié)腸癌小，只有不到3%的直腸癌向遠(yuǎn)端浸潤超過了2厘米。這是選擇手術(shù)方式的重要依據(jù)。 （1）經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除（miles手術(shù)）：適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動(dòng)脈根部或結(jié)腸左動(dòng)脈分出處下方結(jié)扎切斷，清掃相應(yīng)的動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。腹部作永久性結(jié)腸造口（人工肛門），會(huì)陰部傷口一期縫合或用紗布填塞。此手術(shù)切除徹底，治愈率高 （2）經(jīng)腹低位切除和腹膜外一期吻合術(shù)，也稱直腸癌前側(cè)切除術(shù)（dixon手術(shù)），適用距肛緣12cm以上的直腸上段癌，在腹腔內(nèi)切

7、除乙狀結(jié)腸和直腸大部，游離腹膜反折部下方的直腸，在腹膜外吻合乙狀結(jié)腸和直腸切端。此手術(shù)的損傷性小，且能保留原有肛門，較為理想。若癌腫體積較大，并已浸潤周圍組織，則不宜采用。 （3）保留肛括約肌的直腸癌切除術(shù)：適用于距肛緣711cm的早期直腸癌。如癌腫較大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌細(xì)胞梗塞而有橫向淋巴管轉(zhuǎn)移時(shí)，這一手術(shù)方式切除不徹底，仍以經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除為好。現(xiàn)用的保留肛括約肌直腸癌切除術(shù)有借吻合器進(jìn)行吻合，經(jīng)腹低位切除-經(jīng)肛門外翻吻合，經(jīng)腹游離-經(jīng)肛門拖出切除吻合，以及經(jīng)腹經(jīng)骶切除等方式，可根據(jù)具體情況選用。,2、姑息性手術(shù)：晚期直腸癌病人發(fā)生排便困難或腸梗阻時(shí)，可行乙狀結(jié)腸雙腔造

8、口。 （二）非手術(shù)治療：（1）化療和放療 （2）局部治療：對低位直腸癌造成腸管狹窄且不能手術(shù)者，可電灼、液氮冷凍、激光燒灼等治療 （3）其他治療：基因治療、導(dǎo)向治療，免疫治療等,馮鵬艷：術(shù)后護(hù)理診斷及措施,1 排便改變：與疾病和化療放療有關(guān)。 2 營養(yǎng)失調(diào)：攝入低于機(jī)體需要量，與排便 次數(shù)增多、放療后胃納差有關(guān)。 3 潛在并發(fā)癥：感染，放療副反應(yīng)等。 4 焦慮：擔(dān)心疾病預(yù)后，放療的副反應(yīng)和家庭經(jīng) 濟(jì)過重有關(guān)。 5 知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識與自我護(hù) 理的知識。,飲食護(hù)理： 1.進(jìn)食清淡易消化的食物，避免進(jìn)食硬、粗糙、辛辣、油膩的食物。 2.腹瀉時(shí)避免進(jìn)食牛奶、豆?jié){、番薯等產(chǎn)氣的食物，避免增加腸

9、蠕動(dòng)和增加排便的次數(shù)，并按醫(yī)生囑咐服止瀉藥 3.惡心、嘔吐、食欲下降時(shí)少量多餐進(jìn)食，注意休息。,皮膚護(hù)理： 1. 保持皮膚清潔、干燥，穿寬松的衣服，特別是內(nèi)衣褲；照射的皮膚不要涂含金屬的藥油、藥膏、貼膠布等,以免加重皮膚反應(yīng)；若皮膚出現(xiàn)破損時(shí)要及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員，按醫(yī)囑用藥。 2. 注意觀察肛門周圍的皮膚有無水腫及感染。按時(shí)消毒，便后用溫開水坐浴并遵醫(yī)囑予抗生素預(yù)防感染，減輕吻合口處、肛門周圍水腫，減輕里急后重感，促進(jìn)吻合口愈合。,心理護(hù)理： 1.向病人講解有關(guān)疾病的知識 2.告知病人放療的副反應(yīng)和放療期間的注意事項(xiàng) 3.囑病人家屬多陪伴并給予心理支持。,放療護(hù)理 1.導(dǎo)致白細(xì)胞降低時(shí)，要減少外

10、出，預(yù)防感冒，加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防感染。 2.直腸放療對膀胱、尿道也有影響，若發(fā)現(xiàn)有血尿、尿頻、尿急、尿痛時(shí)提示出現(xiàn)放射性膀胱炎，注意多喝水，多排尿，放療前最好膀胱充盈，減少膀胱照射。,術(shù)前護(hù)理 （1）心理護(hù)理：需作永久性人工肛門時(shí)，會(huì)給病人帶來生活上不便和精神上的負(fù)擔(dān)，應(yīng)關(guān)心病人，講明手術(shù)的必要性，使其能以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。 （2）加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。盡量給予高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食，以增加對手術(shù)的耐受力。,（3）充分的腸道準(zhǔn)備 （4）術(shù)前3日給腸道抗生素抑制腸道細(xì)菌，預(yù)防術(shù)后感染。 （5）術(shù)前3日給流質(zhì)，術(shù)前1日禁食，以減少糞便和容易清洗腸道。 （6）

11、術(shù)前1日根據(jù)病情行全腸道灌洗，同時(shí)應(yīng)觀察灌洗效果。,2、術(shù)后護(hù)理 （1）觀察病人的生命體征及病情變化，觀察傷口滲血情況。 （2）術(shù)后禁食、胃腸減壓至腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可進(jìn)食。飲食應(yīng)循序漸進(jìn)。 （3）保持引流通暢，并遵醫(yī)囑定時(shí)沖洗引流管。,（4）長期置尿管者，應(yīng)每日清洗尿道口，預(yù)防尿路感染。 （5）保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥，可涂用氧化鋅軟膏或紫草油。 （6）作好人工肛門的護(hù)理。,一、飲食調(diào)理。飲食調(diào)理是保持糞便成形，培養(yǎng)定時(shí)排便習(xí)慣的首要條件。注意每日三餐定時(shí)定量，盡量不吃零食，飲食以少渣、高營養(yǎng)物為主，少食奶油、豬油制品。,二、要防止人工肛門口狹窄。手術(shù)后第二周開始，就應(yīng)該學(xué)會(huì)自我擴(kuò)肛，戴上乳膠手

12、套，食指涂上液體石蠟油或食用麻油，輕輕伸入人工肛門口內(nèi)，通過狹窄環(huán)，然后輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)手指，12分鐘后退出，每天兩次，保持大便如食指粗細(xì)為宜。因?yàn)槌尚渭S便通過人工肛門時(shí)有一定的擴(kuò)張作用，防止肛門口狹窄。如果出現(xiàn)了腹瀉，應(yīng)及早治療。,三、正確使用集糞袋。注意袋口松緊適度，切勿壓迫肛門口，褲腰帶應(yīng)系在袋口之上，每次排便后換一個(gè)集糞袋。在家時(shí)如情況許可，可以取下集糞袋，有利于人工肛門的透氣和干燥。 四、要保護(hù)好腸黏膜和肛周皮膚。人工肛門口腸黏膜稍高于周圍皮膚，容易受摩擦刺激，出現(xiàn)出血、水腫和糜爛。平時(shí)內(nèi)褲應(yīng)寬松，褲腰的松緊帶不可壓迫在人工肛門口上，外褲最好是背帶褲。保持好肛周皮膚的清潔，每天用溫水輕輕擦洗

13、肛周皮膚，尤其是排便后要立即清洗，擦干后，撲撒爽身粉或滑石粉。病人洗澡應(yīng)洗淋浴，避免臟水進(jìn)入到人工肛門內(nèi)。,危險(xiǎn)信號 直腸癌在我國發(fā)病率較高。由于直腸癌早期癥狀不典型，甚至無癥狀，經(jīng)常會(huì)被誤診，誤診率高達(dá)30%。 以下10個(gè)癥狀，可視為直腸癌的危險(xiǎn)信號： 1.大便中有膿血、粘液。 2.大便習(xí)慣改變，次數(shù)增多或腹瀉，里急后重。 3.大便帶血或出現(xiàn)黑色糞便。 4.大便形狀發(fā)生改變，變稀、變扁或帶槽溝。 5.腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。 6.突發(fā)的體重減輕。 7.原因不明的貧血。 8.腹脹、腹痛、消化不良、食欲減退。 9.肛門部或腹部有腫塊。 10.發(fā)現(xiàn)有多發(fā)性息肉或乳頭狀腺瘤。 如遇以上情況，應(yīng)立即到醫(yī)院進(jìn)行檢查，以免誤診、漏診而耽誤治療。,1、飲食:宜選用高蛋白、高熱量、低脂肪，易消化食物，并根據(jù)大便的性狀、次數(shù)、量等進(jìn)行加減增補(bǔ)。 2、排便節(jié)制功能的訓(xùn)練 提肛運(yùn)動(dòng) ： 排便反射訓(xùn)練：,健康教育,3、保持心情愉快，心理平衡，保持肛門周圍皮膚保持清潔、干燥。 4、堅(jiān)持完成各療程的放療、化療等鞏固性治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。,術(shù)后