1、問診、病史采集,問診的注意事項(xiàng)： 1、從問病史開始，就應(yīng)建立良好的醫(yī)患關(guān)系，要尊重病人，取得病人的合作和信任，這樣才能采集到可靠的病史。態(tài)度和藹，儀表端莊，避免審問式。 2、問病史應(yīng)當(dāng)有適當(dāng)而足夠的時(shí)間，匆忙行事是問不好病史的。 3、問病史要掌握一定的技巧，要仔細(xì)而全面，但又要有重點(diǎn)。避免暗示性提問，引導(dǎo)病人進(jìn)入疾病。避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語，端坐呼吸，持續(xù)性腹痛（病歷寫醫(yī)用術(shù)語）。4、根據(jù)病人不同文化程度，采用問診語言。5、讓病人陳述，不隨意打斷，但需引導(dǎo)。6、危重病人或問診過程中出現(xiàn)危癥，先搶救。,問診（inguiry）,一、定義：向患者及相關(guān)人員獲取病史資料。病史采集（History taking

2、 ）,二、重要性,1、診斷疾病的第1 步（無名氏昏迷無陪人 病人就診難度） 2、資料齊全：正確診斷，否則誤診（急腹 癥、宮外孕月經(jīng)史） 3、“五指”理論：美國(guó)學(xué)者Harey 提出診斷疾病5過程,二、重要性,拇指代表：?jiǎn)栐\ 食指代表： 體查 中指代表： 就診疾病密切的輔 助檢查 無名指代表：排除就診疾病的 輔助檢查小指代表：常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查,三、問診的內(nèi)容及方法：,1、一般項(xiàng)目： 姓名 民族 年齡 職業(yè) 性別 入院日期 婚否 病史敘述者 籍貫 住址,三、問診的內(nèi)容及方法：,提醒：（1）婚否：根據(jù)不同年齡采用不同問法 青年人：結(jié)婚沒有？ 中年人：什么時(shí)候結(jié)婚的？（2）職業(yè)：應(yīng)問具體職業(yè)，排除職業(yè)病,2

3、、主訴（Chief complaint）：定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間（起病到就診的時(shí)間）。內(nèi)容： 1感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、 發(fā)熱 2功能障礙：吞咽困難、癱瘓 3身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振,三、問診的內(nèi)容及方法：,要求：1主訴要簡(jiǎn)明扼要，不20字2有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。 如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天 3. 不用診斷用語，不能用病名代癥狀4. 能反應(yīng)疾病起病方式 如：持續(xù)時(shí)間為1h急性 持續(xù)時(shí)間為20年慢性 5. 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞,三、問診的內(nèi)容及方法：,特殊情況： （1）病情不連續(xù)性：20年

4、前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周） （2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院 （3）患者如無癥狀，可用： 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。 體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。,3、現(xiàn)病史：History of present illness 病史中最主要的部分，起病后的全過程，發(fā)生、發(fā)展及演變。,三、問診的內(nèi)容及方法：,包括：（1）起病情況：急起：腦出血，心絞痛，心梗， 胃穿孔，肺炎緩起：肺結(jié)核，腎炎，腫瘤起病時(shí)間：急癥、危癥，精確到 分、小時(shí) 慢性病以年月，越具體越好,三、問診的內(nèi)容及方法：,（2）病因與誘因：發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒， 感染 誘因：氣候，環(huán)境，情緒根據(jù)不同疾

5、病判斷： 上感肺炎屬病因； 心衰、慢性腎炎加重誘因 大量飲酒、刺激食物胃出 血穿孔,三、問診的內(nèi)容及方法：,（3）主要癥狀的特點(diǎn)：主要癥狀出現(xiàn)的部位： 心前區(qū)痛心絞痛 右上腹痛肝臟疾患性質(zhì)：灼痛（胃炎）；脹痛（肝）；隱痛（胃潰瘍）；絞痛（心、腎結(jié)石）持續(xù)時(shí)間：心絞痛（陣發(fā)）持續(xù)（肝炎，膿腫）,三、問診的內(nèi)容及方法：,有無放射：膽囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）程度：輕（胃炎），劇痛（腸穿孔、膽結(jié)石）加重與緩解的因素：胃潰瘍病，寒冷，刺激食物加重，進(jìn)食緩解。,三、問診的內(nèi)容及方法：,（4）病情發(fā)展與演變：主要癥狀的變化：減輕或加重心前區(qū)疼痛，頻率增加，時(shí)間延長(zhǎng) 下肢浮腫 全身浮腫，腹水是否有新癥

6、狀的出現(xiàn)： 慢性咳嗽、氣促 胸痛：氣促 浮腫 少尿無尿：腎衰,三、問診的內(nèi)容及方法：,（5）伴隨癥狀：主要癥狀以外 癥狀的 用以鑒別診斷： 腰痛：伴尿頻、尿急 尿路感染 伴腹部放射痛，惡心、嘔吐：尿路結(jié)石,三、問診的內(nèi)容及方法：, 判斷有無并發(fā)癥： 慢性上腹痛 黑便：潰瘍出血 發(fā)熱、咳嗽 胸痛：肺炎累及胸膜,三、問診的內(nèi)容及方法：,（6）診治經(jīng)過：發(fā)病到就診時(shí)接受的診治做何檢查，結(jié)果如何。用何藥物，劑量，療程，效果。僅供參考，不可照搬原診斷。,三、問診的內(nèi)容及方法：,（7）起病來的精神體力，飲食睡眠,大小便情況 估計(jì)病情輕重：尿毒癥：納差，體力下降， 睡眠倒置。 輔助治療的參考：重癥陪護(hù)，采取

7、何種飲食。,三、問診的內(nèi)容及方法：,4、既往史： 平素健康狀況： 良好 傳染病史 預(yù)防接種史 過敏史 無 有 外傷史 手術(shù)史,三、問診的內(nèi)容及方法：,例如：胸痛,發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間 發(fā)作的誘因、有無外傷史 與呼吸的關(guān)系、與體位的關(guān)系、與勞力的關(guān)系 有無放射性疼痛、伴隨癥狀 既往有無類似的發(fā)作、對(duì)治療藥物的反應(yīng)等。,注意：過去患的疾病與本次相同：歸為現(xiàn)病史，如風(fēng)心病，高血壓，腎炎 過去患的疾病與本次不同：歸既往史，如肺炎與高血壓 詢問傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對(duì)某些疾病是否傳染病不清楚。,三、問診的內(nèi)容及方法：,5、系統(tǒng)回顧（Systems review）：包括：呼吸、循環(huán)、消

8、化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。重新搜集可能遺漏的資料?，F(xiàn)在存在的癥狀，查詢中標(biāo)記，并記入現(xiàn)病史中。以往出現(xiàn)的癥狀，記述時(shí)間、經(jīng)過。,三、問診的內(nèi)容及方法：,6、個(gè)人史（Personal history） 出生地，職業(yè)，冶游史，吸煙史冶游史：不潔性交史。婦產(chǎn)科常規(guī)問，其他科視病情，尿感，尖銳濕疣。,三、問診的內(nèi)容及方法：,7、婚姻史：結(jié)婚年齡，配偶健康狀況,三、問診的內(nèi)容及方法：,8、月經(jīng)及生育史：初潮，每次持續(xù)時(shí)間（天），末次月經(jīng)時(shí)間（絕經(jīng)年齡），經(jīng)量，痛經(jīng)，經(jīng)期，妊娠 次，順產(chǎn)， 胎，流產(chǎn)， 胎，早產(chǎn)， 胎，死產(chǎn)， 胎，難產(chǎn)及病情。,三、問診的內(nèi)容及方法：,記錄格式：,初潮年齡

9、,行經(jīng)期（天） 月經(jīng)周期（天）,末次月經(jīng)時(shí)間（Lmp）或絕經(jīng)年齡,三、問診的內(nèi)容及方法：,9、家族史（注意與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病和傳染性疾病，詢問是否有同種類表現(xiàn)的疾病，忌問：有遺傳病嗎）父（健在，患病，已故，死因 ）母（健在，患病，已故，死因 ）兄弟姐妹，子女及其他。,三、問診的內(nèi)容及方法：,呼吸系統(tǒng)的病史比較特殊的是吸煙史、職業(yè)史，環(huán)境中有害物質(zhì)接觸史，個(gè)人嗜好，經(jīng)常服用的藥物史，結(jié)核病史。,吸煙史: 現(xiàn)在是否吸煙？過去是否吸煙？吸煙的種類、每日的數(shù)量，吸煙開始的年齡，有無戒煙？戒煙時(shí)間的長(zhǎng)短等。吸煙數(shù)量以包年表示，即每日煙的包數(shù)，乘以吸煙年限。 職業(yè)史： 應(yīng)具體了解工作的種類，接觸的物質(zhì)

10、，工作的年限，有無改變過工種？環(huán)境中有無接觸有害物質(zhì)，例如石棉等， 個(gè)人嗜好: 詢問有無飼鳥史？飼鳥年限，對(duì)某些肺間質(zhì)纖維化病人可能有診斷意義。 藥物史: 例如胺典酮。 對(duì)肥胖、小頜畸形病人，還應(yīng)該詢問有無睡眠打鼾史。,五、疾病的診斷步驟 循證 1、資料的真實(shí)、系統(tǒng)、完整（1）主訴：為疾病列出了大范圍、系統(tǒng)（2）現(xiàn)病史：為具體疾病的診斷提供依據(jù)（3）體查：尋找異常體征（4）實(shí)驗(yàn)資料：證實(shí)自己初步判斷,三、問診的內(nèi)容及方法：,2、綜合、歸納分析資料：病歷摘要。 （1）實(shí)是求是，尊重客觀。 （2）“一元化”原則，能用一種疾病解釋，不要列入多 種疾病。 （3）先考慮常見病，后考慮少見病。 （4）先考慮器質(zhì)性病，再考慮功能性疾 病，以免耽 誤治療。 （5）先考慮可治性疾病，后考慮不可逆性疾病。,三、問診的內(nèi)容及方法：,3、作出初步診斷：急、門診 治療