1、.,1,透析用水的質(zhì)量控制及透析機(jī)的日常維護(hù),四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院血液凈化中心 唐欣翔,.,2,1,水處理系統(tǒng)的組成及維護(hù),.,3,水處理系統(tǒng)的重要性,水中污染物,微生物 化學(xué)物質(zhì) 不溶性顆粒,.,4,水處理系統(tǒng)的重要性,透析用水中細(xì)菌的危害,細(xì)菌通過(guò)其產(chǎn)生 “生物膜”附著與物體表面，特別是反滲膜、輸送水管道、儲(chǔ)水箱等地方。 如果透析膜出現(xiàn)破壞，細(xì)菌可以直接進(jìn)入患者血液，導(dǎo)致菌血癥。 雖然透析膜不破，細(xì)菌的產(chǎn)物和細(xì)胞膜的成分也可以通過(guò)透析膜孔進(jìn)入血液，引起患者的致熱反應(yīng)，使患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓、惡心等癥狀，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。,.,5,水處理系統(tǒng)的重要性,內(nèi)毒素,由細(xì)菌產(chǎn)生，

2、可導(dǎo)致患者發(fā)熱； 長(zhǎng)期接觸，可導(dǎo)致多種慢性并發(fā)癥，包括免疫功能下降、淀粉樣病變、動(dòng)脈粥樣硬化、血管疾病、分解代謝亢進(jìn)； 有時(shí)也會(huì)引起透析患者對(duì)促紅細(xì)胞生成素的抵抗。,.,6,水處理系統(tǒng)的重要性,化學(xué)污染物,.,7,水處理系統(tǒng)的重要性,不溶性顆粒和纖維,水中含有大量不溶性顆粒、纖維和膠體如沙子和泥土 主要是損壞設(shè)備和反滲膜,.,8,水處理,水處理系統(tǒng)的組成及維護(hù),.,9,自來(lái)水入口,加壓泵,壓力包,.,10,砂濾、除鐵罐,樹(shù)脂軟化罐,活性炭罐,反滲膜,.,11,費(fèi)森尤斯水處理主機(jī),.,12,床旁單機(jī)水處理,.,13,床旁單機(jī)水處理,.,14,預(yù)處理,.,15,預(yù)處理作用,去除雜質(zhì)、膠體 防止難溶

3、性鹽在膜上析出結(jié)垢 防止余氯對(duì)膜的侵蝕及對(duì)人體的損害,.,16,水 處 理 濾芯,.,17,水處理系統(tǒng)的組成及維護(hù),濾器（20um、5um）的日常維護(hù),功能 分別去除水中大于20um、 5um的微粒 維護(hù) 每天在設(shè)備運(yùn)行時(shí)檢查，如果進(jìn)水壓力值-出水壓力值1bar，則需更換濾芯。 注：更換濾芯后需要目視檢查有無(wú)漏水 兩種濾芯可能不在同一時(shí)間更換,.,18,水處理系統(tǒng)的組成及維護(hù),.,19,供水加壓泵,加壓泵,功能 為預(yù)處理部分提供足夠的運(yùn)行壓力 出水側(cè)壓力高，自動(dòng)停止 出水側(cè)壓力低，自動(dòng)啟動(dòng) 自來(lái)水缺水，自動(dòng)停止 自來(lái)水恢復(fù)供水，自動(dòng)恢復(fù)運(yùn)轉(zhuǎn),監(jiān)測(cè)內(nèi)容：水壓,.,20,沉淀物過(guò)濾器,砂濾 處于水

4、處理系統(tǒng)的最前端 根據(jù)水質(zhì)優(yōu)劣和用水量大小設(shè)置砂濾的沖洗、反沖洗的頻度和強(qiáng)度。,.,21,鈣和鎂形成水垢或礦物沉積到反滲膜上將導(dǎo)致膜的損害 降低產(chǎn)水量 礦物沉積到反滲膜降低膜的預(yù)期壽命,軟化罐,軟 化 器,樹(shù)脂罐,鹽缸,.,22,軟化罐,鹽桶的日常維護(hù),自動(dòng)再生 處理的原水量達(dá)到設(shè)定值時(shí)會(huì)自動(dòng)再生 維護(hù) 每天： 檢查鹽桶的鹽位 檢查是否溢流 樹(shù)脂再生定時(shí)器時(shí)間設(shè)定 每年： 對(duì)鹽桶內(nèi)部進(jìn)行清潔,.,23,軟水樹(shù)脂,.,24,軟水專(zhuān)用鹽,優(yōu)點(diǎn)： 溶解均勻 不搭橋，不成坨 添加方便,.,25,活性炭有非常多的微孔和巨大的表面積，因而具備很強(qiáng)的物理吸附能力。 推薦兩個(gè)活性炭過(guò)濾器“串聯(lián)”使用 水中的有

5、機(jī)物，致熱源，殘余氯，色素等可用活性炭去除,活性炭罐,.,26,市政供水中加入氯和氯胺作為消毒劑 氯胺不與其它有機(jī)物結(jié)合，成為飲用水主要消毒劑 氯與其它有機(jī)物結(jié)合形成三鹵甲烷,活性炭罐,.,27,氯胺對(duì)血液透析的影響,氧化血紅蛋白成高鐵血紅蛋白 抑止抗氧化途徑 溶血，溶血性貧血 胸痛，心律失常、氣促、惡性、嘔吐 損害RO膜 進(jìn)入除離子（DI）裝置中可能會(huì)產(chǎn)生亞硝胺,.,28,炭濾 活性炭沖洗只能清除其中生長(zhǎng)的細(xì)菌，沖洗周期一般為2-3次/周。 定期測(cè)定水中的含氯量,活性炭罐,.,29,活性炭罐,監(jiān)測(cè)內(nèi)容： 每天監(jiān)測(cè)自動(dòng)反沖定時(shí)器時(shí)間，應(yīng)與實(shí)際時(shí)間一致 監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 殘余氯含量 定時(shí)器正確設(shè)定 （

6、反沖時(shí)間設(shè)定在結(jié)束治療后）,.,30,可反沖濾器 功能 去除水中大于100um的微粒 維護(hù) 每天手動(dòng)進(jìn)行反沖，將不銹鋼濾網(wǎng)表面的雜質(zhì)沖洗干凈,其 他 組 件,.,31,其 他 組 件,功能 預(yù)處理部分發(fā)生漏水時(shí)，可自動(dòng)關(guān)閉水源 維護(hù) 至少每月進(jìn)行一次報(bào)警功能檢查,.,32,反滲主機(jī),反滲透裝置 反滲泵 反滲膜 消毒系統(tǒng) 壓力表和流量表 監(jiān)測(cè)和控制裝置,.,33,費(fèi)森尤斯雙級(jí)反滲水處理,.,34,水處理的原理,反滲透原理：水壓,.,35,反滲主機(jī),RO裝置是水處理系統(tǒng)的核心部分 RO膜可以清除水中90-98%的單價(jià)離子、95-99%的二價(jià)離子，也可以清除大的有機(jī)物。 RO裝置可清除90-95%水

7、中溶解固體，包括：有機(jī)和無(wú)機(jī)污染物、細(xì)菌、致熱源和微粒物,.,36,反滲機(jī) 反滲水的電導(dǎo)度值是反滲水質(zhì)量的反映，但反滲水的最終質(zhì)量以標(biāo)準(zhǔn)中心的檢驗(yàn)值為準(zhǔn)。 當(dāng)反滲透系統(tǒng)出水量下降，一般是由于反滲膜堵塞，這時(shí)可用消毒劑清洗反滲膜。,水處理系統(tǒng)的組成及維護(hù),.,37,反滲主機(jī)監(jiān)測(cè)內(nèi)容,監(jiān)測(cè)內(nèi)容： 進(jìn)水壓 各級(jí)壓力 電導(dǎo)度 溫度 反滲水流量 廢水流量,.,38,水處理系統(tǒng)的組成及維護(hù),過(guò)氧乙酸濃度0.3-0.5%,包括反滲機(jī)本身和供水系統(tǒng) 消毒劑：過(guò)氧乙酸，雙氧水，福爾馬林等，推薦使用過(guò)氧乙酸。 最后用PH試紙檢查每一和透析機(jī)相接的接頭，確定消毒液已經(jīng)沖洗干凈。,水處理消毒,.,39,每日治療前必須

8、完成水處理系統(tǒng)的每日檢查記錄單，正確無(wú)誤的按照要求將數(shù)據(jù)記錄在表中，確定所有相關(guān)設(shè)備運(yùn)作正常。,透析用水的日常監(jiān)控,.,40,.,41,透析用水的日常監(jiān)控,加壓泵加壓是否正常,各點(diǎn)壓力值,計(jì)時(shí)器是否準(zhǔn)確,電導(dǎo)度，余氯含量，軟水硬度,產(chǎn)水量，鹽缸是否有鹽等,每日 檢查 記錄單,.,42,定時(shí)器的日常檢查,定時(shí)器的作用 造成定時(shí)器不準(zhǔn)的原因 - 停電 - 機(jī)械故障 - 人為因素 定時(shí)器不準(zhǔn)的危害,.,43,定時(shí)器,.,44,定時(shí)器,.,45,儲(chǔ)水箱的材質(zhì)必須是無(wú)毒且不透光的。 定期清潔儲(chǔ)水箱。 工作完成后必須蓋好箱蓋。,透析用水的日常監(jiān)控,.,46,如何檢測(cè)軟水硬度？,采樣點(diǎn)： 軟水樹(shù)脂罐之后，

9、進(jìn)入反滲膜（主機(jī)）之前,.,47,如何檢測(cè)余氯含量？,采樣點(diǎn)： 活性炭罐之后， 進(jìn)入反滲膜（主機(jī)） 之前,.,48,總氯的測(cè)定,游離氯+氯胺=總氯,最大限制： 0.5mg/L+0.1mg/L=0.6mg/L,.,49,新安裝、更換的水處理系統(tǒng)或懷疑水處理系統(tǒng)有問(wèn)題時(shí)應(yīng)提高檢測(cè)頻度；如果確定水處理設(shè)備存在問(wèn)題而不能及時(shí)糾正，應(yīng)停止使用。 定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗、消毒并登記。,透析用水的日常監(jiān)控,.,50,血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）,一. 水處理系統(tǒng)的運(yùn)行及保養(yǎng) 1. 水處理間應(yīng)該保持干燥，水、電分開(kāi)。每半年應(yīng)對(duì)水處理系 統(tǒng)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)校對(duì)。此項(xiàng)工作由生產(chǎn)廠(chǎng)家或本單位科室專(zhuān) 業(yè)技師完成。

10、 2. 水處理設(shè)備應(yīng)該有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證、 生產(chǎn)許可證等。每一臺(tái)水處理設(shè)備應(yīng)建立獨(dú)立的工作檔案， 記錄水處理設(shè)備的運(yùn)行狀 態(tài) ，包括設(shè)備使用的工作電壓、 水質(zhì)電導(dǎo)度和各工作點(diǎn)的壓力范圍等。,.,51,3. 水處理設(shè)備的濾砂、活性炭、陰陽(yáng)離子樹(shù)脂、反滲膜等 需按照生產(chǎn)廠(chǎng)家要求或根據(jù)水質(zhì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行更換。 4. 每天應(yīng)對(duì)水處理設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)，確保安全范圍， 保證透析供水。 5. 做好維護(hù)保養(yǎng)記錄。,血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）,.,52,反滲水產(chǎn)水量的要求,每臺(tái)透析機(jī)的實(shí)際用水量： 常規(guī)透析500ml/min 高效透析800ml/min 在線(xiàn)血濾850ml/min 配制

11、透析液和透析器復(fù)用用水 復(fù)用一只透析機(jī)相當(dāng)于至少3臺(tái)普通透析的用水量 配制透析液時(shí)瞬間的大量用水,.,53,反滲水產(chǎn)水量的要求,反滲水供水方式 非直供式按照實(shí)際透析機(jī)用水的最大量配備 直供式按實(shí)際透析機(jī)用水量的1倍配備 考慮反滲膜出水量的衰減和溫度對(duì)產(chǎn)水量的影響 反滲膜每年有35%的衰減 25時(shí)10床的產(chǎn)水量等于5.0l/Min，5時(shí)產(chǎn)水量下降為2.6l/Min,.,54,1,透析液 的質(zhì)量控制,2,.,55,透析液的質(zhì)量控制,血液透析的透析液由電導(dǎo)度指示出透析液內(nèi)電解質(zhì)總離子濃度，它是保證透析安全的重要監(jiān)護(hù)指標(biāo)之一。 A液和B液，任何一種濃縮液配制不當(dāng)，均會(huì)引起不良后果，易使機(jī)器報(bào)警，會(huì)給患

12、者帶來(lái)一系列透析反應(yīng)，重則危及患者生命。,.,56,透析液配置必須有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，2人核查，完成后由操作者認(rèn)真登記配置液體種類(lèi)、配置量、攪拌時(shí)間并簽名，配制好的濃縮液最好進(jìn)行必要的檢測(cè)。 標(biāo)示透析液的配置時(shí)間,透析液的質(zhì)量控制,.,57,透析液的質(zhì)量控制,存 放 時(shí) 間,.,58,透析液的質(zhì)量控制,盛放A、B液的桶應(yīng)經(jīng)常沖洗，消毒滅菌，尤其是B液桶。 每次配液之前和完成以后用反滲水沖洗干凈 。 使用中的桶裝液需加蓋保護(hù),攪 拌 桶,.,59,透析液的質(zhì)量控制,濃縮液配制桶及容器的清潔與消毒 1、濃縮液配制桶每日用透析用水清洗1次；每周至少用消毒劑進(jìn)行消毒1次，并用測(cè)試紙確認(rèn)無(wú)殘留消毒液。配制桶消毒

13、時(shí)，須在桶外懸掛“消毒中”警示牌。 2、濃縮液配制桶濾芯每周至少更換1次。 3、容器應(yīng)符合中華人民共和國(guó)藥典，國(guó)家/行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)藥用塑料容器的規(guī)定。用透析用水將容器內(nèi)外沖洗干凈，并在容器上標(biāo)明更換日期，每周至少更換1次或消毒1次。,血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）,2020/7/7,.,60,.,61,透析液的組成,A,B,反滲水,1 1.225 32.775,:,:,費(fèi)森尤斯,1.83 34,金寶,貝朗,1 1.225 32.775,1 2.1 34,.,62,透析用水及透析液的 采樣及標(biāo)準(zhǔn),3,.,63,透析用水的水質(zhì)監(jiān)控,1. 純水的pH值應(yīng)維持在57的正常范圍。 2. 細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月

14、1次，要求細(xì)菌數(shù)200cfu/ml；采樣部位為 反滲水輸水管路的末端。 4. 內(nèi)毒素檢測(cè)至少每3個(gè)月1次，要求內(nèi)毒素2EU/ml；采樣部位同上。 5. 化學(xué)污染物情況至少每年測(cè)定1次，軟水硬度及游離氯檢測(cè)至少每周 進(jìn)行1次，透析用水必須符合中華人民共和國(guó)醫(yī)藥業(yè)標(biāo)準(zhǔn) YY 0572-2005 血液透析和相關(guān)治療用水的要求，并參考2008年美國(guó) AAMI標(biāo)準(zhǔn)。,血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）,.,64,YY 0572-2005 血液透析和相關(guān)治療用水,.,65,化學(xué)污染物的檢測(cè),醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室無(wú)法檢測(cè)化學(xué)污染物，需通過(guò)第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)送檢完成。 監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)需符合相關(guān)資質(zhì)要求。,.,66,化學(xué)污染物的檢

15、測(cè),.,67,化學(xué)污染物的檢測(cè),.,68,標(biāo)本采集： 從采樣口取樣 取樣前，采樣口沖洗1分鐘,透析用水的水質(zhì)監(jiān)控,.,69,微生物監(jiān)測(cè)取樣點(diǎn)： 反滲水離開(kāi)RO機(jī)進(jìn)入儲(chǔ)水桶之前 （或進(jìn)入血透治療室之前） 若有儲(chǔ)水桶，儲(chǔ)水桶出水口 反滲水輸送系統(tǒng)回路終點(diǎn) 透析器復(fù)用室反滲水進(jìn)口 透析液制備室反滲水進(jìn)口 反滲水輸送環(huán)路與透析機(jī)連接處,透析用水的水質(zhì)監(jiān)控,.,70,.,71,.,72,內(nèi)毒素的檢測(cè),醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室 第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu) 試劑,.,73,PPC 控制瓶(紅) SPL 樣品瓶(藍(lán)),用取樣吸管吸取樣品0.5ml放入樣品瓶,搖動(dòng)使之充分溶解,再?gòu)臉悠菲恐腥〕?.25ml液體 將這0.25ml液體注入控

16、制瓶中,搖動(dòng)數(shù)秒 使粉末充分溶解,.,74,檢測(cè)結(jié)果 陽(yáng)性反應(yīng)：像果凍一樣成為凝膠 陰性反應(yīng)：未凝結(jié)，自由流動(dòng),.,75,透析液采樣方法,.,76,透析液采樣閥(Fresenius),.,77,費(fèi)森尤斯透析機(jī)采樣閥,采樣閥堵了？,.,78,透析液采樣閥(Nippro),.,79,透析液采樣閥(日機(jī)裝 DBB-27),.,80,濃縮液的水質(zhì)監(jiān)控,.,81,透析液的生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 每月對(duì)透析液進(jìn)行檢測(cè)，采樣位置應(yīng)該在透析機(jī)與透析器連接位置，細(xì)菌不得超過(guò)200CFU/ml，但達(dá)到50CFU/ml后，應(yīng)采取糾正措施，內(nèi)毒素應(yīng)該在2EU/ml以?xún)?nèi)，但超過(guò)1EU/ml時(shí)應(yīng)該采取糾正措施。,濃縮液的水質(zhì)監(jiān)控,.

17、,82,AAMI Standards,警戒標(biāo)準(zhǔn),超純透析,.,83,濃縮液的水質(zhì)監(jiān)控,細(xì)菌及內(nèi)毒素在那里？ 水處理系統(tǒng) 中央供液系統(tǒng) 透析濃縮液 透析機(jī),.,84,水處理系統(tǒng)中的污染來(lái)源和原因,.,85,Fresenius Diasafe Plus,.,86,細(xì)菌過(guò)濾器,對(duì)Disafe Plus 有效截留微生物和內(nèi)毒素的測(cè)試,(WeberC,etal.Artif Organs,2000,24:323),.,87,如透析用水水質(zhì)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)及時(shí)通報(bào)中心主任、主管醫(yī)師及工程師采取對(duì)應(yīng)措施與方法。 所采取對(duì)應(yīng)措施與方法包括：重新采取標(biāo)本、確認(rèn)菌落數(shù)；并對(duì)回路系統(tǒng)做必要的消毒，再次采樣做細(xì)菌培養(yǎng)查對(duì)菌

18、落數(shù)確認(rèn)消毒的效果。,透析用水的質(zhì)量控制,.,88,透析設(shè)備的日常使用 注意事項(xiàng),4,.,89,血液透析的原理,.,90,血液透析機(jī),.,91,體外循環(huán),血泵 用來(lái)推動(dòng)血液循環(huán)以維持血液透析治療的順利進(jìn)行。 血泵轉(zhuǎn)輪與凹槽間距設(shè)定一定要精確。 選擇合適的管徑 肝素泵 用以持續(xù)向病人血液中注射肝素。,.,92,管徑的選擇,調(diào)整管徑,.,93,體外循環(huán)監(jiān)測(cè)系統(tǒng),壓力傳感器：動(dòng)脈監(jiān)測(cè)、靜脈監(jiān)測(cè) 溫度傳感器：加熱和溫度監(jiān)測(cè) 空氣傳感器,.,94,供給系統(tǒng),1. 溫度控制系統(tǒng)將符合治療標(biāo)準(zhǔn)的反滲透水加熱至3640。2. 配液系統(tǒng) 配制合格的透析液，根據(jù)不同的廠(chǎng)商，分為定容式和反饋式。3. 除氣系統(tǒng) 利用

19、負(fù)壓原理,.,95,供給系統(tǒng),4. 電導(dǎo)率監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 透析液濃度通常維持在13.814.2之間。5. 超濾(Ultrafiltration)監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 分為跨膜壓(TMP)的壓力控制或容量控制。6. 漏血監(jiān)測(cè)(Blood Leakage)系統(tǒng) 光學(xué)原理檢測(cè)透析液中的血紅素。,.,96,密閉系統(tǒng),.,97,密閉系統(tǒng),.,98,密閉系統(tǒng)與超濾,200 ml/min,190 ml/min,.,99,床旁CRRT,CRRT (CBP) :連續(xù)性腎臟替代治療,兩大功能： 溶質(zhì)清除 液體平衡,.,100,血透機(jī)的正常使用條件,環(huán)境條件（工作時(shí)） - 溫度：15-35（22-24對(duì)病人較好） - 濕度：短時(shí)最大

20、相對(duì)濕度95% 供電要求 - 不要使用延長(zhǎng)線(xiàn)和多頭插座板 - 供電環(huán)境不好的醫(yī)院，推薦使用穩(wěn)壓電源 - 透析機(jī)附近不應(yīng)有強(qiáng)電流強(qiáng)電磁輻射的設(shè)備工 作,.,101,血透機(jī)的正常使用條件,排水 - 下水的安裝方式和落差，必須能夠防止細(xì)菌逆向 污染 - 下水的位置：地上0-50cm 透析液的提供 - 配方要與機(jī)器設(shè)置的一致,.,102,費(fèi)森尤斯4008S介紹,.,103,費(fèi)森尤斯4008S介紹,圖形 顯示,狀態(tài)顯示： 準(zhǔn)備 預(yù)沖 Dialysis 消毒,超濾目標(biāo),有效血流量,累計(jì)血容量,超濾剩余時(shí)間,超濾量,超濾率,治療模式,報(bào)警限菜單,系統(tǒng)參數(shù),透析顯示,.,104,費(fèi)森尤斯4008S介紹,回 血,針頭調(diào)節(jié),.,105,費(fèi)森尤斯4008S介紹,.,106,費(fèi)森尤斯4008S介紹,.,107,費(fèi)森尤斯4008S介紹,碳酸氫鹽,基礎(chǔ)鈉,溫度,流量,鈉曲線(xiàn),起始鈉,中心供液,稀釋比,處方鈉,.,108,費(fèi)森尤斯4008S介紹,超濾目標(biāo),超濾剩余時(shí)間,超濾速率,超濾曲線(xiàn),超濾總量,單超目標(biāo),單超時(shí)間,單超速率,單超總量,.,109,費(fèi)森尤斯4008S介紹,熱消毒+熱沖洗,前段供給消毒,.,110,使用