1、1,安慶市石化醫(yī)院感染內科張劍峰,易感人群 肝炎的發(fā)生、發(fā)展及預后都與人的體質有著密切的關系 慢性攜帶狀態(tài) 使病情經久不愈 小孩 血供豐富 肝細胞再生能力強 免疫系統(tǒng)不成熟 容易產生免疫耐受 嬰幼兒易成為慢性攜帶者 孕婦易患病毒性肝炎 老年人身體各內臟器官的功能都會發(fā)生退化 肝血流量減少 肝臟吸收營養(yǎng)、代謝物質和清除毒素的能力也相應減退 其次 肝細胞出現(xiàn)不同程度的老化 肝臟損傷后 肝臟的恢復能力下降 全身免疫功能下降 因此老年人也是肝炎的易感人群,2,易感人群,因病情需要輸血或血制品的人 或性生活不檢點的人常易患乙型肝炎 另外長期嗜酒者 可導致肝損傷 極易引起酒精性脂肪肝、酒精性肝炎 甚至于酒

2、精性肝硬化 原因是肝臟是酒精代謝的主要器官 長期酗酒可導致脂肪浸潤、肝細胞炎癥、變性 引起肝功能異常 增強體質與免疫力是防止肝炎的關鍵因素所在,3,肝炎發(fā)生的主要原因,肝炎就是肝臟“發(fā)炎” 常見原因： 病毒感染：目前病毒性肝炎具有傳染性強 傳染途徑復雜 流行面廣泛及發(fā)病率高等特點 少數(shù)病毒型肝炎可發(fā)展為肝硬化 慢性乙型肝炎與原發(fā)性肝細胞癌的發(fā)生有密切關系 藥物或化學毒物：許多藥物和化學毒物都可引起肝臟損傷 發(fā)生藥物性肝炎或中毒性肝炎 長期服用或反復接觸藥物或化學毒物還可導致慢性肝炎 甚至肝硬化 損害程度取決于接觸劑量、時間長短及個體素質差異,4,肝炎發(fā)生的主要原因,酗酒：酗酒能引起肝炎主要是由

3、于乙醇及其代謝產物乙醛的毒性對肝細胞直接損害造成的 每天飲入乙醇含量達150克以上 持續(xù)5年以上者 有90%可發(fā)生各種肝損害 EB CMV 等病毒感染、細菌性傳染病中的傷寒等均會引起血清氨基酸轉移酶升高或其它肝功能異常 心衰 自身免疫疾病 代謝性肝病 血吸蟲病 營養(yǎng)過?；虿涣?5,乙肝傳播途徑,一、母嬰傳播 約有1/3攜帶者（約3千萬）來源于母嬰傳播 感染早 90% 成為慢性感染 雙陽性的母親傳染性強 (1) 宮內傳播：主要通過胎盤傳染 雙陽性孕婦 在懷孕后期（7、8、9三個月） 每月注射1次高效價的乙型肝炎免疫球蛋白,6,母嬰傳播,（2）宮腔外感染： a.分娩過程中新生兒吸入含有乙肝病毒的母

4、血、羊水和陰道分泌物 b. 通過新生兒破損的皮膚或粘膜感染 （3）產后感染： 新生兒與母親的密切接觸 三重保護 能有效阻斷這種傳染,7,乙肝傳播途徑,二、血液傳播及醫(yī)源性傳播 乙肝病毒主要存在于患者血液中 因此經血液傳播也是一重要途徑 如：輸血或使用血制品、血液透析、被針頭或手術刀意外刺傷、共用刮胡刀 以及牙刷、紋身、補牙等 三、性接觸傳播 男性乙型肝炎表面抗原攜帶者的精液具有傳染性 四、其他方式 ：乙肝也可父嬰傳播嗎 ？ ？ ？,8,肝炎的癥狀,肝炎可分為甲、乙、丙、丁、戊、己、庚七種類型 乙肝 流行最廣泛 危害最嚴重 常見臨床表現(xiàn) ： 乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、厭油、腹瀉及腹脹 部分病例

5、有發(fā)熱、黃疸 約有半數(shù)患者起病隱匿 在檢查中發(fā)現(xiàn) 1、全身癥狀：患者多有厭食、厭油癥狀 食欲下降 營養(yǎng)物質攝入不足 乏力 容易疲勞,9,肝炎的癥狀,2、黃疸、皮膚瘙癢： 肝功能不好或者膽汁淤積 造成血液中的膽紅素過高引起的 主要表現(xiàn)為三黃：眼黃、尿黃、皮膚黃 最早出現(xiàn)的一般是尿黃 膽汁酸過多地沉積在皮膚 瘙癢 3、肝脾腫大： 早期腫大 晚期由于大量肝細胞破壞 纖維組織收縮 肝臟可縮小 持續(xù)性進行性脾臟腫大提示肝硬化,10,肝炎的癥狀,4、肝區(qū)疼痛： 肝臟內部缺乏痛覺神經 肝病患者在早期一般不會感覺到劇烈的疼痛 病情嚴重時患者可有右上腹、右季肋部不適、隱痛 如疼痛劇烈 注意膽道疾病、肝癌、胃腸疾

6、病 5、肝外表現(xiàn)： 雌激素 肝掌、蜘蛛痣 男性可出現(xiàn)性功能障礙 乳腺增生、腫痛 易誤診為乳腺癌 女性出現(xiàn)月經失調、閉經、性欲減退等,11,乙肝病情輕重的判斷?,我國 約有1.2億人口感染了乙肝病毒 “大三陽”和“小三陽”能視為病情輕重的標志嗎? 一、慢性病毒攜帶階段： 1.2感染者 約有1億人處于 慢性乙肝病毒攜帶階段 這些人一般都是在偶然的體檢中被發(fā)現(xiàn)的 自身沒有明顯的不適 可以和正常人一樣 這些人的肝功能檢查正常 B超等影像學檢查 基本正?；蜉p度異常 他們可以是“大三陽” 也可以是“小三陽,12,乙肝病情輕重的判斷?,二、慢性肝炎輕度階段： 大約為2000萬人 這些病人有輕度的不適感 表現(xiàn)

7、為疲乏、肝區(qū)不適、食欲下降等癥狀 其肝功能輕度異常(轉氨酶40120單位/升 血清膽紅素17.134.2微摩爾/升) 乙肝病毒指標(乙肝病毒表面抗原、乙肝病毒e抗原和乙肝病毒脫氧核糖核酸等)為陽性,13,三、慢性肝炎中度階段： 臨床癥狀較為突出 表現(xiàn)為疲乏、食欲不振、鞏膜發(fā)黃等 其肝功能明顯異常(轉氨酶120400單位/升以上 血清膽紅素34.285.5微摩爾/升以上) 反復發(fā)作 較難控制 四、慢性肝炎重度階段： 癥狀極為明顯 表現(xiàn)為重度疲乏、精神萎靡、全身皮膚發(fā)黃等 其肝功能嚴重異常(轉氨酶大于400單位/升 血清膽紅素大于85.5微摩爾/升 白蛋白小于32克/升 凝血酶原活動度降為40%6

8、0%) CHE 4000單位/升 慢性肝炎（重度） 慢重肝！,14,五、慢性（重型）肝炎階段：,分為 早 中 晚期 三期 慢加急性肝衰竭 這些病人可出現(xiàn)意識不清、消化道出血、尿量減少、SBP 、 DIC 、 電解質紊亂等危重病癥 肝功能明顯異常(血清膽紅素超過171微摩爾/升 凝血酶原活動度小于40% 血脂 白蛋白 CHE 血糖 電解質紊亂 血 BUN Cr 血氨 三大常規(guī)及影像學異常,15,重癥肝炎的征兆：,1、持續(xù)高熱 2、高度疲乏 3、黃疸迅速加深 4、持續(xù)腹脹,16,重癥肝炎的征兆：,5、行為反常 6、有出血現(xiàn)象 7、尿量減少 8、伴有嚴重的消化道癥狀,17,肝衰竭的因素,定義：合成、

9、解毒、排泄和生物轉化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償 出現(xiàn)以凝血機制障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群 肝衰竭的誘因：勞累 飲酒 妊娠 服藥 營養(yǎng)不良 1.病毒性肝炎：為急性肝衰竭的多見病因 甲、乙、丙型肝炎病毒均引起爆發(fā)性肝炎 重疊感染 基礎疾病 免疫力,18,肝衰竭的因素,2.化學物中毒： 藥物如甲基多巴 、 氟脘 、 結核藥 、 抗腫瘤藥 消炎藥 、 降糖藥等 都有可能引起肝衰竭 肝毒性物質如四氯化碳 黃磷等也可造成肝衰竭 3.外科病癥： 在手術 、 創(chuàng)傷 、 休克等的病人中也可能發(fā)生肝衰竭 原先有肝硬變 阻塞性黃疸等肝功能障礙 4.其他： 妊娠期（多在后3月） 作為出現(xiàn)肝

10、衰竭的常見原因病毒性肝炎 要引起重視！,19,肝外常見并發(fā)癥,乙肝病毒（HBV）具有“嗜肝特性” 研究發(fā)現(xiàn)HBV還可以侵犯人體肝臟以外的其他組織和器官 并在相應的組織細胞中復制 基因還能整合到肝外組織細胞中 1、關節(jié)炎： 受累關節(jié)常為單個 也可為多個 早期呈對稱性 以肘、腕、膝關節(jié)為多見 疼痛并不劇烈 2、皮膚病變：以蕁麻疹最多見 其次斑丘疹、血管神經性水腫 偶見紅斑性結節(jié)及猩紅熱樣疹 多發(fā)生于急性病毒性肝炎的潛伏期或病程早期 多見于年輕人,20,肝外常見并發(fā)癥,3、心血管病變： 乙肝病毒直接侵犯心血管 心肌炎、心包炎 免疫復合物沉積于小血管壁 結節(jié)性動脈周圍炎 4、腎臟病變： 比較多見 早期

11、出現(xiàn)無癥狀蛋白尿、血尿、甚至顆粒管型尿 病情多變 遷延難愈 逐漸發(fā)展 腎功能不全 部分自愈 5、血液系統(tǒng)病變： 主要是再生障礙性貧血與溶血性貧血 多見于兒童,21,肝外常見并發(fā)癥,6、消化系統(tǒng)病變： 上腹不適、惡心、嘔吐等癥狀 急性病毒性肝炎 不能耐受雙糖的攝入 常有腹瀉 膽酸鹽排泌障礙 脂肪瀉 7、急性胰腺炎： 主要表現(xiàn)為 急性水腫性胰腺炎 多見重型肝炎病人 非重型急性肝炎胰腺受累不明顯 表現(xiàn)為短暫而輕度的糖尿病,22,肝外常見并發(fā)癥,8、精神神經系統(tǒng)病變： 以顱神經受累為常見 還可出現(xiàn)嗅覺、味覺障礙 聽覺喪失 前庭功能紊亂 三叉神經感覺障礙及顏面和舌咽神經受累 極少病例尚可發(fā)生無菌性腦膜炎

12、、腦炎、末梢神經炎及Guillain-Barre氏綜合癥等 急性期病人常有短暫精神改變 如煩躁、易怒、失眠、多夢等 有些精神癥狀在恢復期后仍可持續(xù)一段時間 極少數(shù)出現(xiàn)狂躁或高度抑郁 重視心理護理,23,肝外常見并發(fā)癥,9、維生素缺乏癥： 慢性肝炎常有維生素D缺乏 繼發(fā)鈣和磷的缺乏 骨軟化 、 骨胳疼痛 、 骨折等 慢性肝炎、肝硬變、肝癌等常發(fā)生維生素A缺乏 出現(xiàn)暗視適應障礙和強光閃爍后視力恢復障礙 急性肝炎病程較長亦可發(fā)生 10、干燥結合癥： 包括干性角膜炎、口腔干燥及一種結締組織疾?。ㄗ畛Ｒ娬邽轭愶L濕性關節(jié)炎或全身性紅斑狼瘡 患者唾液腺或淚腺可腫大 多見于4065歲女性 兒童罕見 11、其他

13、： 尚見腎小管酸中毒、間質性肺炎 偶可引起胸腔積液、急性多肌炎和嚴重呼吸性堿中毒等,24,谷丙、草轉氨酶,用來判斷肝臟是否受到損害 一個健康人正常情況下 ： 谷丙、草轉氨酶 正常參考值為0-40U/L 谷丙轉氨酶 升高與肝實質損傷不呈正比！與肝細胞炎癥有關酶偏高的原因有很多 查明病因！ 以免治療不當而引起不必要的麻煩 各類肝炎都可以引起酶,25,肝功能,谷草轉氨酶（AST）： 一般存在于肝細胞的線粒體中 只有肝細胞受到嚴重破壞 谷草轉氨酶才會滲入到血液中 可引起谷草轉氨酶偏高的疾病一般有各種病毒性肝炎 肝硬化 重型肝炎 酒精肝 脂肪肝等 除此之外 飲酒、熬夜、劇烈運動 服用藥物也能引起酶的升高

14、 所以需要結合進一步的檢測 對于肝硬化 重型肝炎的診斷 意義大于ALT 膽紅素：攝取 結合 分泌 排泄障礙 直膽占總膽比值 梗阻 溶血性 大于140需考慮重肝可能（排除梗阻后） AKP GGT：梗阻 占位 自免肝 酒精肝有診斷意義 CHE: 反應肝儲備功能 重肝 AFP: 異質體檢測 特異性高 AFP與AFU聯(lián)合檢測意義高于AFP 確定病因 ！,26,乙肝五項檢測,27,乙肝五項檢測,28,乙肝五項檢測,29,乙肝DNA 檢測,反映乙肝病毒的核酸水平、感染的狀態(tài)、傳染性和治療效果評定 金指標 乙肝DNA正常值：國產試劑DNA1000拷貝/ml 進口試劑DNA300拷貝/ml 數(shù)值與 傳染性的大

15、小成正比 DNA檢測陰性常提示血液中病毒含量低 病毒復制緩慢或停止復制 傳染性弱 載量的高低并不代表肝臟實際損傷的程度,30,乙肝DNA檢測,在乙肝轉陰抗病毒治療上 可根據檢查結果判斷和選擇乙肝患者適宜的抗病毒藥物種類 并制定適宜的最佳治療方案 治療期間 可根據乙肝病毒DNA的動態(tài)變化對患者用藥的劑量、時間及是否需要聯(lián)合用藥等提供重要的參考依據 乙肝DNA檢測在評價抗病毒的療效、免疫增強藥物的療效及判定預后效果是個重要的參考指標,31,治 療,1一般性治療： 休息、營養(yǎng)（合理的膳食和維生素的補充） 2保肝治療： 保肝藥物 3對癥處理： 止吐、止瀉、退黃、利膽等 4抗病毒：最重要 首選 個體化原

16、則：road map 挽救、 優(yōu)化 、 優(yōu)選（藥物與患者） 治療 急性丙肝、慢性乙、丙、丁肝、重癥肝炎、肝硬化 核苷類藥物（變異）、IFN（抗病毒指征和藥物副作用）,32,治 療,5支持治療： 慢性肝炎、重癥肝炎、肝硬化 血漿、白蛋白、氨基酸、成份輸血等 6抗纖維化： 丹參等 慢性肝炎、肝硬化 7免疫調節(jié)： 慢性肝炎、重癥肝炎、肝硬化 胸腺肽a1等 8激素：慎用！ 急性淤膽肝炎、腦水腫、肺水腫 9其它： 促肝素的應用 人工肝、肝移植 終末期肝病 10并發(fā)癥治療： 重要！肝腦、出血、肝腎等,33,保肝藥物,1.必需磷脂類 如多磷脂酰膽堿（易善復） 含苯甲醇 新生兒禁用！ 妊娠前3個月慎用！ 不良

17、反應少見 口服劑量大 可導致腹瀉 極少數(shù)過敏 2.解毒類藥物 可以提供巰基或葡萄糖醛酸 增強解毒功能 如葡醛內酯（肝泰樂）、谷胱甘肽（古拉定、阿拓莫蘭、綠汀諾等）、硫普羅寧（凱西萊）,34,保肝藥物,3抗炎類藥物 有類激素作用 主要為甘草甜素制劑 如甘草酸單胺（強力寧）、甘草酸二胺（甘利欣）、復方甘草酸苷（美能）、甘草酸二胺腸溶膠囊（甘平）、異甘草酸鎂等 4利膽類藥物 腺苷蛋氨酸（思美泰） 防止膽汁淤積 熊去氧膽酸（優(yōu)思弗） 正常膽汁成分的異構體 可增加膽汁分泌 、抑制肝臟膽固醇合成 、 減少肝臟脂肪及松弛Oddi括約肌 能促進膽石溶解和膽汁排出 嚴重肝功能不全、膽道彎曲梗阻 禁用 ！ 妊娠、哺乳婦女