1、急性腦梗死靜脈溶栓 篩選策略384(9958):1929-35.,.,急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：靜脈溶栓,中華醫(yī)學會神經病學分會 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組. 中華神經科雜志. 2015, 48(4):246-57,中國溶栓治療的現狀仍然不容樂觀,張小雪等. 中華老年心腦血管病雜志. 2015, 17(2):222-4,.,中國急性缺血性卒中患者未溶栓原因分析,張小雪等. 中華老年心腦血管病雜志. 2015, 17(2):222-4,01,02,03,04,05,輕型卒中 該不該溶栓，一直 是需探討的問題 越來越多證據證實，輕型卒中和癥狀快速緩解卒中溶栓治療的必要性,目前指南規(guī)定，院

2、內延誤目標時間控制在60 min之內 我們應向歐美學習，建立完整、高效的卒中綠色通道,在英、美等溶栓無需告知家屬 中國因家屬猶豫不決，導致治療延誤不能溶栓,80歲卒中患者比例很大，這部分患者是否需要溶栓治療，尚缺乏大樣本的研究,重癥患者NIHSS評分高、頭顱CT已顯影、血壓過高、血糖過高、心房顫動等原因,輕型卒中及癥狀迅速緩解的卒中,院內延誤,家屬拒絕,年齡,其他原因,.,ESCAPE,SWIFT PRIME,REVASCAT,EXTEND-IA,MR CLEAN,2015年公布了一系列研究顯示：在特殊篩選的患者中， 以機械取栓為主的血管內治療可帶來明確獲益,N Engl J Med. 201

3、5 Jan 1;372(1): 11-20. N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24):2296-306. N Engl J Med. 2015 Mar 12;372(11):1009-18. N Engl J Med. 2015 Mar 12;372(11):1019-30. N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24)2285-95.,.,急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：血管內介入治療,中華醫(yī)學會神經病學分會 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組. 中華神經科雜志. 2015, 48(4):246-57,.,Contents,適宜患者的篩選策略,C

4、anadian Stroke Best Practice Recommendations: Hyperacute Stroke Care Guidelines, Update 2015,.,針對急性缺血癥狀尚未緩解的患者的影像策略,2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment,.,針對急性缺血癥狀尚未緩解的患者的影像策略,2015 AHA/ASA

5、Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment,.,超早期頭CT的判讀策略,早期缺血,無論其范圍如何都應溶栓 島帶征 尾狀核/豆狀核/基底節(jié)模糊 腦溝消失,明顯低密度（梗死）,超過1/3大腦中動脈流域時不溶栓,病灶的清晰程度（clarity）和范圍（extent）決定溶栓的安全性 早期缺血性改變（early infarct signs）是模糊的，明顯低密度（frank hyp

6、odensity/clear hypodensity）是清晰的，二者是病變發(fā)展不同的階段 早期缺血性改變即使超過MCA流域的1/3，仍然是安全的，可以溶栓。 如果明顯低密度超過MCA流域的1/3，溶栓后出血的風險增高8倍，禁止溶栓,.,缺血的早期征象,豆狀核模糊,MCA高密征,腦溝消失,島葉帶消失,von Kummer et al. Radiology 1997; 205 (2): 327333. von Kummer et al. Berlin: Springer Verlag, 1995: 195.,.,16,多模式CT,超早期多模式影像學評估,.,17,多模式MRI,超早期多模式影像學評

7、估,.,18,缺血半暗帶的識別,.,影像篩選策略,應運用ASPECTS評分（Alberta Stroke Program Early CT Score）對小或中等缺血灶的初始頭顱CT進行評估 ASPECTS評分在6分以上提示小或中等缺血灶卒中。 若患者頭CT有大面積腦梗死的早期跡象，即ASPECTS評分小于6分，是否行溶栓或血管內治療應取決于經治醫(yī)師的臨床判斷。 如果使用CT或MR灌注掃描，灌注不匹配區(qū)應大于20%，并且ASPECTS評分應高于6分。 若行血管內治療，患者應存在前循環(huán)近端閉塞的證據（A級證據）。 除了近段閉塞，患者CTA還應提示患者具有良好的側支循環(huán)，或CT灌注成像提示缺血半暗

8、帶及缺血核心區(qū)存在不匹配區(qū)（B級證據）,Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Hyperacute Stroke Care Guidelines, Update 2015,.,急性缺血癥狀已完全緩解的患者的影像策略,2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment,.,2015ASA關于靜脈溶栓篩

9、選標準的聲明,.,年齡,在18歲以上患者，發(fā)病3小時內靜脈溶栓，年齡80歲與年齡80歲同樣推薦。(Class I, Level of Evidence A) 盡管年齡80歲是預后不良的因素，和年齡80歲溶栓患者相比較，有較高的病死率、癥狀性出血的發(fā)病率和預后不良的比例。但是和安慰劑相比較，tPA在任何年齡組均提供了在3m時預后良好的更大可能性 在于新生兒、兒童和18歲以下青少年患者的靜脈溶栓有效性和安全性尚未確立(Class IIb, Level of Evidence B),.,卒中嚴重程度和NIHSS,發(fā)病3小時內嚴重的缺血性卒中，有靜脈溶栓的指征。對于嚴重癥狀的患者進行靜脈溶栓，盡管出血

10、轉換的風險增加，但仍有證據表明可以從溶栓中獲益(Class I, Level of Evidence A) 發(fā)病3小時內輕型致殘性缺血性卒中有靜脈溶栓的指征。靜脈溶栓并沒有排除那些輕型但是仍然導致殘疾的卒中，因為那些患者仍然從溶栓中獲益 (Class I, Level of Evidence A) 發(fā)病3小時內輕型非致殘性缺血性卒中，可以考慮靜脈溶栓，應權衡治療的獲益和風險。應進行更多的研究定義風險-獲益比(Class IIb, Level of Evidence C),.,該研究共57247例急性缺血性卒中患者接受了靜脈r-tPA溶栓治療。其中868例（1.5%）NIHSS25，19995例

11、（34.9%）NIHSS為15-25分。,Neurology 85 December 15, 2015,.,Neurology 85 December 15, 2015,.,作者認為，NIHSS25者與NIHSS為15-25分者相比沒有過度增加腦出血的風險，提示歐洲把NIHSS25分作為靜脈tPA溶栓禁忌癥是沒有根據的。 NIHSS25者較高的死亡率以及較低的功能獨立是由于卒中嚴重性、后循環(huán)缺血導致意識受損以及時間的延遲造成的。 NIHSS25分者出血風險較低的原因，作者認為與高比例的后循環(huán)卒中有關。,.,癥狀迅速緩解,發(fā)病時表現為中到重度神經功能缺失，早期迅速緩解，但緩解后仍然具有中度神經功

12、能缺失，并且由醫(yī)生判斷是潛在的致殘性卒中患者，給予靜脈溶栓是合理的(Class IIa, Level of Evidence A) “時間就是大腦”，因此不推薦推遲溶栓，觀察病情是否繼續(xù)緩解(Class III, Level of Evidence C),.,10%由于癥狀輕而未溶栓者出現早期神經功能惡化 20%結局差的原因是大動脈閉塞,Contents,指南推薦的溶栓治療及現況,.,溶栓的獲益來自時間,Stroke 2009;40:2079-2084,.,縮短延誤措施,溶栓前的準備：積極改善內環(huán)境,溶栓患者癥狀性腦出血的發(fā)生率,ECASS III definition Symptomatic

13、 cerebral haemorrhage was defined as any blood in the brain or intracranially associated with a clinical deterioration of 4 points of the NIHSS for which the haemorrhage has been identified as the dominating cause of the neurologic deterioration. ECASS II definition Any intracranial bleed and 4 poin

14、ts or more worsening on the NIHSS score from baseline or the lowest value in the first 7 days, or any haemorrhage leading to death. NINDS definition A haemorrhage was considered symptomatic if it was not seen on a previous CT scan and there had subsequently been either a suspicion of haemorrhage or

15、any decline in neurologic status. To detect intracranial haemorrhage, CT scans were required at 24 hours and 7 to 10 days after the onset of stroke and when clinical finding suggested haemorrhage. SITS-MOST definition Local or remote parenchymal haematoma type 2 on the 22- to 36-hour post-treatment

16、imaging scan, combined with a neurologic deterioration of 4 points or more on the NIHSS from baseline, or from the lowest NIHSS value between baseline and 24 hours, or leading to death.,溶栓患者癥狀性腦出血的發(fā)生率與NIHSS評分的關系,NIHSS,.,將每個病人的分值相加,HAT Score: 一個簡單的預測溶栓后出血的評分量表 (Hemorrhage After Thrombolysis),.,溶栓后腦出血

17、分型,研究顯示:僅PH2型與溶栓后24小時病情惡化和3月時死亡呈顯著相關,.,懷疑腦出血 (頭痛、 神經功能惡化、 惡心嘔吐、 血壓升高、癲癇發(fā)作),停藥,立即做頭CT平掃,立即查凝血像、血常規(guī)；配血,準備 6 單位冷沉淀物,準備6 單位血小板,CT上見到出血?,查看化驗結果 給予冷沉淀物和血小板 神經外科會診,繼續(xù)溶栓,是,否,Khaja, Lancet 2007; 396:319-330.,Contents,病例介紹,患者：李*，女，53歲 發(fā)病時間： 2016-03-14 23：00 就診時間：2016-03-15 2:46 主要病史：發(fā)作性右側肢體無力、言語不能2小時余。 就診時NIH

18、SS ：10。至3:00完全緩解；3:00-5：00共發(fā)作5次，均為不完全緩解 既往：高血壓病史。否認糖尿病、冠心病史。無煙酒嗜好及相關卒中 家族史 到院查體：面癱1分，右上下肢各3分，語言3分。（NIHSS10分） 影像檢查后：面癱1分，右上肢3分，右下肢1分，語言1分 （NIHSS：6）,.,血液學檢查,急診化驗,.,血液學檢查,.,基線CT掃描,.,多模式MR評估,.,多模式MR評估,.,多模式MR評估,.,多模式MR評估,.,治療決策,2016.3.15 6：50開始在急診搶救室進行rt-PA靜脈溶栓 溶栓后收入腦一監(jiān)護室。,.,溶栓治療后患者病情演變,溶栓后1h NHISS 10 面癱1 右上肢3右下肢3 失語2 感覺2,溶栓后2h NHISS 9 面癱1 右上肢3右下肢2 失語2 感覺2,3.16癥狀波動 最低NHISS7 面癱2 右上肢2右下肢2 構音2 最高NHISS 面癱2 右上肢4右下肢4 構音2 感覺1 飲水嗆咳,3.17 NHISS 7 面癱1 右上肢3 右下肢3 失語2 感覺2,3.18NHISS 5 面癱2 右上肢1 右下肢1 構音