1、,靜脈輸液外滲的預防與處理 外一科：黨青襯 2016年5月28日,統(tǒng)計數據,2011年公布：我國總輸液量100億瓶（袋）以上，13億人口人均輸液8瓶，遠高于國際人均2.5-3.3瓶的水平。,我國醫(yī)療事故分級標準（試行）規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于面積%，兒童大于體表面積%，屬于四級醫(yī)療事故。而國內外文獻報道：經外周靜脈給藥造成藥物外滲的發(fā)生率為0.1%-0.6%.,鈣劑外滲,外滲的嚴重后果,去甲腎上腺素外滲,多巴胺外滲導致肌肉壞死,多巴胺外滲導致肌肉壞死,外滲的嚴重后果,下肢甘露醇外滲,化療藥物外滲,外滲的嚴重后果,主要內容：,1.定義及判斷標準 2.外滲的原因 3.分期與臨床表現 4

2、.各類外滲的預防與處理,定義,滲出：是指靜脈輸液過程中，非腐蝕行藥液進入靜脈官腔以外的周圍組織。 外滲：是指靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進入靜脈官腔以外的周圍組織。,考慮外滲的情況：,病人主訴注射時部位有尖銳的刺痛或燒灼感 注射部位有腫脹 靜脈推注時有阻力 滴注過程中溶液的流速突然變慢,如何判斷是否外滲,1.護士應注意觀察回血情況，觀察注射部位有無腫脹是否出現隆起或輸液不通暢。 2.對肥胖患者用水適中按壓注射部位，如外滲時有凹陷或有張力無彈性。 3.對暴露的血管可觀察血管的硬度走向有無條索狀的紅線，詢問患者有無脹痛感。,疾病因素： 癌癥、糖尿病、右心衰、低蛋白血癥,新生兒 老年人,患者方面,輸液

3、外滲的原因,年輕人PK老年人,抗腫瘤藥（細胞毒性損傷導致組織壞死） 抗生素,PH值4.1， 8.0； 滲透壓： 450mOSM/L,藥物因素,輸液外滲的原因,高滲性： KCL、鈣 TPN、甘露醇 SB,PH值4.1： 強力霉素（1.8） 萬古霉素（2.5） 多巴胺（2.5） KCL（4.0） PH值 8.0： 氨芐青霉素 地侖丁、SB,藥物因素,輸液外滲的原因,風險評估能力低 選擇血管通道器材有誤,護士知識缺乏 ； 穿刺技術欠熟練；,護理技術,輸液外滲的原因,輸液外滲引起局部組織壞死的藥物,藥物外滲的分期及具體表現,一期：局部組織炎性反應期 具體表現：早期局部腫脹紅斑、持續(xù)刺痛。 二期：靜脈炎

4、性反應期 具體表現：滲漏后2-3天沿靜脈走向條索狀腫脹、發(fā)紅、引流淋巴結腫大、疼痛，可引發(fā)發(fā)熱。 三期：組織壞死期 具體表現：淺層組織壞死，潰瘍形成累及皮下基層，甚至深部組織結構受損。,輸液外滲的臨床分級INS,0級：沒有臨床表現。 1級：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑小于1英寸（2.5cm），皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。 2級：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑在1到6英寸之間（2.5-15cm），皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。 3級：皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最小處直徑大于6英寸（ 15cm），皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛，可能有麻木感。 4級：皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色

5、、有淤血腫脹，水腫范圍最小處直徑大于6英寸（ 15cm） ，可凹性水腫，循環(huán)障礙，中等到重等程度的疼痛，任何容量的血制品、刺激性、腐蝕性液體的滲出。,輸液外滲的預防,輸液外滲的預防,提高穿刺的成功率 選擇合適靜脈 掌握藥物的性能、特點及使用的注意事項 多巡視,輸液外滲的處理原則,促進 液體 重吸收,滅活 外滲藥物 活性,使用 拮抗劑,停止輸入 接空注射器邊回抽邊拔針 評估滲出藥液性質、滲出量、面積、局部表現及患者主訴,緊急處理流程,懷疑或發(fā)現輸液外滲,原理：使血管收縮，減輕水腫和局部藥液擴散 用冰袋敷：46，每次20minm 30min，每6h1次。 在抗腫瘤藥外滲48h 72h冷敷 注意防止

6、小兒凍傷；奧沙利鉑不能冷敷。,冷敷,原理：使血管擴張，減輕疼痛。 熱敷：3941，每次20minm 30min，每6h1次。 熱敷只能改善早期缺血情況，不能用于已經發(fā)生嚴重缺血的外滲。 可以用藥血管收縮劑外滲：去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺 糖尿病患者慎用熱敷。,熱敷,用法：外敷、封閉、涂藥 方劑：溶液、針劑、霜劑、中藥等,藥物治療,50%硫酸鎂濕敷：用于葡萄糖酸鈣、氯化鈣、氯化鉀、 20%甘露醇外滲，每次30min, 34次/d ，注意去甲腎上腺素外滲不能使用50%硫酸鎂濕敷（因其是高滲液，可使細胞脫水，加重組織壞死）。 酚妥拉明/山莨菪堿：用于血管收縮藥如多巴胺、間羥胺、垂體后葉素、 去甲

7、腎上腺素外滲；可用5mg酚妥拉明加生理鹽水20ml局部封閉，或用10mg山莨菪堿加生理鹽水1ml配成0.5%的稀釋液濕敷（每次30min, 34次/d ）。 0.5%利多卡因/1%普魯卡因：用于抗腫瘤藥或刺激性藥外滲時封閉治療。,藥物治療,霜劑：喜療妥、皮炎平、燒傷膏 中藥：金黃散、雙柏散,藥物治療,非化療藥物外滲的處理鈣劑,1.一旦發(fā)現液體外滲立即停止輸液，用5ml注射器連接輸液針頭，抽吸輸液針頭及細管內未進入皮下的藥液。 2.抬高患肢，促使血液回流，減輕局部腫脹程度。 3.用0.25-0.5%普魯卡因或者利多卡因封閉療法，以緩解腫脹部位的損傷癥狀，并糾正其血管舒縮功能障礙，這是防止葡萄糖酸

8、鈣外滲部位壞死最關鍵的一步。,非化療藥物外滲的處理鈣劑,4.局部濕敷香丹注射液。 5.25%的硫酸鎂溶液熱敷患處，有消炎去腫的功效。 6.神燈局部照射，具有消腫、止痛，減少滲液，活血化瘀等作用。,非化療藥物外滲的處理氯化鉀,1.早期處理：發(fā)現外滲時根據藥物特性及局部組織反應采取相應的處理措施，立即停止輸液回抽殘留藥物，更換輸液部位，抬高患肢、制動。 2.局部封閉：常用0.5%利多卡因+地塞米松5mg或1%普魯卡因皮下環(huán)形注射，可減少藥物與組織結合減輕局部組織反應，減輕疼痛，也可以應用靜脈應用硫酸鎂，從而有效地預防靜脈反應和疼痛。 3.也可用馬鈴薯切片外敷，越早越好。,非化療藥物外滲的處理血管活

9、性藥物,1.立即用654-2藥物熱敷，使患肢局部組織血管擴張，從而促進藥液的吸收，使腫脹的腫脹盡快恢復正常。 2.654-2熱敷一次的時間最好不超過30分鐘，每天3-4次。 3.0.9%的鹽水+酚妥拉明5mg局部封閉。 注意：不能使用50%的硫酸鎂外敷（因其是高滲，可使細胞脫水，加重組織壞死）,非化療藥物外滲的處理-10%氯化鈉,1.局部封閉：高濃度氯化鈉外滲，由于局部的無菌性炎癥反應及軟組織充血刺激神經系統(tǒng)引起疼痛，可選擇無菌注射用水+利多卡因局部封閉可以改變局部血液循環(huán)，起到鎮(zhèn)痛、抗感染作用。 2.減輕腫脹，抬高患肢，促進回流，局部以50%硫酸鎂持續(xù)濕敷。,非化療藥物外滲的處理甘露醇,1.

10、濕敷 促進外滲組織的藥液消散吸收，20%甘露醇外滲引起的組織損傷可采用654-2濕敷，也可采用25%-50%硫酸鎂濕敷。 2.封閉療法：0.25%普魯卡因或0.1%利多卡因，酚妥拉明局部封閉效果好。 3.中西藥制劑（燙傷膏外涂腫脹部位） 4.照射療法（紅外線照射、紫外線照射、神燈照射可達到預防感染，抗炎收斂促進微循環(huán)的效果。,非化療藥物外滲的處理脂肪乳,1.一旦發(fā)現外滲，立即斷開輸液器，保留穿刺輸液的頭皮針頭，用無菌注射器抽吸滲出到血管外的藥液后迅速拔針，壓迫2-3分鐘，立即用25%-50%的硫酸鎂冷濕敷，滲出藥液較少者，可自行吸收痊愈。 2.局部可用75%酒精擦敷外滲皮膚部位，擴張血管，抑制

11、血中脂肪栓水解為游離脂肪酸。 3.為避免局部腫脹壞死，可將透明質酸150-300um加入0.25%普魯卡因注射液10-15ml中，做局部封閉。,非化療藥物外滲的處理碳酸氫鈉,1.發(fā)現外滲應立即拔針，抬高肢體，局部用2%利多卡因2.5ml+地塞米松5mg封閉治療。 2.用50%硫酸鎂或95%酒精持續(xù)濕敷，6小時更換1次。,化療藥物外滲的預防,1.化療前應識別是發(fā)皰性還是非發(fā)皰性藥物，不同種類藥物以適當計量溶媒稀釋，以免藥物濃度過高。 2.輸液部位的選擇：避開手腕和肘窩及施行過廣泛切除性外科手術的肢體末端。比如乳腺癌根治術后避免患肢注射，避免下肢靜脈。 3.預期可能有聯合輸液時，應考慮使用中心靜脈

12、導管。 4.化療給藥必須有經驗豐富的護士執(zhí)行或指導，輸液過程中嚴格觀察靜脈情況，并詢問患者注射部位是否有疼痛和燒灼感，對于有語言溝通障礙、老年或意識欠清醒這患者更要重點關注。,化療藥物外滲的預防,5.注射化療藥物前，應檢查是否有回血，如果發(fā)現外滲情況，應及時另選注射部位，避免使用同一靜脈遠端。如同時使用多種藥物，應先注入非發(fā)皰性藥物，如果兩種均為發(fā)皰性，應首先注入稀釋量最少的一種，兩次給藥之間應用生理鹽水或5葡萄糖液沖管。 6.輸入化療藥物后，應用0.9%氯化鈉充分沖洗管道后在拔針（奧沙利鉑用5%葡萄糖液體） 7.在用藥前，做好詳細解釋工作，取的患者理解配合。,化療藥物外滲的處理基本原則,1.

13、如發(fā)現藥物外滲應立即停止輸液，或患者自訴輸液部位疼痛即使沒有外滲現象，也立即停止輸液。 2.用注射器連接原頭皮針將藥液回抽，以減少化療的滲出量。 3.在原針頭靜脈推注地塞米松5mg后拔針或用0.1%利多卡因局部封閉。 4.給予冰敷或33%硫酸鎂外敷。 5.局部避免按壓。 6.抬高患肢，密切觀察及隨訪。,化療藥物外滲的處理-常用藥物,1.蒽環(huán)類抗生素：最佳方法是冰敷或冷敷。冰敷時間通常在最初72小時之內，每天冰敷4次，每次30分鐘。 2.絲裂霉素：可用維生素B6局部封閉。 3.柔紅霉素：局部注射50-100mg氫化可的松局部封閉，減少藥物與DNA結合，同時外滲24-48小時內給予冷敷局部降溫，減輕炎癥反應。使用冰墊或冰袋等，每次15-20分鐘。,化療藥物外滲的處理常用藥物,4.氨芥：首選硫代硫酸鈉，可用10%硫代硫酸鈉4ml加入注射用水6ml浸潤注射于外滲部位，同時局部冰敷