1、腎臟疾病患者正確使用華法林和華法林，1。主要內(nèi)容：1 .華法林是哪種藥物？第二，什么因素影響華法林的療效？3.如何選擇華法林的劑量？4.如何監(jiān)測華法林？5.哪些患者需要華法林？六、特殊情況下的使用，二、一、華法林是什么樣的藥物？第二，什么因素影響華法林的療效？3.如何選擇華法林的劑量？4.如何監(jiān)測華法林？5.哪些患者需要華法林？六.特殊情況下使用，主要內(nèi)容，3，4，華法林的前“毒”，5，凝血因子，藥理作用機制，與磷脂表面的活性結(jié)合，1。KO-降低華法林敏感性2。第二，什么因素影響華法林的療效？3.如何選擇華法林的劑量？4.如何監(jiān)測華法林？5.哪些患者需要華法林？6.特殊情況下使用，8。與華法林

2、相互作用的食物和藥物，9。與華法林相互作用的食物和藥物，10?；蚨鄳B(tài)性已商業(yè)化的華法林、CYP2C9和VKORC1的藥物和食品的個體差異不是禁忌癥，因此有必要調(diào)整劑量并加強監(jiān)測。主要內(nèi)容，1。華法林是哪種藥物？第二，什么因素影響華法林的療效？3.如何選擇華法林的劑量？4.如何監(jiān)測華法林？5.哪些患者需要華法林？第六，在特殊情況下使用，12、初始劑量，13、在治療過程中劑量調(diào)整要謹慎，頻繁的劑量調(diào)整會使INR波動。如果INR連續(xù)測量的結(jié)果超出目標范圍，然后開始調(diào)整劑量，一次性增加或減少可以在不改變劑量的情況下找到原因。當華法林的劑量調(diào)整較小時，計算周劑量比調(diào)整日劑量更準確。如果INR超過目標范

3、圍，可以增加或減少5-20%的初始劑量。注意調(diào)整劑量后加強監(jiān)測。劑量調(diào)整，14，主要內(nèi)容，1。華法林是哪種藥物？第二，什么因素影響華法林的療效？3.如何選擇華法林的劑量？4.如何監(jiān)測華法林？5.哪些患者需要華法林？六.特殊情況下使用，15?？鼓龔姸鹊谋O(jiān)測，INR=患者的PT值(乘積)/正常PT的平均值(乘積)。經(jīng)ISI校正后，不同實驗室的結(jié)果可代表當?shù)貙嶒炇夷蠲傅膰H敏感性指數(shù)，而ISI反映凝血活酶對維生素K依賴性蛋白的凝血因子的反應性降低。反應越高，ISI越低。16，INR的最佳范圍，INR，臨床事件，抗凝，出血，藥物，藥物，2.0至3.0，治療窗，17，ACCP華法林治療和管理指南，華

4、法林監(jiān)測頻率，18，華法林禁忌癥，華法林不應用于以下情況：圍手術(shù)期(包括眼科學和口腔醫(yī)學)或外傷，明顯的肝腎功能損害，中度和重度高血壓(血壓160/100 mmHg)，凝血功能障礙伴出血傾向，活動性消化性潰瘍，妊娠，其他出血性疾病，妊娠如何處理出血？根據(jù)試驗結(jié)果，輕度出血：如牙齦出血和皮膚淤滯，可將華法林的劑量減少1/4-1/8。明顯出血：如果出現(xiàn)鼻出血和血尿，華法林可停用1-2天。嚴重出血：如咯血、嘔血、顱內(nèi)出血、眼底出血等，需停藥后立即靜脈注射維生素K1，止血后觀察，然后在選定時間再次抗凝。在危急情況下，應使用新鮮冷凍血漿或凝血因子濃縮物來補充凝血因子。，20，INR異常增加的治療建議，2

5、1，華法林基因檢測技術(shù)，22，華法林基因檢測技術(shù)，23，項目優(yōu)勢：快速調(diào)整劑量，減少首次用藥后過量抽血，主要內(nèi)容，第一，華法林是哪種藥物？第二，什么因素影響華法林的療效？3.如何選擇華法林的劑量？4.如何監(jiān)測華法林？5.哪些患者需要華法林？第六，利用特殊情況，24、靜脈血栓栓塞(VTE)、深靜脈血栓形成(DVT)、肺栓塞(PE)、動脈血栓形成、腎病綜合征并發(fā)血栓形成，80%的PE有DVT，50%的DVT有無癥狀的PE，發(fā)生NS血栓形成，16項研究從1975年到1994年，NS合并。肺栓塞是14.0%，膜性腎病合并RVT: 30%，45%，Cuy Rostoker等。腎單位1995，69:20-

6、28，最新研究：膜性腎病中VTE的發(fā)病率，100例MN合并NS，36例CT血管造影合并VTE；D-二聚體：94.4%，李等，CNDT，2012；21:29，平均每個病例2.2個血栓，不同病因的NS血栓的位置，張慶炎等，CNDT，2010；19:413；張炯，CNDT，2010年；193360401，合并VTE的常見腎臟疾病，原發(fā)性膜性腎病(MN)，局部節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)，微小病變(MCN)，膜增生性腎炎(MPGN) IgA腎病(IgAN)，繼發(fā)性抗磷脂抗體綜合征，狼瘡性腎炎，糖尿病性腎淀粉樣變性病，溶血性尿毒癥綜合征，壞死性血管炎，診斷為NS血栓形成：提高警惕，NS患者需要評估血栓形

7、成的風險和可能性。血栓形成風險高的患者：8周后NS不緩解，特別是原發(fā)病嚴重的MN NS: ALB 16 g/dl)，纖維蛋白原和血小板升高，高脂血癥NS復發(fā)，特別是在復發(fā)的早期，伴有大量蛋白尿，血漿AT III低(20ug/dl)，磷脂抗體陽性或有血栓形成史。應常規(guī)監(jiān)測D-二聚體。如果血栓升高，應進行篩查。伴有以下癥狀的腎病綜合征應高度重視血栓形成：一側(cè)腎臟明顯腫大、腰痛、血尿、血肌酐升高(RVT)、原因不明的胸悶、胸痛和暈厥、呼吸困難、心動過速、低血壓、休克、咯血等。動脈缺血癥狀(肺栓塞)，D-二聚體升高(0.5毫克/升)抗凝是VTE最基本的治療方法，在嚴重病例中懷疑有溶栓作用，即應首選LM

8、WH抗凝(如果計劃溶栓，應選擇普通肝素)。建議服用口服華法林，在24小時內(nèi)監(jiān)測凝血指標，以確?？鼓委熡行页浞郑褐辽?-6m，直到NS緩解，誘因和原發(fā)疾病消除。中國內(nèi)科住院患者VTE預防專家建議美國胸科學院循證臨床實踐指南(第8版)、低分子量肝素抗凝治療和86U/Kg的納曲酯肝素bid?；蚋嗡?00U/kg/d，皮下注射，每天兩次，持續(xù)4h，抗Xa因子0.6-1.0 IU/ml，LMWH可用于術(shù)后24h或腎活檢。建議在24小時內(nèi)開始口服華法林、肝素抗凝方案、靜脈注射肝素：80U/Kg或靜脈注射5000U。APTT以18U/Kg/h或1300U/h的速度進行的后續(xù)靜脈輸注延長了1.5-2.5倍

9、。由于肝素藥物的限制，有必要長期皮下或靜脈注射肝素誘導的血小板減少癥(HIT)。如果骨質(zhì)疏松癥的風險是由長期應用引起的，則血液中的ATIII明顯降低，抗凝作用降低。指南建議華法林的初始劑量為5毫克，但在中國一般從3毫克開始。根據(jù)INR值調(diào)整劑量。LMWH應該在開始時至少結(jié)合使用5天。在國際標準化比率(INR)穩(wěn)定且大于2.0(連續(xù)2天)后，LMWH CYP2C 9和V KORC1的多態(tài)性可以停止，導致華法林的個體劑量差異較大。華法林的個體化治療可以基于基因型來實現(xiàn)。應監(jiān)測華法林的凝血功能。應在印度鐵路未能達到標準之前，每天對印度鐵路進行監(jiān)測。在INR連續(xù)兩天穩(wěn)定在23后，將在1-2周內(nèi)每周監(jiān)測

10、2-3次。如果結(jié)果穩(wěn)定，可以減少監(jiān)控時間。如果INR值穩(wěn)定，監(jiān)測時間可減少到1次/4周。如果劑量需要調(diào)整，應再次密切監(jiān)測INR。一些螞蟻方法：從2002年10月1日至2008年9月1日，患者連續(xù)使用華法林治療30天。Cox比例風險回歸用于測量使用抗生素后30天內(nèi)出血事件的風險，并糾正了人口統(tǒng)計學特征、并發(fā)癥和其他可與華法林相互作用的藥物。結(jié)果：共有22，272名患者符合納入標準，其中14，078人使用高風險抗生素，8，194人使用低風險抗生素。高危抗生素組有93起出血事件，低?？股亟M有36起出血事件。使用高風險抗生素(風險比HR，1.48；95%可信區(qū)間，1.002.19)和阿奇霉素(人力資

11、源，1.93；95%可信區(qū)間(1.133.30)與出血事件風險增加相關。在一級診斷或二級診斷中，TMP/SMX(人力資源，2.09；95%可信區(qū)間，1.453.02)，環(huán)丙沙星(HR，1.87；95%可信區(qū)間，1.422.50)，左氧氟沙星(HR，1.77；95%可信區(qū)間，1.222.50)，阿奇霉素(HR，1.64；95%可信區(qū)間，1.162.33)，克拉霉素(人力資源，2.40；95%可信區(qū)間(1.164.94)與嚴重出血事件相關。國際標準化比率變化頻繁。接受氟康唑治療的9.7%患者的INR大于6。在聯(lián)合處方后314天內(nèi)接受INR監(jiān)測的患者發(fā)生嚴重出血事件的風險較低(心率0.61；95%置

12、信區(qū)間，0.420.88).結(jié)論：同時使用高風險抗生素的華法林使用者發(fā)生嚴重出血事件的風險較高。早期INR評估可以降低這種風險。結(jié)論：華法林通過抑制凝血因子的激活發(fā)揮抗凝作用。從小劑量開始，逐漸增加劑量規(guī)則。監(jiān)控INR以確保有效和安全的抗凝治療。同時，應避免出血并發(fā)癥。華法林是血栓栓塞性疾病長期治療的首選。一種新型口服抗凝劑可以部分替代華法林，39，40。請注意，華法林容易造成腎臟損害，慢性腎病患者患血栓栓塞性疾病的風險相對較高。此外，長期服用華法林的患者通常會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，這使他們有患腎病的風險。因此，華法林通常用于慢性腎病患者。過度抗凝具有明顯的風險，最常見、最嚴重的是出血，出血并發(fā)癥在

13、慢性腎臟病患者中更為常見，抗凝治療的慢性腎臟病患者出血的概率通常是普通患者的兩倍。在慢性腎病患者中，更難嚴格遵循華法林狹窄的適應癥。顯然，過度抗凝導致的容量損失會導致急性腎損傷(AKI)。傳統(tǒng)上，華法林本身不是腎損傷的原因。然而，最近一些關于華法林引起AKI的報道改變了這種觀點，這種觀點被稱為“華法林相關腎病”(WRN)。美國的一項研究表明，華法林相關性腎病(WRN)是華法林治療中高?；颊叩某Ｒ姴l(fā)癥，慢性腎病(CKD)可能使WRN的風險增加一倍。該論文發(fā)表在國際腎臟組織，2011，80 (2) :181。該研究包括接受華法林治療的15258名患者，其中4006名患者具有國際標準化的凝血酶原(

14、INR3)3比率(一些研究表明華法林在慢性腎病患者中的使用與血清肌酐的快速增加和晚期慢性腎病的快速進展相關)。檢測患者的血清肌酐水平，以評估華法林是否也能引起非慢性腎臟病患者的WRN，相關危險因素和預后。如果血清肌酐水平在INR3后一周內(nèi)上升超過26.5微升/升，則可以定義WRN。結(jié)果顯示，WRN在上述人群中的總發(fā)病率為20.5%。其中，慢性腎臟病和非慢性腎臟病的發(fā)病率分別為33.0%和16.5%。除了慢性腎病，WRN的危險因素是年齡、糖尿病、高血壓和心血管疾病。與未患WRN病的患者相比，WRN病患者的1年死亡風險增加了65.1%(兩組的死亡率分別為31.1%和18.9%)。慢性腎病患者使用華法林，2015年5月，發(fā)表在腎臟雜志上。背景：抗凝治療在慢性腎病患者中非常困難，并且經(jīng)常超過國際標準化治療率(