1、.,1,肺部小結(jié)節(jié)的處理策略,李海泉 20151217,.,2,背景和定義,處理策略,.,3,.,4,邊界清楚的、影像學(xué)不透明的、直徑在3cm、周?chē)耆缓瑲夥谓M織包繞的單發(fā)或多發(fā)的肺部結(jié)節(jié)，不伴肺不張、肺門(mén)腫大和胸腔積液。,.,5,.,6,.,7,.,8,.,9,.,10,.,11,.,12,.,13,.,14,.,15,.,16,.,17,.,18,.,19,基于6個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素（年齡、吸煙史、胸外腫瘤病史、結(jié)節(jié)直徑、毛刺征及結(jié)節(jié)定位）根據(jù)公式計(jì)算出肺結(jié)節(jié)的惡性概率： 惡性概率=ex/（1+ex），X=-6.8272+（0.039Ix年齡）+（0.7917x吸煙史）+（1.3388X腫瘤病

2、史）+（0.1274X結(jié)節(jié)直徑）+（1.0407X毛刺征）+（0.7838X定位）。 公式說(shuō)明：e是自然對(duì)數(shù)；年齡按數(shù)字計(jì)算；如果既往有吸煙史（無(wú)論是否已戒除）則為1，否則為0；如果5年內(nèi)（含5年）有胸外腫瘤史則為1，否則為0；結(jié)節(jié)直徑以毫米為單位計(jì)算；如果結(jié)節(jié)邊緣有毛刺則為1，否則為0；如果肺結(jié)節(jié)定位在上葉則為1，否則為0。,惡性概率公式,.,20,基于肺結(jié)節(jié)類(lèi)型、 惡性概率分級(jí)(很低度：65)、 肺癌危險(xiǎn)因素和潛在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)(包括術(shù)前心血管及肺功能評(píng)估、術(shù)后并發(fā)癥等)， 肺結(jié)節(jié)患者有3個(gè)基本的處理策略： (1)外科手術(shù)治療； (2)非手術(shù)活檢； (3)連續(xù)CT掃描密切隨訪觀察。,.,21,對(duì)

3、于具有高度惡性(65)概率的肺結(jié)節(jié)，推薦處理策略就是外科手術(shù)，除非患者存在手術(shù)禁忌證或者無(wú)法耐受手術(shù)。 外科手術(shù)治療主要包括電視胸腔鏡手術(shù)(videoassistedthoracicsurgery，VATS)、開(kāi)胸以及縱隔鏡。 胸腔鏡楔形切除術(shù)是診斷高度惡性肺結(jié)節(jié)的首選方法，大規(guī)模的臨床研究結(jié)果顯示，VATS下肺段或肺葉切除的并發(fā)癥發(fā)生率(26)顯著低于開(kāi)胸手術(shù)治療(35)。,.,22,.,23,非手術(shù)活檢作為有創(chuàng)檢查，常被用來(lái)明確良惡性診斷，適用于中度惡性概率(1060)肺結(jié)節(jié)明確診斷，或者患者要求術(shù)前獲得明確的惡性證據(jù)，尤其是預(yù)期手術(shù)并發(fā)癥較高的患者。,.,24,非手術(shù)活檢主要包括CT引導(dǎo)

4、下經(jīng)皮肺穿刺針吸活檢(transthoracic needle biopsy，TFNB)、支氣管鏡結(jié)合支氣管內(nèi)超聲(endobronchial ultrasound，EBUS)、電磁導(dǎo)航支氣管鏡(electromagnetic navigation bronehoscopy，ENB)和虛擬支氣管鏡導(dǎo)航(virtual bronchoscopy navigation，VBN)。 TFNB適用于靠近胸壁或更深部位的肺結(jié)節(jié)，要求周?chē)鸁o(wú)肺氣腫，而支氣管鏡技術(shù)則適用于部位更接近支氣管的肺結(jié)節(jié)。一項(xiàng)基于39個(gè)研究的分析結(jié)果顯示，EBUS、ENB和VBN對(duì)肺結(jié)節(jié)診斷的敏感度均達(dá)到70左右，其中直徑2 cm的

5、肺結(jié)節(jié)為82，直徑2cm的肺結(jié)節(jié)為61。,.,25,所有CT監(jiān)測(cè)隨訪觀察均應(yīng)選擇薄層低劑量非增強(qiáng)CT掃描。 CT監(jiān)測(cè)的適應(yīng)證主要包括： (1)惡性概率很低(5)或者偏低(30一40)的肺結(jié)節(jié)； (2)具有外科手術(shù)治療或非手術(shù)活檢的禁忌證； (3)不能耐受外科手術(shù)治療或非手術(shù)活檢。 在隨訪過(guò)程中推薦監(jiān)測(cè)病灶的體積變化，病灶體積維持2年穩(wěn)定的肺結(jié)節(jié)則提示良性病變，但亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的體積倍增時(shí)間（VDT）則需要更長(zhǎng)的時(shí)間。,.,26,.,27,.,28,.,29,.,30,1. 直徑8 mm實(shí)性肺結(jié)節(jié)：,.,31,2. 直徑8 mm實(shí)性肺結(jié)節(jié)：,.,32,.,33,.,34,.,35,.,36,.,37,.,38,.,39,.,40,.,41,.,42,.,43,.,44,.,45,.,4