1、急性上消化道出血的 治療,上消化道出血系指Treitz韌帶以上的消化道出血 主要臨床表現(xiàn) 嘔血 黑糞 急性周圍循環(huán)衰竭,出血嚴重程度的估計,出血量ml-10ml:便潛血陽性 出血量50ml-100ml:黑便 出血量400ml-500ml:全身癥狀（頭昏、心悸、乏力） 出血量800-1000ml:周圍循環(huán)衰竭,病因 （1）炎癥潰瘍性疾患：急性糜爛性出血性食管炎或胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍及應激性潰瘍。 （2）機械性疾患：食管裂孔疝、食管賁門粘膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss)及膽管出血。 。,（3）血管性疾患：食管胃底靜脈曲張、腸系膜血管栓塞、血管瘤、遺傳性出血性毛細血管擴張癥及Dieu

2、lafoy病。 （4）新生物：息肉、平滑肌瘤及癌腫等。 （5）全身性疾患：血液病、尿毒癥及膠原性疾患,一般急救措施 堅持首診、首科負責制 吸氧 立即監(jiān)測生命體征,監(jiān)測指標：神志、心率、血壓、呼吸、出血量及尿量，必要時行中心靜脈壓測定，進行心電監(jiān)護,定期復查血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)（包括網(wǎng)織紅細胞）、血細胞比容與血尿素氮,積極補充血容量立即配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道，在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水，開始時輸液宜快。應盡早輸入全血，輸全血既可補充血容量還可補充血小板、纖維蛋白原等而利于止血，并可改善組織細胞的缺氧。,輸血前交代,認真交代病情 征得病人及家屬同意，積極準備輸血，輸血前做

3、血交錯，填寫輸血申請單和同意書,緊急輸血指征： 體位改變出現(xiàn)暈厥、血壓下降(15-20mmHg)和心率加快(10bpm) 收縮壓低于90mmHg（或較基礎壓下降25%） 血紅蛋白低于70g/L或血細胞比容低于25%。,庫存血含氨量較多，在肝硬化患者易誘發(fā)肝性腦病，宜輸新鮮全血。如血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用品暫時代替輸血。改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是要輸足量全血。,飲食：活動性出血期間應禁食。也有主張對消化性潰瘍和其它胃病所致出血者，除正處于嘔血或劇烈惡心嘔吐時應暫時禁食外，出血4小時后如病情改善可進流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。食管胃底靜脈曲張破裂者應嚴格禁食5-7天。,止血措施 非曲張靜

4、脈上消化道大量出血的止血措施指除食管胃底靜脈曲張破裂出血之外的其他病因引起的上消化道出血，其中最常見的為消化性潰瘍。,局部藥物止血 去甲腎上腺素液:收縮胃內(nèi)血管而起止血作用，對消化性潰瘍及急性胃粘膜損害所致出血可用80mg/L去甲腎上腺素生理鹽水分次口服或經(jīng)胃管注入，每次100-200ml，30-60分鐘1次，重復3-4次無效者則停用。此藥可致內(nèi)臟血流量減少，老年人慎用。,凝血酶（Thrombin）：作用于血液中的纖維蛋白原，促使其變?yōu)槔w維蛋白，加速血液凝固而達到局部止血作用，以生理鹽水配制成5萬-50萬U/L的溶液，口服或灌注。其用量可根據(jù)出血量多少而定，每次500U-20000U，1-6小

5、時1次。此外，用藥同時應給與H2RA或PPI等抑制胃酸分泌藥（低pH環(huán)境可使凝血酶失活而影響療效）,全身藥物止血 抑制胃酸分泌藥：血小板的凝聚在pH6.0時發(fā)揮作用，pH5.0時新形成的凝血塊會被迅速消化而不利于止血。胃內(nèi)pH值的提高可抑制胃蛋白酶原轉(zhuǎn)化為胃蛋白酶，而穩(wěn)定已形成的血痂。,胃內(nèi) pH 對止血過程的影響,止血過程為高度pH敏感性反應 酸性環(huán)境不利止血 pH 7.0 止血反應正常 pH 6.8 以下 止血反應異常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延長4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,胃蛋白酶原的轉(zhuǎn)化呈PH依賴性 PH-5 開

6、始轉(zhuǎn)化 PH-5-3 自我催化 PH-2 最理想,胃蛋白酶活性呈PH依賴性 PH-1-4 有活性 PH-1.5-3.5 最理想 PH3.5 活性最低 PH4-6 失活 PH6 被破壞,急性出血期宜靜脈給藥，可采用西米替丁200mg-400mg或雷尼替丁50mg，每6小時1次；法莫替丁20mg，每12小時一次，靜脈注射或滴注。洛塞克首量80mg靜脈注射后， 40mg每12h一次靜脈滴注或靜脈注射，一般維持7日后減量或改口服。,立止血（reptilase）：該藥是由巴西蝮蛇毒液中提取出的蛇酶制劑，具有類凝血激酶及類凝血酶的作用，可促進出血部位血小板聚集及凝血酶形成而縮短出血時間，減少出血量。常規(guī)用

7、量為1-2U日2次，一般靜脈注射用于急性出血，肌肉注射用于非急性出血。如血中嚴重缺乏纖維蛋白、血小板等成分，則應補充后應用。,內(nèi)鏡治療 藥物噴灑法：常用藥物80mg/L去甲腎上腺素、5%孟氏液、凝血酶及其復合物。,局部注射法：內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)噴射性出血或血管顯露可用局部注射法止血。常用藥物有 :1：10000腎上腺素溶液,無水乙醇,硬化劑 高頻電凝法 微波凝固法,食管胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施,血管加壓素（vasopressin）可通過對內(nèi)臟小血管主要是腸系膜動脈和肝動脈的收縮作用，降低門靜脈血流量和門靜脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，包括降低曲張靜脈內(nèi)的血流量和壓力而達到止血效果。推薦療法是0.2U/m

8、in靜脈持續(xù)滴注，必要時可逐漸增加劑量至0.4U/min。,生長抑素（somatostatin）及其類似物 目前有人工合成的環(huán)狀14肽生長抑素stilamin和人工合成的環(huán)狀8肽生長抑素octreotide。該類藥物有減少內(nèi)臟血流量、降低門靜脈壓力及抑制胃酸分泌的作用。主要用于治療食管胃底靜脈曲張破裂所致的出血，療效優(yōu)于血管加壓素，且副作用少見。,Stilamin可抑制促胃液素和胃酸、胃蛋白酶的分泌，并可明顯減少內(nèi)臟器官的血流量，而不引起循環(huán)動脈壓的變化，從而降低門脈壓，用于治療食管胃底靜脈曲張破裂出血。用法為首劑250g靜脈緩注，繼以250g/h持續(xù)靜脈滴注，,Stilamin半衰期較短，約

9、1-3分鐘，應注意滴注過程中不能中斷，若中斷超過分鐘，應重新注射首劑。octreotide半衰期較長，約70-90分鐘，用法為首劑100g靜脈緩注，繼以25-50g/h持續(xù)靜脈滴注。,三腔雙囊管的應用,準備:注氣、測壓 下管：胃囊（50-70mmHg）、食道囊（35-45mmHg） 記錄內(nèi)容：定時放氣、充氣、測壓 拔管,內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡直視下曲張靜脈內(nèi)硬化劑注入及曲張靜脈皮圈套扎或兩種方法聯(lián)合應用是治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段，其不僅能達到止血目的，而且可有效防止早期再出血。近年來國內(nèi)尚開展了內(nèi)鏡直視下組織粘合劑血管內(nèi)注射和金屬夾止血法，亦收到良好的止血效果。,應激性潰瘍 定義：應激性潰

10、瘍（stress ulcer,SU)是指機體在各類嚴重創(chuàng)傷，危重疾病等嚴重應激狀態(tài)下，發(fā)生的急性消化道糜爛、潰瘍等病變，最后可導致消化道出血、穿孔，并使原有病變惡化。因而防治SU是搶救重癥病人的一個不可忽視的環(huán)節(jié)。,SU又稱急性胃粘膜病變（AGML）、急性糜爛性胃炎、急性出血性胃炎等。病死率高達30-50%。上海長征醫(yī)院急診科對1999年1月至2001年12月對176例ICU的住院患者上消化道出血的首位病因進行統(tǒng)計結(jié)果顯示占59.66%，病死率18.75%。,病因 （1）重型顱腦外傷（Cushing潰瘍1932年首先由Cushing報告）北京天壇醫(yī)院王集生教授報告病死率在90%以上。 （2）嚴

11、重燒傷（Curling潰瘍1824年Curling首先報告）北京積水潭醫(yī)院孫永華教授報告燒傷面積大于30%的病人，SU的發(fā)生率可高達80%-100%。 （3）嚴重創(chuàng)傷、各種復雜的大手術(shù)后,（4）全身嚴重感染 （5）多臟器功能障礙綜合征（MODS）和/或多臟器功能衰竭（MOF） （6）休克、心肺、腦復蘇術(shù)后 （7）心腦血管意外 （8）嚴重心理應激,臨床表現(xiàn) （1）原發(fā)病越重，SU的發(fā)生率越高 病情越兇險，死亡率越高 （2）無明顯前驅(qū)癥狀(如胃痛、反酸 等)主要為上消化道出血和失血性休克 (3)SU發(fā)生穿 孔時,可表現(xiàn)出急腹癥癥狀與體征 (4)SU的發(fā)生多在原發(fā)病的3-5天內(nèi),少數(shù)可延至2周,內(nèi)鏡

12、特點 (1)部位:胃體部最多,也見于食管、十二指腸及空腸 (2)形態(tài):以多發(fā)糜爛、潰瘍?yōu)橹?為多發(fā)性出血點、出血斑, 潰瘍深度可至粘膜下 固有肌層及漿膜層,SU并發(fā)上消化道出血的治療 1立即輸血補液，維持正常血液循環(huán) 2迅速提高胃內(nèi)PH值,使之PH6,促進血小板凝集和防止血栓溶解 推薦用藥 ： （1）PPI奧美拉唑，首劑80mg 以后 40 mgQ8H維持靜滴 (2)H2 受體阻滯劑:法莫替丁(40mg) ，西咪替丁(80mg)，靜點2次日,(3)胃內(nèi)灌注堿性藥：如氫氧化鋁使胃內(nèi)PH6 (4)生長抑素類藥物：奧曲肽(8肽的生 長抑素)常用量首劑100g靜脈緩注， 繼以25-50 g/h，持續(xù)滴注 3、對燒傷等合并有細菌感染者，為防止 菌群移位加用粘膜保護劑和抗生素 4、對有凝血機制障礙病人,可輸注血 小板懸液，凝血酶原復合物等,5、藥物治療仍不止血者，應立即做緊急胃鏡以明確診斷及在內(nèi)鏡 下止血治療 6、仍不能有效止血者，也可考慮外科手術(shù)治療 7、出血停止后，繼續(xù)應用抗?jié)兯幬?，直至潰瘍愈合，推薦藥物有PPI、H2受體阻滯劑等，療程46周,急診內(nèi)科治療無效者應及時手術(shù)治療,介入治療,少數(shù)嚴重消化道大出血病人，無法進行內(nèi)鏡治療，又不能耐受手術(shù)，可考慮做選擇性腸系膜動脈造影，找到出血灶的同時進行血管栓塞治療,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（transjugular intr