1、瘢痕子宮妊娠并發(fā)癥,近年來(lái)，剖宮產(chǎn)率居高不下，隨著二孩時(shí)代的來(lái)臨，疤痕子宮有關(guān)異常妊娠問(wèn)題也是我們婦產(chǎn)科醫(yī)生比較棘手的問(wèn)題，今天我們大家一起來(lái)學(xué)習(xí)疤痕子宮有關(guān)異常妊娠問(wèn)題。,一、剖宮產(chǎn)疤痕妊娠（CSP）,定義：,疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy ，CSP）是非常少見(jiàn)的異位妊娠類型，疤痕妊娠可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，并威脅女性生命及健康。指受精卵著床于既往子宮疤痕組織處，其病因尚未明確，主要是剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜及肌層的損傷所致，除此之外原因還有切口裂傷、疤痕組織愈合不良及切口不完全愈合。 目前疤痕妊娠的治療方案尚統(tǒng)一，常見(jiàn)方案分為五類：保守治療、藥物治療、手術(shù)治療、子宮動(dòng)脈栓塞

2、和聯(lián)合療法。,臨床表現(xiàn),除早期妊娠的一般臨床表現(xiàn)外，CSP可有下列表現(xiàn)： （1）孕早期陰道不規(guī)則出血及或伴有下腹隱痛。 （2）術(shù)前未診斷而在人流或刮宮術(shù)中或術(shù)后發(fā)生大量出血/反復(fù)出血。 （3）發(fā)生在藥流產(chǎn)后出血，診為不全流產(chǎn)行清宮術(shù)時(shí)大量出血。 （4）子宮增大、軟，峽部膨大或不明顯；宮頸無(wú)異常或堵塞血塊。,診斷標(biāo)準(zhǔn),CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有： （1）宮腔及宮頸管未探及妊娠囊； （2）妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁宮頸內(nèi)口水平或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處； （3）妊娠囊或包塊與膀胱之間，子宮下段前壁肌層變薄或連續(xù)性中斷； （4）彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋養(yǎng)層周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號(hào)，脈沖多普勒顯

3、示高速（峰值流速20 cm/s）低阻（搏動(dòng)指數(shù)1）血流圖，與正常早期妊娠血流圖相似； （5）附件區(qū)未探及包塊，直腸子宮陷凹無(wú)游離液（CSP破裂除外）。,治療方案,目前強(qiáng)調(diào)CSP早期確診，一經(jīng)確診及時(shí)干預(yù)終止妊娠。治療方法主要有藥物治療、栓塞治療及手術(shù)治療。CSP手術(shù)治療包括直接清宮、宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、開(kāi)腹或經(jīng)陰妊娠病灶清除術(shù)，子宮切除術(shù)等。后者僅用于其他治療方式失敗或年齡大，合并其他婦科疾患的情況。 決定治療方案的依據(jù)有以下幾點(diǎn)：（1）患者癥狀嚴(yán)重程度；（2）孕囊或包塊的大小、位置、與子宮的關(guān)系內(nèi)凸還是外凸；（3）明確孕囊或包塊與膀胱壁間的厚度十分重要（4）CDFI狀況及血HCG水平；（

4、5）診療經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備、技術(shù)。 治療方法：（1）藥物治療，米非司酮加米索前列醇，必要時(shí)清宮。 （2）子宮動(dòng)脈栓塞（UAE） (3)手術(shù)治療，包括穿刺孕囊部位注射MTX、腹腔鏡下孕 囊切除術(shù)、子宮次全切除術(shù)。 （4）聯(lián)合治療,瘢痕愈合的缺陷可以長(zhǎng)期存在，任何生育年齡都有可能發(fā)生CSP，故CSP的預(yù)防尤為重要，降低剖宮產(chǎn)率、 提高子宮切口縫合技術(shù)、減少宮腔操作， 落實(shí)切實(shí)有效的避孕方法均可有效減少CSP的發(fā)生。,二、兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán),兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)存在于有剖宮產(chǎn)史，原切口部位較為薄弱，特別是可能存在蛻膜發(fā)育不良會(huì)導(dǎo)致其屏障作用缺失，這時(shí)絨毛易侵蝕至子宮肌層，胎盤(pán)植入就此形成。胎盤(pán)部分剝離或完全剝離后血竇

5、隨即開(kāi)放，但剝離面處于子宮下段，本身肌層就較薄弱，再者又有絨毛的侵蝕破壞，導(dǎo)致子宮收縮不良，難以將開(kāi)放的血竇關(guān)閉，同時(shí)妊娠盆腔的充血狀態(tài)等于雪上加霜，這三點(diǎn)可以引起致命出血。,診斷,彩超是最常用的、最經(jīng)濟(jì)的方法。 懷疑合并有胎盤(pán)植入時(shí)可以行MRI檢查，疑有膀胱植入者，可以行膀胱鏡確診。,處理,對(duì)于中期妊娠的的患者，應(yīng)盡可能做好溝通工作，越早終止妊娠越好，一般視具體孕周及其他情況綜合評(píng)估，選擇介入后鉗夾或剖宮取胎。但對(duì)于24-26周以后的中期妊娠，終止妊娠風(fēng)險(xiǎn)性大大增加，在綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上，可以與患者充分溝通，講清風(fēng)險(xiǎn)，繼續(xù)妊娠，等胎兒具有存活能力了，再行手術(shù)終止妊娠。 期間我們我們要制定充分的

6、妊娠計(jì)劃：一、定期監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)安危，適時(shí)促胎肺成熟；二、是否妊娠合并貧血，存在則及時(shí)糾正；三、如有宮縮，抑制宮縮；四、選擇合適的終止妊娠的時(shí)機(jī)，一般為34-36周；五、評(píng)估當(dāng)?shù)蒯t(yī)院是否有能力處理，如果不行，及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。這種患者如突然出血，可能需夜間急診手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)非常大，因此我們必須要打一場(chǎng)有準(zhǔn)備的戰(zhàn)役。,剖宮產(chǎn)疤痕憩息（PCSD）：,剖宮產(chǎn)疤痕憩息（PCSD）：指因剖宮產(chǎn)處切口愈合不良導(dǎo)致子宮下段薄弱，切口處內(nèi)膜、肌層及漿膜層呈疝囊樣向外突出，形成憩室樣改變。 主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)前數(shù)天少量流血，后為57d月經(jīng)，經(jīng)后再次少量淋漓出血，持續(xù)1020余天，下次月經(jīng)重現(xiàn)。子宮瘢痕愈合不良、瘢痕粘連，尤其是形成子宮瘢痕憩室（PCSD），影響子宮內(nèi)膜容受性，造成繼發(fā)不孕。,原因,1、疤痕愈合不良處缺少肌層，內(nèi)膜周期性剝脫后此處收縮不良，未能修復(fù)或者炎癥導(dǎo)致出血。 2、疤痕愈合不良處內(nèi)膜周期剝脫，愈合不良處肉芽組織增生，內(nèi)膜剝脫后創(chuàng)面愈合慢。 3、憩室處通道不規(guī)則，影響內(nèi)膜剝脫及經(jīng)血及時(shí)流出。 4、常合并子宮內(nèi)膜炎、感染，使經(jīng)期延長(zhǎng)，