1、1,有關(guān)MPN的診治,福建醫(yī)科大學(xué) 2014.6.25,2,內(nèi)容,1、MPN分類的演變 2、MPN發(fā)病機(jī)制 3、MPN診治的難點(diǎn) 4、MPN疾病的轉(zhuǎn)歸 5、MPN治療的前景,3,MPN分類的演變(9),4,MPN分類8,4個(gè)方面改變: MPD MPN MCD（ mast cell disease as an） MPN PDGFRA, PDGRRB or FGFR1基因異常 eosinophilia JAK2V617F AK2 exon 12 mutations 作為PV,ET,PMF診斷指標(biāo) MPL mutations,5,MPN診斷依據(jù),臨床表現(xiàn) 細(xì)胞數(shù) 激素（EPO水平） 骨髓形態(tài)學(xué) 突變

2、基因,6,PV9,7,ET9,8,PMF9,9,Diagnostic strategy for BCR-ABL1 negative MPN,10,MPN中突變基因(29),11,MPN中突變基因3,四類: 改變信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路(JAK2, MPL) 改變剪接體(SF3B1, SRSF2) 改變表觀遺傳學(xué)(TET2, EZH2, ASXL1, SUZ12) 改變癌基因(P53, N-RAS, K-RAS) 注： JAK2 V617F（2005） ET （1934） JAK2-12 exon （2007） PV （1892） MPL （2006） PMF（1879）,12,診斷MPN具有特異性的突變基

3、因,JAK2第14外顯子突變 JAK2第12外顯子突變 MPL突變,13,JAK2突變9,JAK2第14外顯子突變,JAK2第12外顯子突變,第1849核苷酸G T,涉及第536-547位氨基酸 常見于N542-E543,第617密碼子 纈氨酸 苯丙氨酸,表達(dá)JAK2 V617F,細(xì)胞持續(xù)增殖,激活JAK2-STAT通路,第515密碼子 色氨酸 亮氨酸,第1544核苷酸G T,MPL第10外顯子突變,JAK2突變,MPL突變,14,15,JAK2V617F為何產(chǎn)生不同的疾病類型7,4種學(xué)說： 突變發(fā)生于不同的造血干細(xì)胞 個(gè)體的異質(zhì)性 劑量模型：高JAK2V617F活性 .PV 低JAK2V61

4、7F活性 ET 高而持久的JAK2V617F活性.PMF D.The pre JAK2 mutation events hypothesis,16,23,Figure 2. Overlaps in molecular lesions. Other mutations include: MPL, JAK2-exon 12, TET2, ASXL1, LNK, CBL, EZH2, SOCSs, IDHs, p53, NRAS, NF1, IKZF1, RUNX1,and RB.,17,MPN基因突變頻率9,95%PV,50%-60%ET 或PMF患者表達(dá)JAK2V617 2. JAK2V617F

5、陰性的PV患者,大多數(shù)存在第12外顯子突變，占PV 患者總數(shù)的3% 3. 有約10的健康人群也存在低水平的JAK2V617F陽性（23） 4. MPL主要見于JAK2V617F陰性的患者，發(fā)生于4%的ET, 11%PMF. PV患者不表達(dá)。 有突變基本可診斷MPN 無突變不一定就不是MPN 無JAK2基因突變基本可以排除PV,18,19,JAK2V617F, EXON12-JAK2 AND MPLW515K/L聯(lián)合檢測可對大部分MPN診斷,20,突變基因陰性的患者要排除繼發(fā)因素,PV:低氧環(huán)境 心肺疾病 營養(yǎng)性貧血治療恢復(fù)期 （EPO水平） ET:創(chuàng)傷 缺鐵 感染 骨髓抑制后恢復(fù)期,21,JA

6、K2基因檢測相關(guān)問題13,1.標(biāo)本類型：外周血或骨髓 2.標(biāo)本抗凝：EDTA優(yōu)于肝素 3.時(shí)間限制：血標(biāo)本要在24-48小時(shí)內(nèi)處理 DNA可以在1周內(nèi)處理 4.定量V617F在外周血比提純的粒細(xì)胞低15% 5.即使粒缺的患者，外周血與骨髓標(biāo)本對JAK2基因定量也沒有明顯的差異。 6.mRNA較DNA檢測更加敏感和特異（16）,22,JAK2 mutations do not signicantly alter HSPC compartment size or in vitro behavior in PV and ET patients but predominantly exert thei

7、r effects in later myeloid differentiation compartments 與對照相比， JAK2 mutations在干、祖細(xì)胞中表達(dá)水平增加，但對其擴(kuò)增作用不大，而在髓系分化中，對其擴(kuò)增作用明顯。,Effects of the JAK2 mutation on the hematopoietic stem and progenitor compartment in human myeloproliferative neoplasms 33,23,1. A total of 179 cases were analyzed for the JAK2 muta

8、tion. Among them, cytogenetic data were available for 97 cases45 of 106 JAK2+ and 52 of 73 JAK2 2. cytogenetic abnormalitiesincluding 20q, trisomy 9, 13q, trisomy 8, and others,35 JAK2+者細(xì)胞遺傳學(xué)異常發(fā)生率高于JAK2者,24,在MPN發(fā)展的后期細(xì)胞遺傳學(xué)異常發(fā)生率增高,25,JAK2 V617F突變對預(yù)后意義,26,基因突變對MPN臨床表現(xiàn)的影響,PV JAK2V617F陽性者 年紀(jì)較大，三系均增高 2. P

9、V Exon12-JAK2陽性者 （ JAK2V617F常陰性） 較年輕,低EPO水平，病初只有紅細(xì)胞增多 3. ET或PMF MPL陽性患者 年紀(jì)較大，女性多見，白細(xì)胞和血小板高，而Hb水平較低 4.TET2 更易貧血（小于10g/L）（25） 5.ASXL1 預(yù)后差 （25）,27,JAK2V617F突變基因與疾病預(yù)后關(guān)系,ET PV PMF 中JAK2V617F表達(dá)量遞增 ET 和 PV : JAK2V617F表達(dá)高者，預(yù)后差（9-43，45; 2-26,28） 脾腫大明顯, 易發(fā)展為骨纖 3. PMF: 表達(dá)低者，預(yù)后差（9-46，47;2-29,30）,28,MPN治療 12,JAK

10、2 inhibition: INCB018424 INCB018424 有療效，但持續(xù)時(shí)間短暫。,29,Methods On the basis of a nationwide MPN cohort (N =11,039), we conducted a nested case-control study, including 162 patients (153 and nine with subsequent AML and MDS diagnosis, respectively) and 242 matched controls. We obtained clinical and MPN treatment data for all patients.,MPN治療與預(yù)后,30,治療與MPN預(yù)后的關(guān)系（轉(zhuǎn)白）34,31,MPN在10年內(nèi)轉(zhuǎn)白的風(fēng)險(xiǎn) 34,PV: 5%-10% ET: 2%-5% PMF: 8%-20% 25%患者未行任何治療而轉(zhuǎn)白 MPN 轉(zhuǎn)為 AML 后的中位生存時(shí)間：3個(gè)月,32,小結(jié),1、MPN發(fā)病機(jī)制的研究，使其診斷水平也從形態(tài)學(xué)進(jìn)入到細(xì)胞遺傳學(xué)，分子生學(xué)水平。 2、 JAK2V617F基因的發(fā)現(xiàn)，不僅提高了MPN 診斷的準(zhǔn)確率，還具有疾病預(yù)后判斷意義，也為研究類似于格列衛(wèi)