1、.,1,腫瘤內(nèi)科護(hù)理查房,.,2,一般情況：,姓名：項(xiàng)金均 年齡：82 入院時(shí)間 6月11日 住院號(hào)451073職業(yè)：離休干部 診斷： 中醫(yī)：肺癌病 肺脾氣虛西醫(yī)：左肺癌放療后,.,3,主訴：,發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)占位近1年，反復(fù)左胸背部酸痛9月余月余,.,4,簡 要 病 史,患者2009年體檢發(fā)現(xiàn)左上肺小結(jié)節(jié)，定期隨訪， 2014.7復(fù)查胸部CT:1.左肺上葉占位，肺惡性腫瘤考慮。建議穿刺；患者拒絕穿刺，臨床診斷：肺癌。 2014.7-2014.9行“左肺癌”放療， 2014.8.8愛必妥600mg靜滴靶向治療，期間患者出現(xiàn)腔隙性腦梗塞，予停用愛必妥，予氯氧喹膠囊2片3/日口服化療. 2014.10復(fù)查

2、胸部CT提示腫塊有所增大。左胸背部酸痛，程度較輕，可忍受，口服志苓，背部疼痛一度消失，,.,5,簡 要 病 史,2015.2患者疼痛加重，感活動(dòng)后乏力明顯，予奧施康定口服后頭暈、便秘嚴(yán)重，拒絕服用 2015.5下旬疼痛加劇，伴左前胸隱痛，服用加巴噴丁片后疼痛一過性好轉(zhuǎn)。昨日患者再次疼痛加劇，伴左上臂酸痛，無發(fā)熱、頭暈頭痛、惡心嘔吐、咳嗽咳痰等其他不適,為進(jìn)一步診治。,.,6,簡 要 病 史,既往史： 既往高血壓病史30年，現(xiàn)口服絡(luò)活喜片5mg口服1/日聯(lián)合倍他樂克片25mg1/日控制血壓 冠心病病史30余年，現(xiàn)口服欣康片1顆1/日、波利維1片口服1/日抗血小板聚集、阿托伐他汀片20mg1/日穩(wěn)

3、定斑塊； 1961年甲狀腺癌手術(shù)、放療，現(xiàn)口服優(yōu)甲樂片2片口服1/日； 前列腺增生20余年，現(xiàn)保列治1片及哈樂片1片口服睡前； 無過敏史,.,7,入院查體: T：37.2 P：84次 R：19次/分 BP：114/69mmHg W：58kg NRS：2分 神清，精神軟，對(duì)答切題，伸舌不偏，瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，光反射靈敏，頸靜脈無怒張，頸部可見橫行手術(shù)疤痕及放療后瘢痕，愈后可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，兩肺呼吸音低，未聞及明顯干濕羅音，HR84次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛、反跳痛，雙下肢不腫，舌淡胖，苔白，脈細(xì)。,.,8,簡 要 病 史,

4、心理與社會(huì)：,離休干部，經(jīng)濟(jì)條件好。交往一般，育有五子 對(duì)疾病重視,及時(shí)就醫(yī) 能通過醫(yī)學(xué)報(bào)刊、書籍了解疾病知識(shí),.,9,病程記錄,6.11 部位：5、7、26,予奧施康定片10mgq12h+加巴噴丁1片2日聯(lián)合止痛治療。NRS評(píng)分3-4分 6.17 部位：5、7、26予加用西樂葆200mg2日，NRS評(píng)分2-3分,.,10,病情記錄,.,11,.,12,護(hù)理診斷,P1疼痛 P2體液過多 P3出血(雙下肢及前臂皮膚淤點(diǎn)淤斑) P4皮膚完整性受損 P5營養(yǎng)低于機(jī)體需要量 P6活動(dòng)無耐力 P7有受傷的危險(xiǎn)(墜床,跌倒) P8潛在并發(fā)癥(消化道出血,中風(fēng)) P9焦慮,.,13,護(hù)理診斷,一.疼痛:與腫

5、瘤侵犯神經(jīng)有關(guān) 護(hù)理措施： 1.觀察疼痛的性質(zhì)部位程度，患者左側(cè)肩部持續(xù)性脹痛，NRS評(píng)分2分。 2 給予奧施康定片10mg+加巴噴丁1片q12h口服止痛治療，如有爆發(fā)痛根據(jù)醫(yī)囑給藥,觀察療效同時(shí)觀察藥物不良反應(yīng)（頭暈.惡心.嘔吐.便秘.嗜睡等） 3 做好疼痛護(hù)理，疼痛宣教，讓患者學(xué)會(huì)疼痛評(píng)分，告知按時(shí)服藥的重要性，及藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，和非藥物治療方法,轉(zhuǎn)移患者注意力，如看電視聽音樂和熱敷按摩，可增加止痛效果. 4.出現(xiàn)頭暈情況立即臥床休息。 5患者預(yù)防便秘情況按醫(yī)囑使用通便類藥物。如神闕穴大黃粉貼敷通便治療,口服福松蓯蓉通便。多飲水，多進(jìn)食富含膳食纖維的食物如蔬菜，粗糧等。順時(shí)針按摩腹

6、部，增加腸蠕動(dòng)。并與推拿科聯(lián)系足浴治療改善排便情況. 6.保持舒適的環(huán)境，盡可能滿足患者對(duì)舒適度的要求，如體位，減少壓迫，保持床單位清潔干燥。,.,14,護(hù)理診斷,二、體液過多：與心功能不全有關(guān) 護(hù)理措施： 1.患者低鹽低脂飲食. 2.記24小時(shí)尿量. 3.觀察局部水腫程度,有無加重.抬高下肢,增加回流. 4.根據(jù)醫(yī)囑給予速尿片1#qd及安體舒通片1#qd口服. 5.注意休息,合理安排活動(dòng).,2020/7/7,.,15,.,16,護(hù)理診斷,三、出血(雙下肢及前臂皮膚淤點(diǎn)淤斑):與服用藥物(波立維，泰嘉)有關(guān) 護(hù)理措施： 1.評(píng)估皮膚的淤點(diǎn)淤斑程度,有無增多. 2.停止口服波利維及泰嘉抗血小板聚

7、集治療。 3.定時(shí)復(fù)查凝血功能。 4.預(yù)防壓迫,摩擦,選擇柔軟的衣褲及被服,剪短指甲. 4.選擇軟毛牙刷. 5.注意觀察大便的顏色。,.,17,護(hù)理診斷,四、皮膚完整性受損：皮膚局部受壓 護(hù)理措施： 1.保持局部皮膚清潔。 2.減壓，加強(qiáng)翻身。 3.穿著柔軟寬松的衣服。 4.使用褥瘡貼保護(hù)。 5.監(jiān)測皮膚狀況。,.,18,護(hù)理診斷,五營養(yǎng)低于機(jī)體需要量：腫瘤消耗大有關(guān) 護(hù)理措施： 1、加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵(lì)少量多餐，鼓勵(lì)口服進(jìn)食,必要時(shí)口服營養(yǎng)粉。 2、給予高蛋白高熱量食物，如鴨蛋，瘦肉，魚，甲魚，泥鰍等，低嘌呤食物，避免食用動(dòng)物內(nèi)臟，蝦蟹，蘑菇，豆制品等。 3、監(jiān)測體重，血紅蛋白，白蛋白等。根據(jù)結(jié)果

8、補(bǔ)充白蛋白. 4、艾鹽包熱敷雙足三里增加免疫力，注射日達(dá)仙增加免疫力。 5、盡量選擇患者喜歡的健康的食物. 6、適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。 7、提供良好的就餐環(huán)境.,.,19,護(hù)理診斷,六活動(dòng)無耐力：與疾病本身有關(guān) 護(hù)理措施： 1.評(píng)估患者目前的活動(dòng)程度. 2.根據(jù)患者的耐受程度制定活動(dòng)計(jì)劃，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)，避免過度。 3出現(xiàn)頭暈氣促立即停止活動(dòng)。 4. 給予營養(yǎng)支持。 5.活動(dòng)時(shí)穿舒適的鞋. 6.準(zhǔn)備好輔助設(shè)備如手杖,注意環(huán)境安全，患者拒用。囑活動(dòng)時(shí)靠扶手邊行走。,.,20,護(hù)理診斷,七.有受傷的危險(xiǎn)(墜床,跌倒)：年老體弱 護(hù)理措施： 1、患者活動(dòng)時(shí)保持地面無積水. 2、保持光線充足,無障礙

9、物。 3、走路鞋要防滑合腳。 4、必要時(shí)準(zhǔn)備拐杖，患者拒用。 5、臥床時(shí)使用床欄保護(hù)。 6、活動(dòng)時(shí)盡量需有人在旁。,.,21,護(hù)理診斷,八潛在并發(fā)癥(消化道出血,中風(fēng))：與服用藥物有關(guān) 護(hù)理措施： 1、監(jiān)測生命體征,末梢循環(huán)情況. 2、評(píng)估有無嘔血黑便頭暈乏力情況. 3、保持大便通暢. 4、保持情緒平穩(wěn)避免激動(dòng).,.,22,護(hù)理診斷,九焦慮：擔(dān)心疾病的發(fā)展 護(hù)理措施： 1.多關(guān)心患者，做好溝通和解釋工作。 2.評(píng)估焦慮的水平. 3.向患者解釋疾病相關(guān)知識(shí)和治療過程,對(duì)患者提出的問題給予明確積極的答復(fù). 4.鼓勵(lì)患者看電視打牌聊天. 5.鼓勵(lì)家屬多探視。,.,23,下一步護(hù)理重點(diǎn),疼痛 護(hù)理措施

10、 1. 按時(shí)服止痛藥。 2. 觀察浮腫出血情況，及時(shí)用藥。 3. 給予高蛋白高維生素飲食,.,24,謝 謝,.,25,護(hù)理新進(jìn)展,.,26,艾鹽包,艾鹽包又稱理療包、溫灸包，是中國最古老的養(yǎng)生保健產(chǎn)品，艾鹽包以包內(nèi)的艾鹽和中藥成份，通過加熱敷在人體皮膚表面上方的穴位實(shí)行熱灸。借其濕熱的作用，滲透肌膚層，通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)、扶正祛邪、溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢臟腑氣血，活血化瘀、破血行氣、 舒筋活絡(luò)、消腫止痛、祛風(fēng)除濕、補(bǔ)腎助陽、養(yǎng)血益氣等，它是一種對(duì)機(jī)體毫無損傷且具有獨(dú)特保健功能的中醫(yī)外治法。,.,27,方法,將艾鹽包加熱后熨敷治療部位，或者特定的穴位。在皮膚和鹽包之間可根據(jù)自己對(duì)熱度的敏感程度放一定厚度的毛巾。每天1 次，每次熱敷時(shí)間約十五至三十分鐘，可依身體感覺調(diào)整使用時(shí)間。堅(jiān)持使用有疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、調(diào)暢臟腑、緩解腰肌勞損、美容養(yǎng)生的保健效果。取出鹽包白色內(nèi)袋，噴灑適量水在內(nèi)袋兩面，晃動(dòng)內(nèi)膽，使