1、隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院 繆曉輝,為什么談這個話題? 醫(yī)生迷茫 病人困惑 誤區(qū)很多 研究緩慢,隱源性肝炎的發(fā)病比例知多少？ 國內(nèi)數(shù)據(jù)：根據(jù)國家傳染病疫情報告系統(tǒng) 報告，去年我國病毒性肝炎發(fā)病病例累計 達78萬例（實際發(fā)病總數(shù)至少在240萬例）。 其中甲肝13萬，乙肝54萬，丙肝1萬，戊肝 0.3萬，不明原因肝炎9萬 (占11.5%)。 長征醫(yī)院感染科統(tǒng)計1998、1999年 兩年內(nèi)住院病人中“不明原因肝炎” 占急、慢性肝炎的10.2% 國外數(shù)據(jù)：不超過5%,隱源性肝炎的定義和命名 隱源性肝炎=不明原因肝炎 排除可知的原因才能定義 “不明原因”,已知致肝損害的因素 感染：

2、病毒、細菌（直接、內(nèi)毒素）、寄生蟲等 化學物質(zhì)：藥物、毒物、酒精 脂肪沉積：單純性、酒精性、糖尿病、其他 代謝性疾?。ㄏ忍煨裕篧ilson 病、血色病、 1-抗胰蛋白酶缺乏癥、Gilbert綜合征 自身免疫性疾?。鹤陨砻庖咝愿窝?？ 肝、膽腫瘤：原發(fā)、繼發(fā) 肝臟淤血：心衰、肝臟血液淋巴液回流受阻 全身其他器官疾?。悍?、胰、腎,不明原因肝炎欠妥的命名種種 病毒性肝炎（未分型） （95年傳染病會議定義的缺陷） 非甲-非戊型肝炎 非甲-非庚型肝炎 第10次全國病毒性肝炎會議上的定義,“病毒性肝炎，未分型”的提法值得商榷 對病因未能明確的肝炎（或肝損害）所 給定的診斷里，冠以“病毒性肝炎”的 字樣，過

3、于武斷，缺乏依據(jù) 用“病毒性肝炎”，又補充“病原未定”， 自相矛盾,“非甲-非戊型肝炎”的提法欠妥 基本框架仍然定位于病毒型肝炎，它隱含了“五種病毒型肝炎以外的某種病毒型肝炎”的意義。,“非甲-非庚型肝炎”的提法不慎重， 應當取消 “非甲-非庚型肝炎”和“非甲-非戊型 肝炎”存在同樣的弊病 肯定了“庚型肝炎”的診斷，但迄今沒有 認定所謂庚型肝炎病毒的致病性，也沒 有任何一個國際會議正式命名“非甲- 非庚型肝炎”。,2000年第10次全國肝炎會議的定義 在“病原學診斷”欄目中有以下描述： 急性肝炎，病原未定 慢性肝炎，病原未定 有進步，但“病原學”或“病原”給人 以“病原體”的印象，采用“病因?qū)W

4、”更合 適,在理解隱源性肝炎方面可能存在的幾個問題 自身免疫性肝炎不能作為病因診斷 病毒性肝炎的自身免疫現(xiàn)象給我們的啟示 脂肪肝不包含病因診斷 藥物性肝損害不容忽視 先天性或遺傳性肝臟疾病 我國隱源性肝炎的比例過高 新型肝炎病毒？ 做過肝穿病理活檢嗎？,對自身免疫性肝炎需要重新認識嗎？ 關(guān)于抗體的器官特異性問題 關(guān)于病因 自身免疫型肝炎與肝炎的自身免疫 丙型肝炎病毒的發(fā)現(xiàn)與AIH的減少 自身免疫損害在其他肝炎亦屬普遍 丙型肝炎伴隨自身免疫的比例不一定超過其他 病毒性肝炎 自身免疫肝損害（PBC、PSC、AIH）的三大疾 病，抑或三大征候群？,脂肪肝與肝細胞脂肪變性的問題 單純性脂肪肝與肝細胞脂

5、肪變性的區(qū)別 肝細胞脂肪變性是一個病理診斷名稱， 不是臨床診斷 肝穿病理診斷脂肪肝的局限性 了解全身性疾病的必要性,對藥物性肝損害的認識 常見導致嚴重肝損害的藥物 藥物性肝損害的機制 藥物性肝損害的潛伏期 藥物誘導自身免疫,重視非嗜肝病毒的肝損害作用 嗜肝病毒的提法是否過時？ 非嗜肝病毒導致的肝損害是否都是一過性的？,新型肝炎病毒的定義標準 Koch定律及其指導意義 找到明確的新病原體 病原體能構(gòu)成感染 感染后能復制相似的疾病或癥狀,HGV和TT病毒是肝炎病毒嗎？ NO！ 病人，甚至在所有人群中的感染率無差異 在不明原因肝損害人群中并無更高的感染率 血清HGV RNA陽性者肝組織中未找到病毒基

6、因 病毒基因檢出率與ALT水平或波動情況不一致 動物實驗（靈長類）結(jié)果？,隱源性肝炎的病因可能是感染因子 不明原因肝炎有急、慢性之分 有家庭集聚現(xiàn)象 大多數(shù)病人伴球蛋白增高， 提示慢性感染 部分病人抗病毒（干擾素）治療有效,隱源性肝炎也可能是自身免疫性肝損害 大多數(shù)病人伴球蛋白增高， 提示免疫異常 部分病人免疫抑制劑治療有效 部分病人查到非特異性自身抗體， 但不符合AIH標準（“標準”？）,臨床上確定隱源性肝炎應注意的 幾個問題 掃除前已述及的種種認識上的誤區(qū) 解決實驗室診斷方面的問題： （一）共性問題 操作人員的技能培訓和知識更新 診斷試劑的標準化和規(guī)范化 實驗室設(shè)施的規(guī)范安置和使用,解決實

7、驗室診斷方面的問題： （二）具體問題 自身免疫診斷試劑的問題：矛盾、困惑與 無可奈何 防止丙型肝炎的漏診：抗體檢測試劑盒的檢測 陽性率；HCV RNA檢測的問題 關(guān)于免疫學檢查與基因檢測 基因定性分析和定量分析手段和結(jié)果的判斷 PCR假陰性的問題也許比假陽性更需要重視 血清肝炎病毒標志陰性，肝組織標本陽性的問題,肝穿活檢的意義和必要性 確診隱源性肝炎必須把肝穿活檢作為常規(guī) 排除或確定先天性肝臟疾病 根據(jù)損害性質(zhì)、炎癥反應的分布和程度、 浸潤細胞類型，有初步鑒別意義 有助于鑒別PBC、PSC和AIH 有助于判斷預后 免疫組化或原位雜交,積極的治療態(tài)度， 試驗性治療或診斷性治療？ 抗病毒制劑的應用 免疫抑制劑（包括皮質(zhì)類固醇） 抗纖維化 防治暴發(fā)性肝衰竭 肝移植治療隱源性肝硬化,保守治療 保肝治療：保肝的概念是什么？ 對癥治療：降酶、退黃 不 治 療：觀察、等待？,今后的研究方向 做好最基本的工作 如何正確對待新發(fā)現(xiàn)的可能致肝損害 的病原體 如何應用新技術(shù)，縮短研究周期 加強基礎(chǔ)和臨床研究的配合,做好最基本的工作 1加強流行病學調(diào)查、回顧性研究和隨訪觀察， 弄清不明原因肝炎的易感人群，不同人群的發(fā) 病率，發(fā)病與年齡、性別、季節(jié)、基礎(chǔ)疾病、 病人接觸、針刺、輸液、地區(qū)等的關(guān)系； 2