1、Cushing綜合征,1,學習交流PPT,定義：Cushing綜合征（Cushingssyndrome）是由各種原因造成腎上腺分泌過多糖皮質激素（主要是皮質醇）所致病癥的總稱。,2,學習交流PPT,其中最多見者為Cushing?。–ushingsdisease）垂體促腎上腺皮質激素（ACTH）分泌亢進所引起的臨床類型。特點：游離皮質醇增多，下丘腦-垂體-腎上腺正常反饋消失，皮質醇分泌晝夜節(jié)律消失。Cushing于1912首次報道。,3,學習交流PPT,Cushing綜合征病因分類,一、依賴ACTH的庫欣綜合征，可分為1.Cushing?。篈CTH，腎上腺皮質增生。垂體多有微腺瘤，少數(shù)為大腺瘤，

2、也有未能發(fā)現(xiàn)腫瘤2.異位ACTH綜合征：垂體以外腫瘤分泌大量ACTH，伴腎上腺皮質增生。,4,學習交流PPT,Cushing綜合征病因分類,二、不依賴ACTH的庫欣綜合征，包括1.腎上腺皮質腺瘤2.腎上腺皮質腺癌3.不依賴ACTH的雙側腎上腺小結節(jié)性增生4.不依賴ACTH的雙側腎上腺大結節(jié)性增生,5,學習交流PPT,Cushing綜合征臨床表現(xiàn),有數(shù)種類型1.典型病例2.重型3.早期病例4.以并發(fā)癥為主就診5.周期性或間歇性（假性Cushing綜合征）,6,學習交流PPT,典型病例臨床表現(xiàn),一、向心性肥胖、滿月臉、多血質二、全身及神經系統(tǒng)肌無力，常有不同程度的精神、情緒變化。三、皮膚表現(xiàn)瘀斑、

3、紫紋，手、腳、指（趾）甲、肛周常出現(xiàn)真菌感染。部分患者皮膚色素沉著加深。,7,學習交流PPT,典型病例臨床表現(xiàn),四、心血管表現(xiàn)高血壓、心衰和腦血管意外，易并發(fā)動靜脈血栓。五、性功能障礙女性月經減少、不規(guī)則或停經，常見痤瘡。明顯男性化者要警惕腎上腺癌。男性性欲降低，陰莖縮小、睪丸變軟。,8,學習交流PPT,典型病例臨床表現(xiàn),六、對感染抵抗力減弱免疫功能減弱，肺部感染多見，化膿性感染病灶不易局限。七、代謝障礙糖耐量減低，部分類固醇性糖尿病。骨質疏松及電解質紊亂。高尿鈣、腎結石。明顯低血鉀性堿中毒主要見于腎上腺皮質癌和異位ACTH綜合征。兒童生長發(fā)育受抑制。,9,學習交流PPT,各種類型的病因及臨床

4、特點,一、依賴垂體ACTH的Cushing病最常見，約占Cushing綜合征的70%多見于成人，女性多于男性。垂體病變多為ACTH微腺瘤（直徑10mm），約見于80%Cushing病患者。約10%患者為ACTH大腺瘤，少數(shù)為惡性腫瘤。少數(shù)患者垂體無腺瘤?？杀淮髣┝客庠葱訢XM抑制。雙側腎上腺皮質彌漫性增生。主要為束狀帶，有時網狀帶。一部呈大結節(jié)性增生，結節(jié)直徑一般在0.4cm以上。,10,學習交流PPT,各種類型的病因及臨床特點,二、異位ACTH綜合征：由垂體以外的腫瘤產生ACTH，刺激腎上腺皮質增生，分泌過量的皮質類固醇。常見的腫瘤：小細胞性肺癌、支氣管類癌、胸腺癌、胰腺癌等。臨床分為二型緩

5、慢進展型腫瘤惡性程度低（如類癌），病史可數(shù)年，臨床表現(xiàn)及實驗室檢查類似依賴垂體ACTH的Cushing病。迅速進展型腫瘤惡性程度高，發(fā)展快，臨床不出現(xiàn)典型Cushing綜合征表現(xiàn)，血ACTH、血、尿皮質醇明顯升高。,11,學習交流PPT,各種類型的病因及臨床特點,三、腎上腺皮質腺瘤約占Cushing綜合征的15%-20%多見于成人，男性女性腺瘤呈圓形或橢圓型，直徑大多3-4cm，包膜完整起病緩慢，病情中等，多毛及雄激素增多表現(xiàn)少見。,12,學習交流PPT,各種類型的病因及臨床特點,四、腎上腺皮質癌占Cushing綜合征5%以下瘤體大，直徑5-6cm或更大，可伴浸潤和轉移，腹部有時可及包塊。病情

6、重，進展快。重度Cushing綜合征表現(xiàn)，伴有高血壓、低血鉀。多毛及雄激素增多表現(xiàn)明顯（女性男性化）。,13,學習交流PPT,各種類型的病因及臨床特點,五、不依賴ACTH的雙側小結節(jié)性增生又稱Meador綜合征或原發(fā)性色素性結節(jié)性腎上腺病。患者多為兒童或青年一部分患者臨床表現(xiàn)同一般Cushing綜合征，另一部分為家族性，又稱Carney綜合征。血ACTH明顯降低，大劑量地塞米松不能抑制。腎上腺體積正?；蜉p度增大，含許多結節(jié)（顯微鏡-5mm）發(fā)病機制可能與遺傳、免疫有關,14,學習交流PPT,各種類型的病因及臨床特點,六、不依賴ACTH的大結節(jié)性增生雙側腎上腺增大，含有多個結節(jié)（直徑5mm）血A

7、CTH低，大劑量DXM不能抑制，垂體CT或MRI無異常發(fā)現(xiàn)。病因不明確，可能與興奮性G蛋白（Gs）的亞基突變、抑胃肽促皮質醇分泌、Cushing病的轉變等有關。,15,學習交流PPT,診斷,一、功能診斷1.臨床表現(xiàn)2.糖皮質激素分泌異常皮質醇分泌增多（血漿皮質醇、尿17-羥皮質類固醇、24h尿游離皮質醇）晝夜節(jié)律消失不能被小劑量地塞米松抑制,16,學習交流PPT,皮質醇分泌的晝夜節(jié)律,皮質醇分泌的晝夜節(jié)律在早晨3-4時開始上升，晨7-9時為一天的高峰。下午漸低，午夜最低。Cushing綜合征早晨高于正常，晚上不明顯低于清晨,17,學習交流PPT,小劑量DXM抑制試驗,1.小劑量DXM抑制試驗，

8、由Liddle在1960年描述，48小時2mg/天（0.5mg，Q6h），目前仍有很大的診斷價值，是一個篩選試驗。第2天尿17-羥不能被抑制到到對照值50%以下，或游離皮質醇不能被抑制在55nmol/24h以下。2.1mgDXM午夜一次法，診斷要依據血皮質醇，不是尿皮質醇。次日晨血漿皮質醇不低于對照值50%（常10g/L)。若血皮質醇1.8g/L（50nmol/L)，可排除皮質醇增多癥。3.與48h2mg/天的抑制試驗特異性97%-100%相比，1mgDXM午夜一次法的特異性為87.5%。,18,學習交流PPT,診斷,二、病因診斷臨床特點影像學檢查血、尿皮質醇增高程度血ACTH水平動態(tài)試驗（大

9、劑量DMX抑制試驗、CRH興奮試驗等）,19,學習交流PPT,影像學檢查B型超聲波檢查CT掃描：用薄層掃描直徑cm以上腫瘤不會漏診，對直徑5mm的垂體微腺瘤CT掃描檢出率約36-50腎上腺131I膽固醇掃描：對區(qū)別雙側腎上腺是增生還是單側腫瘤有益。是發(fā)現(xiàn)腎上腺意外瘤中亞臨床型庫欣綜合征的敏感方法。垂體磁共振（MRI）檢查：優(yōu)于CT掃描。線檢查,20,學習交流PPT,大劑量DXM抑制試驗,1.2天法大劑量DXM抑制試驗：2mgDXM，Q6h2天，第2天尿17-羥或尿游離皮質醇降至對照值50%以下，表示抑制。2.8mg午夜一次法DXM抑制試驗，次日晨血漿皮質醇低于對照值50%，表示抑制。3.垂體性

10、：抑制率50%腎上腺性或異位性：抑制率50%,21,學習交流PPT,靜脈導管分段取血測ACTH或ACTH相關肽:對異位ACTH綜合征和垂體庫欣病的鑒別及對異位ACTH分泌瘤的定位有意義。,病因診斷,22,學習交流PPT,不同病因Cushing綜合征的實驗室及影象學鑒別診斷,23,學習交流PPT,不同病因Cushing綜合征的實驗室及影象學鑒別診斷,24,學習交流PPT,鑒別診斷,1.單純性肥胖：尿游離皮質醇不高，血皮質醇晝夜節(jié)律保持正常。部分患者血皮質醇增高，但可被小劑量DXM抑制，2.2型糖尿?。簾oCushing綜合征的臨床表現(xiàn)，皮質醇晝夜節(jié)律正常。,25,學習交流PPT,鑒別診斷,3.酗酒

11、兼肝功能損害（假性Cushing綜合征）：臨床癥狀，血、尿皮質醇分泌增高，不能被小劑量DXM抑制，戒酒一周后，生化異常消失。4.抑郁癥：血、尿皮質醇（游離皮質醇、17羥、17酮）增高，不能被小劑量DXM抑制，但無Cushing綜合征臨床表現(xiàn)。,26,學習交流PPT,治療,治療目標,糾正高皮質醇血癥,解除原發(fā)病因,27,學習交流PPT,治療,1.Cushing病：經蝶竇切除垂體微腺瘤，首選療法垂體大腺瘤患者，開顱手術治療，術后輔以放療。部分患者可作一側腎上腺全切，另一側腎上腺大部分切除或全切除，術后垂體放療，避免Nelson綜合征發(fā)生。病情較輕以及兒童病例，可作垂體放療，在放療前，用藥物治療，控

12、制腎上腺皮質激素分泌過度。,28,學習交流PPT,影響神經遞質的藥物：作輔助治療催乳素溴隱亭賽庚啶、-氨基丁酸Cushing病、Nelson綜合征上述治療療效不滿意，可用阻滯腎上腺皮質激素合成的藥物，必要時作雙側腎上腺切除術，術后激素替代治療。,29,學習交流PPT,治療,2.腎上腺瘤：手術切除腺瘤，術后需較長期使用糖皮質激素替代。3.腎上腺癌：盡可能早期手術，未能根治或已有轉移者用藥物治療。4.對不依賴ACTH的雙側腎上腺小結節(jié)性增生；不依賴ACTH的雙側腎上腺大結節(jié)性增生，作雙側腎上腺切除術，術后作激素替代。,30,學習交流PPT,治療,5.異位ACTH綜合征：應治療原發(fā)腫瘤，視病情作手術、放療和化療。6.Cushing綜合征患者進行垂體或腎上腺手術前后的處理麻醉前靜脈注射氫化可的松100mg，以后100mgQ6h次日劑量漸減5-7天后可改口服生