1、1,.,全膀胱切除+回腸膀胱代替術(shù) 護理,2,.,一、病例介紹,姓名：唐步晉 性別：男 年齡：74歲 患者因入院前1月無明顯誘因出現(xiàn)尿色加深就診我院于2015.8.7.15：05擬“血尿待查”收住院。入院診斷：血尿待查 既往史：高血壓，糖尿病病史 胃大部分切除術(shù)史 陽性體征： 膀胱鏡檢， 病理診斷:浸潤尿路上皮癌。,3,.,一、病例介紹,患者于2015,.08.07.15:05擬血尿待查收住我院。入院前一月無明顯誘因出現(xiàn)尿色加深，無血塊，無尿頻，尿急，尿痛，無排尿等待。08.10在局部麻醉下行膀胱鏡檢查，病理示浸潤尿路上皮癌，擇期手術(shù)。2015.08.21在全麻下行“根治性全膀胱切除+闌尾切除

2、+原位膀胱重建術(shù)”，術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU進一步治療,術(shù)后T不升，HRBP113/55mmHgR14次/分。氣管插管接呼吸機輔助呼吸，深度為24cm，右鎖骨下靜脈置管深度為13cm,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，抗炎、補液、止血、護胃、補充血容量、理。給予特級護理，持續(xù)心電監(jiān)護，禁食、水，胃腸減壓引流、盆腔引流（兩根）護理。護理上加強生命體征監(jiān)測、引流管的護理。q2h測血糖，q6h測cvp，溫水擦浴一次，q2h翻身，口腔護理，肢體功能鍛煉等護理。術(shù)后血糖3.7mmol/L,給予50%GS靜脈注射，10%GS靜脈維持，2015.08.22.02:00血糖13.6mmoL/L,給予暫停10%GS，08：00血糖為1

3、6.5mmol/L ,給予胰島素治療。2015.08.21-2015.08.22.07:00，16.5小時盆腔引流液465毫升，呈淡紅色。術(shù)后第一天停鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后于08:45拔除氣管插管，呼吸平順給予吸氧。術(shù)后生命征平穩(wěn)，內(nèi)環(huán)境溫定，于2015.08.24轉(zhuǎn)外五區(qū)繼續(xù)治療。,4,.,P1 預(yù)感性悲哀：擔(dān)心預(yù)后不佳 I1:1.向患者解釋膀胱腫瘤行全膀胱切除+回腸膀胱術(shù)的治療方法及效果,使其積極主動配合做好各項術(shù)前準備； 2.給予心理疏導(dǎo),使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心； 3.指導(dǎo)患者利用看書報、聽音樂、與室友交談等方式分散注意力，保持良好的精神狀態(tài)，情緒穩(wěn)定。,二、護理問題,5,.,二、護理問題,P2緊張

4、：與擬行手術(shù)有關(guān) I2:1.向患者及家屬介紹手術(shù)相關(guān)知識、麻醉方式 及相關(guān)疾病知識； 2.告知術(shù)前準備的目的及注意事項,給予泡飲番瀉葉、硫酸鎂、術(shù)日晨清潔灌腸、留置胃管,告知術(shù)前腸道準備的重要性; 3.予以心理疏導(dǎo),緩解患者緊張情緒。,6,.,二、護理問題,P3:高血壓危象的危險：血壓175/109mmHg I3：1.密切監(jiān)測血壓變化； 2.重視患者的主訴,并密切巡視病房； 3.囑其注意安全,設(shè)陪護一人； 4.遵醫(yī)囑給予硝苯地平幻釋片10mg鼻飼，夾胃管半小時，并告知其藥理性； 5.囑其注意休息,予以心理疏導(dǎo),保持情緒穩(wěn)定。,7,.,二、護理問題,P4:潛在并發(fā)癥:大出血 I4：1.持續(xù)心電監(jiān)

5、護,嚴密觀察生命體征變化； 2.觀察盆腔引流液及尿液的色、質(zhì)、量，切口有無滲血,術(shù)后1小時內(nèi)出血量超過200ml應(yīng)立即報告醫(yī)師及時處理； 3.遵醫(yī)囑給予止血藥物,并告知藥理性； 4.協(xié)助其翻身時動作輕柔,囑其勿用力排便,必要時可使用緩瀉劑。 未評價,8,.,二、護理問題,P5:潛在并發(fā)癥:尿瘺 I5：1.保持引流管引流通暢，降低腸膀胱內(nèi)壓力，利于愈合； 2.注意觀察盆腔引流液的顏色，判斷有無瘺尿； 3.及時清除代膀胱內(nèi)腸粘液、腸粘膜脫落物，防止阻塞造瘺口，膀胱沖洗壓力要低； 4.觀察腹部體征情況； 5.準確記錄24小時尿量。 未評價,9,.,二、護理問題,P6:排尿方式的改變:回腸新膀胱造瘺

6、I6:1.妥善固定引流管,保持左右輸尿管支架、回腸膀胱造瘺管通暢，及時用5%碳酸氫鈉低壓沖洗新膀胱，防止腸液的堵塞，并觀察尿液的色、質(zhì)、量，及時記錄； 2. 觀察回腸乳頭的血供情況，造口有無壞死、回縮凹陷、紅腫、造口疝以及周圍皮膚情況等； 3.嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，定期更換引流袋，引流袋低于造口水平，防止逆流； 4.更換造口袋時，應(yīng)注意底盤口徑的選擇，要大小適宜，避免過大造成尿液浸漬皮膚，過小造成回腸乳頭損傷可能。,10,.,二、護理問題,P7:有引流效能降低的危險:與患者及家屬缺乏引流管相關(guān)知識有關(guān) I7:1.告知引流管的目的及注意事項; 2.各引流分別做好標識，準確記錄各管引流液色、質(zhì)、量

7、; 3.妥善固定各引流管,防止扭曲、折疊、受壓，定時擠壓引流管，保持引流管通暢； 4.班班交接引流管。,11,.,二、護理問題,2012.12.22 11:46 P8:有皮膚完整性受損的危險:與手術(shù)創(chuàng)面大需要較長時間臥床有關(guān) I8:1.協(xié)助、督促q2h定時翻身，使用氣墊床，必要時局部皮膚涂賽膚潤； 2.保持局部皮膚清潔,定時按摩骶尾部皮膚; 3.保持床單位清潔、干燥、平整； 4.班班交接皮膚情況； 5.遵醫(yī)囑給予補液等對癥治療,病情好轉(zhuǎn)能進食后,增加營養(yǎng)的攝入，可進食高蛋白、營養(yǎng)豐富的飲食。,12,.,二、護理問題,P9:自理能力下降:與手術(shù)創(chuàng)面過大，管道多有關(guān) I9:1.協(xié)助其生活護理,將日

8、常用品如口杯、痰盂、衛(wèi)生紙等放在伸手可及的地方; 2.協(xié)助其q2h定時翻身,保持局部清潔、干燥； 3.教會病人使用床頭傳呼器,護士勤巡視病人,給予幫助,及時滿足病人的要求; 4.病情允許情況下,鼓勵病人下床活動，在護士的協(xié)助下做力所能及的事情。,13,.,二、護理問題,P10:潛在并發(fā)癥:腸吻合口瘺、腸梗阻 I10:1.注意觀察腹部體征，有無腹痛、腹肌緊張、惡心嘔吐及肛門排氣排便情況； 2.保持胃腸減壓及盆腔引流通暢，注意觀察盆腔引流液顏色、性狀，判斷有無糞汁樣引流物； 3.嚴密監(jiān)測體溫、血象； 4.指導(dǎo)病人床上活動； 5.遵醫(yī)囑靜脈營養(yǎng)，病人恢復(fù)進食后，指導(dǎo)流質(zhì)-半流-普食逐漸過渡，增加營養(yǎng)

9、攝入。 評價,14,.,二、護理問題,P11:營養(yǎng)低于機體需要量:與多日禁食有關(guān) I11:1.指導(dǎo)臥床休息 2.嚴密監(jiān)測血電解質(zhì)、血紅蛋白、血清白蛋白變化； 3.遵醫(yī)囑給予補液、腸外營養(yǎng)等對癥治療； 4.肛門排氣后,給予拔除胃管,指導(dǎo)患者進食營養(yǎng)豐富、易消化的飲食。 評價,15,.,二、護理問題,P12:潛在并發(fā)癥:感染 I12：1.監(jiān)測體溫及血象變化 2.指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽； 3.無菌操作技術(shù)更換引流袋； 4.保持個人衛(wèi)生,勤換內(nèi)衣、褲,保持床單位的整潔、干燥； 5.病室每日至少通風(fēng)兩次； 6.遵醫(yī)囑予以預(yù)防感染治療。,16,.,二、護理問題,P13:睡眠型態(tài)紊亂:擔(dān)心疾病預(yù)后 I13

10、:1.給予心理疏導(dǎo)，多與病人溝通，向患者介紹治愈的相關(guān)病例,為其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心； 2.睡前予以溫?zé)崴菽_，光線適宜，保持病室安靜； 3.遵醫(yī)囑給予舒樂安定2mg口服,并觀察藥物的效果。 評價,17,.,二、護理問題,P14:高熱：T39 I14:1.q4h監(jiān)測體溫變化； 2.協(xié)助患者溫水擦浴,及時更換汗?jié)褚卤唬瑖谄涠囡嬎?每日量大于2500mL； 3.遵醫(yī)囑給予抗炎、退熱藥物,并告知藥理性； 4.予以心理安慰,緩解患者緊張情緒。,18,.,三、相關(guān)知識回顧,19,.,（一）膀胱的生理解剖,膀胱為錐體形囊狀肌性器官，位于小骨盆腔的前部。成年人膀胱位于骨盆內(nèi)，為一貯存尿液的器官?？仗摃r膀胱呈錐

11、體形，充滿時形狀變?yōu)槁褕A形，頂部可高出恥骨上緣。成人膀胱容量為300500ml尿液。膀胱底的內(nèi)面有三角形區(qū)，稱為膀胱三角，位于兩輸尿管口和尿道內(nèi)口三者連線之間。膀胱的下部，有尿道內(nèi)口，膀胱三角的兩后上角是輸尿管開口的地方。 膀胱壁分為四層：即漿膜層、肌肉層、粘膜下層、和粘膜層。肌層由平滑肌纖維構(gòu)成，稱為逼尿肌，逼尿肌收縮，可使膀胱內(nèi)壓升高，壓迫尿液由尿道排出。在膀胱與尿道交界處有較厚的環(huán)形肌，形成尿道內(nèi)括約肌。在括約肌收縮能關(guān)閉尿道內(nèi)口，防止尿液自膀胱漏出。,20,.,21,.,22,.,（二）膀胱癌概述,膀胱癌是指來源于膀胱壁上皮組織和間質(zhì)組織的惡性腫瘤。發(fā)病率在男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中僅次于

12、前列腺癌，在中國則居首位。占全身惡性腫瘤的3，近年來有增加之勢。男性發(fā)病率約為女性的34倍，且以5060歲發(fā)病率最高。膀胱腫瘤分布 膀胱癌在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，膀胱腫瘤可先后或同時伴有腎盂、輸尿管、尿道腫瘤。,23,.,（三）膀胱癌病因,1、長期接觸芳香族類物質(zhì)如染料、皮革、橡膠、油漆工等。 2、吸煙：吸煙是增加膀胱腫瘤發(fā)生率的主要誘因之一，吸煙者在尿中致癌物質(zhì)色氨酸的代謝增加50%，當(dāng)吸煙停止，色氨酸水平回復(fù)到正常。 3、體內(nèi)色氨酸代謝的異常：色氨酸的異常代謝可產(chǎn)生一些代謝產(chǎn)物，這些代謝產(chǎn)物經(jīng)過肝臟作用后排泄入膀胱，具有致癌作用。 4、尿道疾病：膀胱長期慢性感染、膀胱結(jié)石

13、的長期刺激以及尿路梗阻，而膀胱粘膜白斑被認為是癌前期病變，可誘致癌變。 5、藥物：如大量服用非那西汀類藥物，已證實可致膀胱癌。 6、寄生蟲?。喝绨l(fā)生在膀胱內(nèi)，亦可誘發(fā)膀胱癌。 7、家族史：膀胱癌患者的直系親屬患膀胱癌的危險性約為無家族史者的2倍，年輕膀胱癌患者的直系親屬危險性更高。,24,.,（四）膀胱癌的病理,1、組織類型 上皮性腫瘤占95%以上，其中多數(shù)為移行細胞乳頭狀腫瘤，鱗癌和腺癌各占23。 非上皮性腫瘤罕見，由間質(zhì)組織發(fā)生，多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。,25,.,（四）膀胱癌的病理,2、分化程度 按腫瘤細胞大小、形態(tài)、染色、核改變、分裂相等可分為三級： 級：細胞分化良好，結(jié)

14、構(gòu)及核的異型性與正常稍有差異，偶見核分裂。屬低度惡性。 級：除上皮增厚外，細胞極性消失，中度核異型性出現(xiàn)，核分裂常見。屬中度惡性。 級：為不分化型，與正常上皮無相似之處，核分裂多見。屬高度惡性。,26,.,（四）膀胱癌的病理,3、生長方式 分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤性癌。 原位癌局限在粘膜內(nèi)，無乳頭亦無浸潤。移行細胞癌多為乳頭狀，鱗癌和腺癌常有浸潤。 不同生長方式可單獨或同時存在。,27,.,（四）膀胱癌的病理,4浸潤深度 分為：原位癌Tis；乳頭狀無浸潤Ta；限于固有層以內(nèi)T1；浸潤淺肌層T2；浸潤深肌層或已穿透膀胱壁T3；浸潤前列腺或膀胱鄰近組織T4。,28,.,（五）膀胱癌臨床表現(xiàn),血尿

15、：反復(fù)出現(xiàn)的無痛性、間歇性肉眼血尿，有的僅表現(xiàn)為顯微鏡下血尿。血尿有時可自行停止或減輕，而造成好轉(zhuǎn)錯覺。出血量及血尿持續(xù)時間的長短與腫瘤的惡性程度、腫瘤大小、范圍、數(shù)目并不成正比關(guān)系。 膀胱刺激癥狀：腫瘤本身的浸潤、壞死、潰瘍及含并感染可刺激膀胱，產(chǎn)生尿頻、尿急。 排尿困難：由于腫瘤較大，或腫瘤發(fā)生于膀胱頸部，如腫瘤位于一側(cè)輸尿管口，可造成一側(cè)輸尿管阻塞，腎積水。 全身癥狀：惡心、食欲不振、發(fā)熱、消瘦、貧血、惡病質(zhì)等。,29,.,（六）膀胱癌診斷,1.癥狀和體征：年齡40歲以上出現(xiàn)血尿和尿頻等癥狀應(yīng)考慮膀胱癌可能。 2.臨床檢查：常規(guī)的全身體格檢查。 3.實驗室檢查： 血液生化：血常規(guī)和肝腎功

16、能等。 尿脫落細胞學(xué)檢查，是診斷膀胱癌的首選方法。 4.膀胱鏡檢查：膀胱鏡觀察病變部位和范圍，確定臨床分期，并取病理活檢，是診斷膀胱癌的金標準。 5.影像學(xué)檢查： 胸正側(cè)位片； 腹盆腔CT或MRI：腹部和盆腔CT或MRI檢查可確定腫瘤侵犯范圍，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等。 膀胱造影； 靜脈腎孟造影。,30,.,31,.,（七）膀胱癌的手術(shù)方式及適應(yīng)癥,膀胱癌的治療以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療、免疫治療等方法。外科術(shù)式包括： l、經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)：適用于腫瘤只浸潤黏膜或黏膜下層，惡性程度較低基蒂較細的乳頭狀瘤； 2、膀胱部分切除術(shù)：適用于范圍局限的浸潤性癌；腫瘤距膀胱頸部3cm以上；憩室內(nèi)癌

17、,32,.,（七）膀胱癌的手術(shù)方式及適應(yīng)癥,3、膀胱全切術(shù)：對于膀胱腫瘤范圍大，多發(fā)腫瘤、腫瘤侵犯淺肌層以上、復(fù)發(fā)腫瘤及位于膀胱三角區(qū)的腫瘤，不宜作局部切除者；腫瘤位于膀胱三角區(qū)附近；或者位于膀胱頸部的浸潤性腫瘤，均應(yīng)采用全膀胱切除術(shù)。 輸尿管皮膚造口術(shù)； 直腸膀胱、乙狀結(jié)腸造口術(shù)； 直腸膀胱術(shù)； 回腸膀胱手術(shù)；是一種全膀胱切除后用自身截取的一小段回腸，建立一個新的膀朧和新的排泄途徑，截取的回腸上端與左右輸尿管吻合，下端與腹壁處建立一個尿路造口進行排泄。造口位于右下腹，直徑2一2.5Cm，突出皮膚2一3Cm。 可控回腸代膀胱術(shù)。,33,.,34,.,四、術(shù)前護理,1 心理護理 a.介紹手術(shù)的方

18、式,造口的情形,所需使用尿液引流裝備。 b.鼓勵病人表達內(nèi)心疑問,予確實回答,以增進信心。 c.讓病人了解手術(shù)后對其工作、活動、嗜好、飲食和穿著不會有多大改變。 2.生理準備: (1)適應(yīng)術(shù)后變化的鍛煉:練習(xí)床上大小便,有效咳嗽,深呼吸等 (2)血交叉.備血和補液,糾正貧血,增加病人的營養(yǎng)及抵抗力。 (3)預(yù)防感染,術(shù)前應(yīng)用抗生素。 3.做好心肺肝腎等重要臟器的檢查,排除手術(shù)禁忌癥。 4.腸道準備:術(shù)前3d給予維生素K1肌注，口服腸道不吸收的抗菌素及驅(qū)蟲治療，流質(zhì)飲食，術(shù)前一天口服硫酸鎂，術(shù)晨清潔灌腸，留置胃管。,35,.,五、術(shù)后護理,1.觀察生命體征、術(shù)后切口有無滲血、肛門有無排氣，及時做

19、好記錄 。 2.膀胱全切腸代膀胱者待胃腸蠕動恢復(fù)、胃管拔除后試進水、進食。 3. 血壓平穩(wěn)后給半臥位。 4.做好心理護理，保持情緒穩(wěn)定。 5.遵醫(yī)囑及時準確用藥，熟悉藥物理論知識，合理安排時間、順序、滴數(shù)、方法。,36,.,五、術(shù)后護理,6.病情觀察及護理 觀察左、右輸尿管支架及腸代膀胱引流出的尿液的色、質(zhì)、量，并分別記錄，通過記錄可以了解雙側(cè)腎功能及腸代膀胱功能； 準確記錄各殘腔引流管的引流量，觀察腹部體征、肛門排氣、排便情況，有無惡心嘔吐，及早發(fā)現(xiàn)出血、尿瘺、腸瘺、腸梗阻等并發(fā)癥； 觀察腹壁造口腸管血運情況，觀察其顏色及有無回縮現(xiàn)象出現(xiàn)，如出現(xiàn)回縮，顏色變紫，則證明已出現(xiàn)血運障礙，應(yīng)立即通

20、知醫(yī)生處理。 及時更換敷料,保護造瘺口周圍皮膚,以免浸漬發(fā)炎。 回腸膀胱術(shù)后,尿液可潴留腸內(nèi),增加腸道對尿液電解質(zhì)的吸收,可造成高氯性酸中毒,故術(shù)后應(yīng)定期測血電解質(zhì),及時糾正。術(shù)后給予碳酸氫鈉沖洗回腸膀胱。,37,.,五、術(shù)后護理,7、造口并發(fā)癥的觀察與護理 造口狹窄 可以放入導(dǎo)尿管。 造口回縮 回縮是造口內(nèi)陷低于皮膚表層，容易引起尿漏，導(dǎo)致造口周圍皮膚損傷，選擇相應(yīng)特殊的造口護理產(chǎn)品，如凸面底盤的造口袋，粘貼時在造口四周涂防漏膏，防止漏尿。 造口脫垂 腸管由造口內(nèi)向外翻出來，可能引起水腫、出血、潰瘍或缺血壞死。輕者不需要做特殊處理。較重時用彈力繃帶對腸造口稍加壓，防止脫垂。 造口處黏膜皮膚分

21、離 腸造口黏膜與腹壁皮膚縫合處分離，一般發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)。處理主要是清潔，用無菌生理鹽水沖洗干凈，擦干。 造口周圍皮膚水腫炎癥 是最常見的并發(fā)癥，類型有刺激性皮炎；過敏性皮炎；皮膚機械性損傷。造口周圍發(fā)生水腫時，可用濃氯化鈉濕敷；造口周圍皮膚受尿液浸濕而發(fā)生糜爛、濕疹時，可用生理鹽水清洗處理選擇適合個人的護理產(chǎn)品，正確使用產(chǎn)品，可常規(guī)使用一些皮膚保護產(chǎn)品。如皮膚過敏嚴重導(dǎo)致皮損嚴重，可用皮膚保護膜和潰瘍粉配合使用。,38,.,39,.,40,.,六、出院宣教及健康指導(dǎo),教會患者造口自我觀察及護理 指導(dǎo)病人每天攝入足夠的水分 指導(dǎo)病人選擇寬松透氣不會阻礙引流的衣服 手術(shù)后6周內(nèi),避免體力勞動，提重物等 如有下列情況及時與醫(yī)生聯(lián)系:尿液顏色改變、尿液排出量減少、尿液混濁或有惡臭味、或是造口顏色改變、疼痛、發(fā)熱等。 接受根治性手術(shù)術(shù)后定期復(fù)查： 根治性膀胱切除術(shù)后患者應(yīng)該進行終身隨訪。 隨訪間隔：pT1期每年一次，pT2期每6個月一次，pT3期每3個月一次。 隨訪內(nèi)容應(yīng)包括體格檢查、血液生化檢查、胸部X線片檢查和B超檢查（包括肝、腎、腹膜后等）。對