1、質子泵抑制劑的合理使用,1,PPT學習交流,主要內容,歷史背景及研究進程,作用機制,質子泵抑制劑的藥理學基礎,應激性潰瘍防治建議,1,4,3,2,臨床使用與藥物相互作用,5,6,不良反應,2,PPT學習交流,歷史背景,20世紀，人們對消化性潰瘍的治療從以 外科手術減少潰瘍復發(fā)，到1927年H2受體拮 抗劑的發(fā)現(xiàn)，雖然在治療手段上發(fā)生了一次 重大變革，但停藥后的復發(fā)率高達60%-70%， 直到80年代初以奧美拉唑為代表的質子泵抑 制劑的問世，才將潰瘍病的治愈率提高了近 20%，并在酸消化性疾病中發(fā)揮了舉足輕重的 作用。,3,PPT學習交流,質子泵抑制劑的發(fā)展,4,PPT學習交流,質子泵抑制劑作用

2、機制,質子泵是胃壁細胞分泌小管膜上的H+-K+-ATP酶 ，此酶能夠在M1受體、H2受體和胃泌素受體的激動下被激活，進行H+-K+交換，即將為胃壁細胞外的K+轉入胃壁細胞，將細胞內的H+從細胞內釋放出來，形成胃酸，所以H+-K+-ATP酶 是胃酸分泌的關鍵和最終環(huán)節(jié)。 質子泵抑制劑通過抑制胃粘膜細胞的質子泵,從而阻止胃酸的分泌,來發(fā)揮作用。抑制胃酸的特點：對基礎胃酸分泌和所有刺激物所致的胃酸分泌均有顯著的抑制作用；抑酸作用強，明顯優(yōu)于H2受體拮抗劑；抑酸作用長，質子泵一旦失活后，其作用不能恢復，需等新的質子泵形成后才能恢復其泌酸作用。 質子泵抑制劑有獨特的抗炎癥作用。還具有抗幽門螺旋桿菌，PP

3、I與抗菌藥物發(fā)揮協(xié)同作用，為抗菌藥物發(fā)揮抗幽門螺旋桿菌作用提供較好的pH環(huán)境，從而發(fā)揮做大的殺菌效應。,5,PPT學習交流,PPI作用的靶位,器官水平：胃 細胞水平：壁細胞 亞細胞水平：分泌小管 分子水平：質子泵（H+K+-ATP酶）,6,PPT學習交流,PPI藥動學特點,在低pH是不穩(wěn)定。其口服劑型為凝膠包被的腸衣顆?；蚰c衣片。PPI吸 收迅速，蛋白結合率高，在肝臟被細胞色素P-450系統(tǒng)代謝，血漿半衰 期為1-2小時，但作用的持續(xù)時間更長。對慢性腎衰和肝硬化的病人每日 給藥一次不會引起藥物在體內蓄積。 在細胞內需酸活化有幾點很重要：這類藥物應在飯前或與飯同服，因為 食物可刺激壁細胞分泌胃酸

4、；與其他抗酸藥如H2受體阻斷藥同服可降低 質子泵抑制劑的療效。每天給藥一次穩(wěn)態(tài)抑制約70%左右的質子泵大約 需2-5日。開始時增加給藥次數(shù)（如每日2次）可加速達穩(wěn)態(tài)抑制作用的 速度。其中藥物的活性代謝物與質子泵不可逆形結合，抑制胃酸產(chǎn)生可 持續(xù)24-48小時或更長，直至新酶合成。 可抑制肝臟某些細胞色素P450酶的活性，因而會減少苯二氮卓類、華法 林、苯妥英和其他藥物的清除，甚至會有毒性發(fā)生。,7,PPT學習交流,體內過程,體內過程參數(shù) 奧美拉唑 蘭索拉唑 泮托拉唑 雷貝拉唑 埃索美拉 達峰時間（小時） 0.53.5 2 1.13.1 25 12 生物利用度（%） 60重復 85 77 52

5、89重復 給藥后 給藥后 蛋白結合率（%） 95 97 98 96.3 97 血漿半衰期（小時）0.51 1.5 1.01.9 12 1.2 腎清除率（%） 77 1423 7080 90 80 乳汁排泄 有 有 有 有 有,8,PPT學習交流,質子泵抑制劑的藥理作用,抑制胃酸 奧美拉唑20-40mg/d 蘭索拉唑30mg/d 泮托拉唑40mg/d 雷貝拉唑10mg/d 埃索美拉唑20-40mg/d 服藥一周均可抑制24小時胃酸量的90%,9,PPT學習交流,不同藥物的抑酸能力,抗酸藥 胃內PH大于4時間僅為4小時 H2受體拮抗劑 胃內PH大于4時間為8小時 質子泵抑制劑 胃內PH大于4時間為

6、18小時,10,PPT學習交流,質子泵抑制劑-奧美拉唑,奧美拉唑商品名洛賽克，1988年在歐洲上市，目前已獲準在50多個國家上市。國內外多年臨床研究證實，本品對消化性潰瘍確有良好療效，具有高效低毒、治愈率高、治愈時間短、耐受性好、病人易于接受等特點。 本品已經(jīng)作為非處方藥上市，是首列從處方藥轉為非處方藥的質子泵抑制劑。 本品已列為國家基藥,11,PPT學習交流,奧美拉唑-藥動學,奧美拉唑是一種取代的苯并咪唑化合物，是一對活性旋光對映體的消旋物。其口服經(jīng)小腸吸收，1h內起效，食物可延緩其吸收，但不影響其吸收總量。單次給藥的生物利用度為35%，反復給藥的生物利用度可達60%。 奧美拉唑在體內經(jīng)肝細

7、胞色素450氧化酶系催化進行代謝。其中由219催化奧美拉唑羥化生成5羥奧美拉唑為主要代謝途徑,而由34催化原子氧化生成奧美拉唑砜則為補充途徑。,12,PPT學習交流,埃索美拉唑-藥動學,為奧美拉唑的S-異構體，由英國阿斯利康公司研發(fā)，2002年8月率先在瑞典上市。 本品具有吸收快、對劑量響應更強烈等特點。 代謝與排泄：經(jīng)細胞色素P450酶系統(tǒng)（CYP）代謝，埃索美拉唑的大部分代謝依靠多形性的CYP2C19，生成埃索美拉唑的羥化物和去甲基代謝物，剩余部分依靠另一特殊異構體CYP3A4代謝生成埃索美拉唑砜，后者為血漿中的主要代謝物。,13,PPT學習交流,蘭索拉唑-藥動學,本品結構特點是側鏈中導于

8、氟元素的取代苯并咪唑化合物，使其生物利用度較奧美拉唑提高了30%以上。體內臨床實驗結果表明，該藥療效與奧美拉唑無顯著差別。 口服生物利用度具有個體差異。健康成人空腹單次口服30mg, Tmax為1.5-2.2h, Cmax為0.75mg-1.15mg/L, T1/2為1.3-1.7h。蘭索拉唑在肝內被代謝為有活性的代謝產(chǎn)物，主要經(jīng)膽汁和尿排泄，尿中測不出原形藥物。服用后24小時其尿中排泄率為13.1-14.3%。蘭索拉唑在體內無蓄積性,14,PPT學習交流,泮托拉唑-藥動學,1994年10月由德國百克頓大藥廠在南非首次上市。其特點是用藥時間短，治療胃潰瘍只需要四周，治愈率比奧美拉唑高，減緩疼痛

9、較奧美拉唑快，且副作用少。 本品具有較高的生物利用度，首次口服時即可以達到70%80%，達峰時間1小時，有效抑酸達24小時。靜脈注射與口服給藥的生物利用度比值為1:2?？诜?0mg時的tmax為24小時，Cmax約為23g/ml，清除半衰期約為1.1小時。約80%的口服或靜注本品的代謝物經(jīng)尿中排泄，腎功能不全不影響藥代動力學，肝功能不全時可延緩清除。t1/2、清除率和表觀分布容積與給藥劑量無關。,15,PPT學習交流,雷貝拉唑-藥動學,該藥是經(jīng)胃后在腸道內才開始被吸收的。在20mg劑量組，血藥濃度峰值是在用藥后3.5小時達到的。在10mg40mg劑量范圍內，血藥濃度峰值和曲線下面積與劑量呈線性

10、關系。（濃度依賴性） 口服劑中在慢性肝病患者體內，血藥濃度的曲線下面積提高23倍。,16,PPT學習交流,PPI的臨床應用,消化性潰瘍 卓-艾（Zollinger-Ellison）綜合征 胃食管反流征 上消化道出血 根除幽門螺桿菌（hp）,均 與 胃 酸 相 關,質子泵抑制劑的藥物相互作用： 1.抑制胃酸分泌，胃內PH值發(fā)生改變，影響其他藥物吸收 2.主要通過肝藥酶P450代謝，影響其他藥物的代謝,17,PPT學習交流,PPIs 的臨床應用,18,PPT學習交流,PPI 在特殊人群中的應用,19,PPT學習交流,PPI的臨床應用,胃食管反流?。℅ERD）是指胃十二指腸內容物反流入食管而產(chǎn)生的燒

11、心、反酸等癥狀，可引起反流性食管炎，以及咽喉、氣道等食管以外的組織損害。 治療目標： 減輕或消除胃食管反流的癥狀 預防和治療重要并發(fā)癥 防止胃食管反流的復發(fā),20,PPT學習交流,胃食管反流病的治療,1.生活方式改變 2.藥物治療 抑制胃酸分泌是目前治療GERD 的基本方法。抑制胃酸的藥物包括H2 受體拮抗劑(H2RA) 和PPI 等。 促動力藥物治療: 在GERD 的治療中, 促動力藥可作為抑酸藥物治療的輔助用藥。 3.手術和內鏡治療,21,PPT學習交流,胃食管反流病的治療,初始治療 PPI在療效和癥狀緩解速度上的優(yōu)勢, 應首選標準劑量的PPI。部分患者癥狀控制不滿意時可加大劑量。 對于N

12、ERD 患者, 應用PPI 治療的時限尚未明確, 但已有研究資料顯示其療程應大于4 周。 GERD 的食管外癥狀, 如反流性咽喉炎等, 應用PPI 治療對大部分患者有一定療效。 維持治療,22,PPT學習交流,病例一,患者，男性，44歲，自由職業(yè)?；颊叻此?，燒心6個月，通常在餐后躺在床上時發(fā)生，并常伴有異味液體流入口中。晚餐后很快上床睡覺，也會出現(xiàn)上述癥狀。服用奧美拉唑20mg，早晚各1次，治療一周，效果不佳，主要表現(xiàn)為反酸癥狀白天控制較好，但夜間仍有發(fā)生，尤其是在凌晨，夜間睡眠差。吸煙1包/天，每天晚餐時喝啤酒1瓶。既往體健。無藥物過敏史。 輔助檢查：胃鏡檢查提示輕度食管炎 診斷：反流性食管

13、炎,治療方案： 奧美拉唑腸溶片40mg bid po 法莫替丁20mg po qn,23,PPT學習交流,夜間酸突破（NAB）指應用質子泵抑制劑（PPIs,一般指標準劑量）的患者在夜間（2200 pm 0600 am）胃內pH 值低于4 且持續(xù)超過60 分鐘的現(xiàn)象。 NAB的可能機制： （1）PPIs僅對壁細胞上激活的質子泵產(chǎn)生抑制，對未激活的質子泵則無抑制作用。夜晚質子泵處于更新階段，激活的質子泵數(shù)量較白天少，故夜間的抑酸作用較白天弱。 （2）由于飲食原因，夜間睡眠時缺少相應的食物刺激，激活的質子泵數(shù)量少，故PPI 的抑酸作用降低。 （3）組胺在夜間酸突破發(fā)生中起重要作用 （4）夜間迷走神經(jīng)

14、興奮性高，胃酸分泌增多。,24,PPT學習交流,NAB的影響因素,1.CYP2C19 酶的基因多態(tài)性是NAB 發(fā)生的一個重要原因，直接影響PPIs 的代謝，導致血藥濃度的變化 2.PPIs服用方式引起NAB 出現(xiàn)的時間不同 3.與幽門螺桿菌感染負相關,25,PPT學習交流,減少NAB 的方法,調整給藥方式是減少NAB 的方法：一、PPIs 只有作用于食物，刺激胃壁細胞處于活性狀態(tài)時，才能獲得最大的抑酸效應。因此PPIs 必須在餐前15 60 min服用才能理想控制胃酸。若需要大劑量PPIs 時，應每日2 次服用，服用時間在早餐和晚餐前； 二、睡前加用H2RA。胃內pH 4 的時間、時間百分比是

15、決定質子泵抑制劑抑酸效應的關鍵因素。PPIs 的給藥方式根據(jù)其抑酸效果，由弱至強可分為以下四種：PPI每日1 次；PPI 晨起1 次，睡前加用H2RA；PPI 每日2 次；PPI 每日2 次，睡前加用H2RA。,26,PPT學習交流,消化性潰瘍,消化性潰瘍（peptic ulcer,PU）泛指胃腸道粘膜在某種情況下被胃酸/胃蛋白酶的消化而造成的潰瘍，可發(fā)生于食管，胃及十二指腸，也可發(fā)生于胃-空腸吻合口附近，以及含有胃粘膜的Meckel憩室內。因為胃潰瘍（gastric ulcer,GU）和十二指腸潰瘍（duodenal ulcer，DU）最常見，故一般所謂的消化性潰瘍是指GU和DU。 本病在全

16、世界均常見，一般認為人群中約有10在其一生中患過消化性潰瘍病。但在不同國家、不同地區(qū)，其發(fā)病率有較大差異。 本病可見于任何年齡，以2050歲居多，男性多于女性(25：1)，臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，兩者之比約為3：1。,27,PPT學習交流,消化性潰瘍的治療目標,消除病因 解除癥狀 促進愈合 預防復發(fā)及防治并發(fā)癥,消化性潰瘍的治療,一般治療 抑酸治療 抑酸治療是緩解消化性潰瘍病癥狀、愈合潰瘍的最主要措施。PPI是首選藥物。 抗幽門螺桿菌治療 其他藥物治療-胃黏膜保護劑,28,PPT學習交流,消化性潰瘍的治療,胃內酸度降低與潰瘍愈合有直接的關系。如果抑制胃酸分泌，使胃內pH值升高3，每天維持

17、1820 h，則可使幾乎所有十二指腸潰瘍在4周內愈合。 消化性潰瘍病治療通常采用標準劑量的PPI，每日1次，早餐前半小時服藥。治療十二指腸潰瘍療程為4周，胃潰瘍?yōu)?8周，通常內鏡下潰瘍愈合率均在90以上。 新一代的PPI抑酸作用更強，緩解腹痛等癥狀更為迅速。,29,PPT學習交流,HP根除適應癥,幽門螺桿菌依靠毒力因子的作用，在胃黏膜上皮定植，誘發(fā)局部炎性反應和免疫反應，損害黏膜的防御修復機制，同時也可通過侵襲因素的增強而致病。,幽門螺桿菌,消化性潰瘍 早期胃癌術后 胃MALT淋巴瘤 慢性胃炎伴胃黏膜萎縮，糜爛,30,PPT學習交流,根除幽門螺桿菌的一線方案,1.PPI/ RBC(標準劑量)

18、+ A(1. 0 g) + C(0. 5 g) 2.PPI/ RBC(標準劑量) + M(0. 4 g) + C(0. 5 g) 3.PPI(標準劑量) + B（標準劑量）+A(1. 0 g) + C(0. 5 g) 4.PPI(標準劑量) + B（標準劑量）+M(0. 4 g) + C(0. 5 g) PPI :質子泵抑制劑,包括埃索美拉唑20 mg、雷貝拉唑10 mg、蘭索拉唑30 mg 奧美拉唑20 mg，泮托拉唑40mg RBC: 枸櫞酸鉍雷尼替丁350 mg ; B :鉍劑,包括枸椽酸鉍鉀220mg或240mg、果膠鉍240mg A :阿莫西林;C:克拉霉素;M:甲硝唑;,PPI三聯(lián)

19、7d療法仍為首選(PPI+兩種抗生素) 各方案均為1日2次。療程7 d或10 d 服藥方法：PPI早晚餐前服用?？股夭秃蠓谩?31,PPT學習交流,根除幽門螺桿菌的補救治療,PPl(標準劑量)+B(標準劑量)+M(0.4 tid)+T(0.75 bid)T(O.5 tid) PPl(標準劑量)+B(標準劑量)+F(0.1)+T(O.75 bid)T(0.5 tid) PPl(標準劑量）+B(標準劑量)+F(01)+A(1.0) PPl(標準劑量)+L(O.5 qd)+A(1.0),F：呋喃唑酮；T：四環(huán)素；L：左氧氟沙星；,四聯(lián)療法(PPI+鉍劑+兩種抗生素)仍為首選 盡量避免重復初次治療

20、時的抗生素。 各方案均為1日2次(除表中特別標明者)。 療程7 d或10 d 在治療過程中必須密切觀察藥物的不良反應。,32,PPT學習交流,藥物相關性潰瘍,非甾體抗炎藥（ NSAID ）相關性潰瘍 流行病學調查顯示，在服用NSAID的人群中，1530可患消化性潰瘍病，其中胃潰瘍發(fā)生率為1230，十二指腸潰瘍發(fā)生率為219。 NSAID使?jié)兂鲅?、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生的危險性增加46倍，而老年人中，消化性潰瘍病及并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均與NSAID有關。 NSAID潰瘍發(fā)生的危險性除與所服的NSAID種類、劑量大小、療程長短有關外，還與患者年齡(大于60歲)、HP感染、吸煙及合并使用糖皮質激素藥物或

21、抗凝劑、伴心血管疾病或腎病等因素有關。,33,PPT學習交流,NSAID s相關性潰瘍,對NSAID所致潰瘍，如有可能，建議停用NSAID藥物。不能停用NSAID藥物者，長期使用PPI預防潰瘍復發(fā)的效果顯著優(yōu)于H2RA。 有13的高危人群使用COX-2抑制劑發(fā)生潰瘍，因此對此類患者仍建議同時使用PPI維持治療。對有心臟病危險者不建議使用COX-2抑制劑 注： NSAIDs為非甾體抗炎藥； COX-2 為環(huán)氧合酶 -2,34,PPT學習交流,關于氯吡咯雷與PPI的相互作用,氯吡格雷需經(jīng)過肝臟氧化、水解后才能發(fā)揮抗血小板作用, 只有不到15 %給藥劑量的氯吡咯雷由CYP3A4、CYP3A5、CYP

22、2C19 基因編碼的CYP450 酶介導的代謝途徑轉化為有效的活性代謝物,奧美拉唑在肝臟中主要通過CYP2C19代謝,會與氯吡格雷的代謝產(chǎn)生競爭,從而減弱其抗血小板作用,35,PPT學習交流,關于氯吡咯雷與PPI的相互作用,美國FDA于2009 年1 月26 日與2009 年11 月27 日曾兩次發(fā)出警戒，其觀點鮮明，即氯吡格雷與PPI 不僅存在相互作用，而且除PPI 外，還要高度警惕其他也可抑制或誘導CYP2C19 的藥物，或經(jīng)CYP2C19 代謝的藥物對氯吡格雷抗血小板作用的影響 2010 年3月12 日，美國FDA 再次向醫(yī)師、患者以及企業(yè)發(fā)出警告，要求在藥品說明書中添加新的黑框警告:抗

23、凝血藥氯吡格雷( 波立維) 具有潛在的因減效而增加心血管事件的風險，警示氯吡格雷不要與奧美拉唑 ( 及埃索美拉唑 ) 聯(lián)合應用，但是不包括其他 PPI 。 因此應用時需全面評估受益和風險，個體化決定氯吡格雷聯(lián)合PPI治療的使用,36,PPT學習交流,CYP2C19 抑制劑中，PPI 效果由強至弱排序依次為:奧美拉唑 蘭索拉唑 埃索拉唑 泮托拉唑 雷貝拉唑( 最弱)。,37,PPT學習交流,上消化道出血,急性非靜脈曲張性上消化道出血系指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血。,以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。服用非甾體消炎藥(NSAID)、阿司匹林或

24、其他抗血小板聚集藥物也是引起上消化道出血的重要病因。 內鏡檢查是病因診斷中的關鍵,38,PPT學習交流,上消化道出血的治療,出血征象監(jiān)測 液體復蘇 止血措施 內鏡下止血 抑酸藥物：靜脈使用PPI,止血凝血與PH相關 PH大于7.0血小板凝聚正常 PH小于5.4血小板不能聚集 PH小于4.0胃蛋白酶激活可消化血凝塊,抑酸藥能提高胃內pH值，既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預防再出血，又可治療消化性潰瘍,39,PPT學習交流,上消化道出血的治療,(1)PPI的止血效果顯著優(yōu)于H2RA，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率。 (2)盡可能早期應用PPI，內鏡檢查

25、前應用PPI可以改善出血病灶的內鏡表現(xiàn)，從而減少內鏡下止血的需要。 (3)內鏡介入治療后，應用大劑量PPI可以降低患者再出血的發(fā)生率，并降低病死率 (4)靜脈注射PPI劑量的選擇：推薦大劑量PPI治療，,40,PPT學習交流,上消化道出血的治療,41,PPT學習交流,病例二,患者，男性，35歲。黑便3天，每天3次左右，量少。無嘔血，惡心，嘔吐等，不伴有腹痛。查體：生命體征平穩(wěn)。大便潛血陽性。血常規(guī)：WBC 10.9109/L，中性粒細胞67.7%，Hb105g/L。胃鏡提示：胃潰瘍（A1), HP(-) 診斷：胃潰瘍伴出血,1.生理鹽水100ml+奧美拉唑注射液40mg iv gtt bid

26、2.5%葡萄糖注射液250ml+氨甲苯酸0.2+酚磺乙胺1.0 iv gtt bid 3.左氧氟沙星0.4 iv gtt qd,42,PPT學習交流,上消化道出血的治療,止血藥物：止血藥物對ANVUGIB的療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用，對沒有凝血功能障礙的患者。應避免濫用此類藥物。 抗菌藥物：上消化道大量出血患者，白細胞計數(shù)?？缮?020109/L，一般血止后23天即可恢復至正常?；颊甙准毎嫈?shù)升高主要考慮是由潰瘍出血引起，不需使用抗菌藥物,43,PPT學習交流,處方分析一,患者，男性，67歲，因上腹不適、反酸噯氣1月余就診。胃鏡檢查提示胃潰瘍。 醫(yī)生處方：1.奧美拉唑，20 mg，

27、bid 2.膠體果膠鉍，150 mg，tid,44,PPT學習交流,處方分析一,在這類疾病的治療過程中，黏膜保護劑也是常用藥物。其中，鉍劑（如膠體果膠鉍）以鉍鹽的形式沉積于胃黏膜，保護潰瘍面并發(fā)揮抗幽門螺桿菌的作用，但這需要在胃酸的作用下，才能起效。當患者同時口服前述的兩類藥物時，黏膜保護劑鉍劑會因為失去酸性環(huán)境而不能發(fā)揮有效作用，而抑酸劑也會因黏膜保護劑而影響其藥效。如果確須合用抑酸劑，應在服用黏膜保護劑前半小時或服用后1 小時。,45,PPT學習交流,處方分析二,患者，男性，35歲。腹痛1個月，因近3日排黑便就診。實驗室檢查示，血紅蛋白（HGB） 97 g/L，胃鏡檢查示，十二指腸潰瘍。

28、醫(yī)生處方：1.奧美拉唑 20mg qd po 2.琥珀酸亞鐵 0.2g tid po,46,PPT學習交流,處方分析二,消化性潰瘍和（或）并發(fā)出血的患者常有缺鐵性貧血，臨床上除須應用強效抑酸劑（如PPI）外，常同時應用藥物補鐵以糾正貧血。鐵劑以亞鐵離子形式主要在十二指腸及空腸近端被吸收，胃酸可增加鐵劑溶解度，有助于鐵吸收。而抑酸劑能減少胃酸分泌，兩者合用會降低治療效果。,47,PPT學習交流,處方分析三,患者，男性，29歲。反酸、燒心、胸骨后隱痛1月余,伴餐后上腹脹，噯氣，不伴腹痛，惡心，嘔吐，胸悶，氣短等。胃鏡檢查提示，反流性食管炎。 醫(yī)生處方：1.奧美拉唑 20 mg bid po 2.多

29、潘立酮 10 mg tid po,48,PPT學習交流,處方分析三,目前研究提示，多潘立酮和抑酸藥物聯(lián)合治療GERD可增加療效。但是促動力藥可加速胃腸蠕動，從而減少抑酸劑的吸收。同時抑酸劑會降低促動力藥的生物利用度。如必須合用，兩藥應至少間隔1小時,49,PPT學習交流,ppI應激性潰瘍的應用,應激性潰瘍（SU）泛指休克、嚴重創(chuàng)傷、大手術、感染、多器官功能衰竭等危重患者并發(fā)的急性胃粘膜病變，其病灶多發(fā)于胃底，也可見于十二指腸、空腸等部位，是一種嚴重的應激性反應。應激性潰瘍出血（SUB）有著較高的發(fā)生率和出血病死率并影響原發(fā)病的預后，因此，應高度重視SUB的預防和治療。,50,PPT學習交流,I

30、CU 危重患者預防 SU 的指征,多種疾病均可導致應激性潰瘍的發(fā)生，其中最常見的應激源有： 1、重型顱腦外傷 2、嚴重燒傷，燒傷面積 30% 3、嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)傷（創(chuàng)傷嚴重度評分 16 分） 4、各種困難、復雜的手術（如復雜肝臟手術、器官 移植術，手術時間在 3 小時以上者） 5、膿毒癥 6、多臟器功能障礙綜合征 ( MODS) 7、休克或持續(xù)低血壓、心、肺、腦復蘇術后 8、嚴重心理應激 , 如精神創(chuàng)傷、過度緊張等 9.心腦血管意外,51,PPT學習交流,ICU 危重患者預防 SU 的指征,52,PPT學習交流,ICU 危重患者預防 SU 的指征,2.具有以下任意兩項高危因素時也應考慮使用預防

31、藥物：,（ 1 ） ICU 住院時間 1 周；,（ 2 ）糞便隱血持續(xù)時間 3 d ；,（ 3 ）大劑量使用糖皮質激素（劑量氫化可的松 250mg/d ）,（ 4 ）合并使用非甾體類抗炎藥,53,PPT學習交流,非重癥患者預防 SU 的研究,一項納入 75723 例非重癥病人的大型隊列研究，發(fā)現(xiàn)合并獨立危險因素越多，發(fā)生應激性消化道出血的風險越高： 評分屬于中高危以上患者，應采取預防措施。,54,PPT學習交流,SU 致消化道出血的臨床風險評分系統(tǒng),55,PPT學習交流,NSAIDs 潰瘍并發(fā)癥預防建議,注： NSAIDs 為非甾體抗炎藥； COX-2 為環(huán)氧合酶 -2,56,PPT學習交流,

32、預防 SU 的策略和措施,1. 積極處理基礎疾病和危險因素，消除應激源。 2. 加強胃腸道監(jiān)護：可插入胃管，定期定時監(jiān)測胃液 pH 值，必要時進行 24 h 胃內 pH 監(jiān)測，并定期監(jiān)測血紅蛋白水平及糞便隱血試驗。 3. 應盡早腸內營養(yǎng) : 早期腸內營養(yǎng)對于危重癥患者不僅具有營養(yǎng)支持作用，持續(xù)的食物刺激有助于維持胃腸黏膜的完整性、增強黏膜屏障功能，可能對預防 SU 有重要作用。,57,PPT學習交流,預防 SU 的藥物選擇,可選擇的藥物包括：質子泵抑制劑 (PPI) 、H2RA、抗酸藥、胃黏膜保護劑等。 1. 具備應激源但不具備高危因素的低風險人群： H2RA 類 : 法莫替丁 20mg, 雷

33、尼替丁 150mg, 西咪替丁 400mg ，均 1 次 /d( 藥效可持續(xù) 12h) 。并依據(jù)藥物經(jīng)濟學原則選擇藥物。,58,PPT學習交流,預防 SU 的藥物選擇,2. 具備應激源同時具備一個高危因素的高風險人群： (1) H2RA 類 : 法莫替丁 20mg, 雷尼替丁 150mg, 西咪替丁 400mg ，均 2 次 /d 。 (2) PPI 類 : 奧美拉唑 20-40mg ， qd ，蘭索拉唑30mg ，泮托拉唑 40mg ， qd ，雷貝拉唑 10-20mg ，埃索美拉唑 20-40mg ， qd ，首選口服 , 不能口服者才考慮靜脈給予。并依據(jù)藥物經(jīng)濟學原則選擇藥 物。,59,PPT學習交流,預防 SU 的藥物選擇,3. 具備應激源同時具備兩個或兩個以上高危因素的高風險人群： 靜脈給予奧美拉唑 40mg ， q12h ；蘭索拉唑 30mg ， q12h ；泮托拉唑 40mg ， q12h ；埃索美拉唑 40mg ， q12h 。并依據(jù)藥物經(jīng)濟學原則選擇藥物。,60,PPT學習交流,預防 SU 的藥物選擇,4. 對擬做重大手術的患者，估計術后有并發(fā) SU 可能者： 手術前開始應用口服 PPI 或 H2RA 以提高胃內 pH 值。 (1) H2RA 類 : 法莫替丁 20mg, 雷尼替丁 15