1、.,1,冠心病的診斷、鑒別診斷、防治原則,西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科 劉東武,.,2,.,3,.,4,.,5,定義,指冠狀動(dòng)脈因粥樣硬化發(fā)生狹窄、甚至堵塞或因其伴隨痙攣而致心肌缺血缺氧引起的心臟病,.,6,病因,一、高血脂癥 脂代謝紊亂是CHD的主要危險(xiǎn)因素 二、高血壓 比正常血壓者CHD的發(fā)病要高3-4倍 三、吸煙 吸煙者CHD發(fā)病率和病死率高2-6倍 四、糖尿病 CHD發(fā)病率高2倍 五、肥胖 六、年齡 40歲以后發(fā)病率逐年增加 七、性別 男多與女，絕經(jīng)婦女發(fā)病率與男性相當(dāng) 八、飲食 早發(fā)性家族史的發(fā)病率大于5倍 九、遺傳因素及其他,.,7,.,8,動(dòng)脈粥樣硬化形成示意圖 危險(xiǎn)因素 內(nèi)皮細(xì)胞損

2、傷 血小板吸附 脂質(zhì)浸潤 生長因子大量釋放 SMC轉(zhuǎn)移到血管 內(nèi)膜并在此增殖 泡沫細(xì)胞形成 結(jié)締組織合成動(dòng)脈粥樣硬化形成,.,9,分型,1979年WHO將冠心病分為5型 一、無癥狀型心肌缺血 二、心絞痛 三、心肌梗死 四、缺血性心肌病 五、猝死,.,10,心絞痛,.,11,【概念】,是冠狀動(dòng)脈供血不足致心肌急性暫時(shí)性缺血、缺氧，引起胸骨后或心前區(qū)陣發(fā)性壓榨性疼痛或悶痛不適為特征的臨床綜合癥。,.,12,【發(fā)病機(jī)制】,缺血缺氧的發(fā)生機(jī)制：流經(jīng)心臟的血液中的氧含量6575被心肌攝取，而其他組織只攝取1025的氧，故心肌需氧增加時(shí)，只能靠增加冠脈血流量來滿足，正常情況下冠脈有很強(qiáng)的儲(chǔ)備功能，劇烈活動(dòng)

3、或缺氧時(shí)，血流量可增加67倍或45倍,動(dòng)脈硬化時(shí)，冠狀動(dòng)脈順應(yīng)性下降，對(duì)心肌的血供相對(duì)固定，在血氧需求增加時(shí)不能相應(yīng)增加，而發(fā)生供需矛盾，從而出現(xiàn)代謝障礙，誘發(fā)心絞痛。若合并有冠脈痙攣或循環(huán)血量銳減或血栓形成上述矛盾就更加突出，更易誘發(fā)心絞痛。,.,13,【病因】,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 主動(dòng)脈瓣狹窄和或關(guān)閉不全 梅毒性主動(dòng)脈炎 冠狀動(dòng)脈炎 冠狀動(dòng)脈先天畸形 肥厚性心肌病 嚴(yán)重貧血 一氧化碳中毒 甲亢 嗜鉻細(xì)胞瘤等,.,14,【臨床表現(xiàn)】,一、癥 狀 （一）部位 多在胸骨中上段后，范圍手掌大小，可放射至左臂內(nèi)側(cè)、小指、左肩等部位，亦可放射至頸、咽、下頜及上腹部等。 （二）性質(zhì) 常為壓榨性，有燒灼或緊

4、縮感，也可表現(xiàn)為窒息或?yàn)l死感。 （三）持續(xù)時(shí)間 大多數(shù)35分鐘，一般不超過15分鐘，不少于1分鐘。 （四）緩解方式 解除誘發(fā)因素，如負(fù)重等，或應(yīng)用硝酸甘油后可迅速終止。 （五）誘因 情緒、勞累、吸煙、驚嚇、飽餐,二、體征 （一）全身表現(xiàn) 面色蒼白、冷汗、焦慮、乏力等 （二） 心臟表現(xiàn) 新出現(xiàn)的第四心音或第三心音奔馬律，心尖部一過性收縮期雜音，心率增快，血壓升高、第二心音逆分裂或交替脈。,.,15,【實(shí)驗(yàn)室和器械檢查】,運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖 相關(guān)導(dǎo)聯(lián)連續(xù)3個(gè)心臟搏動(dòng)的ST段水平或下斜性壓低0.1mv以上，持續(xù)2分鐘。 動(dòng)態(tài)心電圖 ST段水平或下斜性壓低0.1mv，持續(xù)時(shí)間大于1分鐘。且二次缺血發(fā)作間隔

5、達(dá)1分鐘以上。 ST段下移大于2mm。缺血總時(shí)間達(dá)于60分鐘。缺血發(fā)作大于6次/24小時(shí)。,一、心電圖 靜息時(shí) 可正常，也可有非特異性ST-T改變。 發(fā)作時(shí) 可有暫時(shí)性、缺血性ST段水平或下斜性壓低0.1mv以上，有時(shí)可見T波倒置或原來倒置現(xiàn)在直立，緩解后可恢復(fù)。變異性心絞痛時(shí)有關(guān)導(dǎo)聯(lián)可見ST段太高。,.,16,【實(shí)驗(yàn)室和器械檢查】,二放射性核素檢查 （一）201TI（鉈）心肌顯像或兼做負(fù)荷試驗(yàn) 正常情況下201TI隨冠狀動(dòng)脈血流很快被心肌攝取，休息狀態(tài)下201TI顯像所見灌注缺損主要見于心肌梗塞后瘢痕部位，在冠狀動(dòng)脈供血不足區(qū)域可見運(yùn)動(dòng)后201TI灌注缺損。 （二）放射性核素心腔造影 可測(cè)定

6、左心室射血分?jǐn)?shù)及顯示室壁局部運(yùn)動(dòng)障礙。,.,17,【實(shí)驗(yàn)室和器械檢查】,三、冠狀動(dòng)脈造影 具有確診價(jià)值的檢查方法，冠狀動(dòng)脈血管腔達(dá)70%以上即可確診。 四、其他方法 心臟B超，心臟CT造影，血管內(nèi)超聲，血管鏡等。,.,18,【診斷】,一、典型的心絞痛癥狀、體征，服用硝酸酯類藥物可有效緩解。 二、有相關(guān)冠心病發(fā)病危險(xiǎn)因素。 三、心電圖有動(dòng)態(tài)改變。 四、冠脈造影或放射性核素心肌灌注現(xiàn)象陽性。,.,19,【心絞痛的分型診斷】,（一）勞累型心絞痛 1.穩(wěn)定型心絞痛 2.初發(fā)型心絞痛 3.惡化型心絞痛 （二）自發(fā)性心絞痛 1.臥位型心絞痛 2.變異型心絞痛 3.梗死后心絞痛 4.急性冠狀動(dòng)脈功能不全 （

7、三）混合型心絞痛,.,20,【心絞痛的分型診斷】,穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛,.,21,【心絞痛嚴(yán)重度的分級(jí)】,級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限，僅在強(qiáng)、快或長時(shí)間勞動(dòng)時(shí)誘發(fā)心絞痛。 級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限，快步、飯后、寒冷、或刮風(fēng)中，精神應(yīng)激，爬一層樓以上，行走一到兩個(gè)街區(qū)以上均可誘發(fā)。 級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，步行行走一到兩個(gè)街區(qū)，或爬一層樓即可誘發(fā) 級(jí)：靜息時(shí)即可誘發(fā)心絞痛。,.,22,【鑒別診斷】,急性心肌梗死 其他疾病引起的心絞痛 肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎 心臟神經(jīng)癥 消化道疾病,.,23,【治療】,一、發(fā)作期治療 （一）休息 （二）藥物治療 1.硝酸甘油 0.3-0.6mg舌下含化，1-2

8、分鐘起作用，半小時(shí)后作用消失，一般3分鐘內(nèi)見效。 2.消心痛 5-10mg含化，2-5分鐘見效，可維持2-3小時(shí)。,.,24,【治療】,二、緩 解 期治療 1.消除誘因 2.藥物治療 1）硝酸酯類 有三種包括單硝酸、雙硝酸、三硝酸異山梨醇酯，又分 為短效、長效制劑，短效每日3次，長效每日2次。 2）受體組滯劑 通過減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力降低氧耗而緩解心絞痛。 3) 鈣通道阻滯劑 抑制心肌收縮力，擴(kuò)張冠脈，擴(kuò)張周圍動(dòng)脈，減低血液黏度等。,.,25,【治療】,三、介入治療 四、外科手術(shù),.,26,.,27,1,.,28,2,.,29,3,.,30,4,.,31,5,.,32,6,.,3

9、3,7,.,34,心 肌 梗 塞,.,35,【概念】,是心肌缺血性壞死，為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。,.,36,【急性心肌梗塞(AMI)特點(diǎn)】,梗死：血管閉塞引起的組織壞死。 急性心肌梗塞：指冠狀動(dòng)脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死。 臨床可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變。輕者無明顯明顯異常。 歐美多見，我國較少。北京、天津華北地區(qū)較華南，華東稍多。,.,37,【病因和發(fā)病機(jī)制】,基本病因 是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天畸形、

10、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞），造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而其側(cè)支循環(huán)又未及時(shí)充分建立時(shí)，在此基礎(chǔ)上某種因素導(dǎo)致血流進(jìn)一步急劇減少或中斷時(shí)，心肌將發(fā)生嚴(yán)重持久的急性缺血，達(dá)1小時(shí)以上，即可發(fā)生心肌壞死。,.,38,【發(fā)病機(jī)理】,一、 冠狀動(dòng)脈完全閉塞 二、心排血量驟降 三、心肌需氧需血量猛增,.,39,一、冠狀動(dòng)脈完全閉塞,1、病變血管粥樣斑塊內(nèi)或內(nèi)膜下出血， 2、血小板聚集管腔內(nèi)血栓形成， 3、動(dòng)脈持久性痙攣。,.,40,二、心排血量驟降,休克、脫水、出血、嚴(yán)重的心律失?；蛲饪剖中g(shù)等引起心排出量驟降，冠狀動(dòng)脈灌注流量銳減。,.,41,三、心肌需氧需血量激增,重度體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)或血

11、壓劇升時(shí)，左心室負(fù)荷劇增，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠狀動(dòng)脈供血明顯不足。,.,42,【誘因】,1、 飽餐或進(jìn)食大量脂肪 因餐后血脂增高，血液粘稠度也高，血小板粘附性增強(qiáng)，局部血流緩慢，血小板易于聚集以致血栓形成； 2、睡眠 血流慢、血小板易于聚集，迷走神經(jīng)張力增高，易引起冠狀動(dòng)脈痙攣； 3、體力增加、情緒激動(dòng)、用力大便，增加心臟負(fù)荷。 4、心肌梗塞后發(fā)生的嚴(yán)重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠狀動(dòng)脈灌流量進(jìn)一步降低，心肌壞死范圍擴(kuò)大。,.,43,【病理】,一、冠狀動(dòng)脈病變 二、心臟病變 三、心臟病變的類型,.,44,一、冠狀動(dòng)脈病變,左冠狀動(dòng)脈前降支閉塞，梗死區(qū)在左心室前壁、心尖

12、部、下側(cè)壁、室間隔前部和前乳頭肌。 右冠狀動(dòng)脈閉塞，梗死區(qū)在左心室膈面（右冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí)）、室間隔后部、和右心室，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。 左冠狀動(dòng)脈回旋支閉塞，梗死區(qū)在左心室高側(cè)壁、膈面（左冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí)），和左心房，可累及房室結(jié)。 左冠狀動(dòng)脈主干閉塞，可引起左心室廣泛梗死。,.,45,二、心臟病變,2030分鐘，心肌即可有少數(shù)壞死， 12小時(shí)，絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫、伴有多量炎癥細(xì)胞浸潤，繼之壞死心肌纖維溶解，隨后形成肉芽組織。 12周后開始溶解吸收，逐漸纖維化， 68周形成疤痕而愈合陳舊性心梗。,.,46,三、心臟病變病理類型,透壁性心肌梗死：心肌梗死累及心室壁

13、厚度的全層或大部分。 心內(nèi)膜下心肌梗死：梗死呈灶性分布累及心室壁的內(nèi)層，不到心室壁厚度的一半。 心室腔內(nèi)附壁血栓：波及心內(nèi)膜導(dǎo)致形成。壞死波及心包時(shí)引起心包炎。壞死的室壁向外膨出形成室壁瘤或心臟破裂。,.,47,【病理生理】,一、血流動(dòng)力學(xué)障礙 二、電生理學(xué)改變,.,48,一、血流動(dòng)力學(xué)障礙,壞死心肌收縮力減弱，心肌收縮力不協(xié)調(diào)，心室順應(yīng)性減低，心搏量心排出量下降，心率增快或有血壓下降，出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克。 心室壁薄弱不足以承受心室內(nèi)壓，能發(fā)生心臟破裂，產(chǎn)生心室膨脹瘤。,.,49,二、電生理學(xué)改變,梗塞區(qū)心電圖的特異性變化及各種心律失常。,.,50,【臨床表現(xiàn)】,一、梗塞先兆 二、癥狀

14、三、體征,.,51,一、梗塞先兆,多數(shù)病人于發(fā)病前數(shù)日可有前驅(qū)癥狀。 原有心絞痛近日發(fā)作頻繁，程度加重，持續(xù)時(shí)間較久，休息或硝酸甘油不能緩解，甚至在休息中或睡眠中發(fā)作。 疼痛伴惡心、嘔吐、頭昏、大汗、心悸、可伴血壓明顯波動(dòng)，或急性心力衰竭，或嚴(yán)重律失常。 心電圖檢查，可有ST段抬高或降低，T波高尖或倒置。,.,52,二、癥狀,A胸骨后疼痛 B休克 C心律失常 D心力衰竭 E 全身癥狀,.,53,A胸骨后疼痛,最突出的癥狀 （一）誘因 （二）部位 （三）性質(zhì) （四）緩解,.,54,B休克,痛疼緩解而收縮壓仍小于80mmHg， 約20病人，數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生。 主要原因有： 1、 心肌遭受嚴(yán)重?fù)p害

15、（40），左心室排出量急劇降低（心源性休克）； 2、 劇烈胸痛引起神經(jīng)反射性周圍血管擴(kuò)張； 3、 因嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足。,.,55,C心律失常,7595的病人伴有心律失常，多發(fā)生在12天，以24小時(shí)內(nèi)為最多見，以室性心律失常最多，可伴有乏力、頭暈、暈厥。室顫是急性心梗早期特別是院前主要的死因。 惡性室早：頻發(fā)5次/分，多源，成對(duì)，RnoT室早及短陣室速等，易引起心室顫動(dòng)，致病人猝死。,.,56,D心力衰竭,可在起病最初幾天內(nèi)或痛疼、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)； 梗塞后心臟收縮力顯著減弱且不協(xié)調(diào)，易發(fā)生急性左心衰竭、急性肺水腫，后期可有右心衰竭。右室心?？梢蚤_始即出現(xiàn)右心衰竭，并血壓下降。

16、,.,57,E全身癥狀,有發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降增快等。此主要由于組織壞死吸收所引起，一般在梗塞后12天內(nèi)出現(xiàn)，發(fā)熱一般在38度左右，持續(xù)約一周。,.,58,三、體征,心臟 心率多增快，第一心音減弱，第四心音。若心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音，多為乳頭肌功能不全所致。反應(yīng)性纖維心包炎者，有心包摩擦音。 血壓 均有不同程度的降低，起病前有高血壓者，血壓可降至正常。 心力衰竭、休克體征。,.,59,【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】,一、 心電圖 二、 超聲心動(dòng)圖 三、放射性核素檢查 四、血液檢查,.,60,一、 心電圖,（一）特征性改變 （二）動(dòng)態(tài)性改變 （三）判斷部位和范圍,.,61,（一）特征性改變

17、,1病理性Q波 面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)寬而深的Q波。 2ST段抬高呈弓背向上型 面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上。 3T波倒置 面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上。 4. 心內(nèi)膜下心肌梗塞無病理性Q波。,.,62,.,63,.,64,（二）動(dòng)態(tài)性改變,超急性期發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，異常高大兩肢不對(duì)稱的T波。 急性期數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波，形成單向曲線，12日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，病理性Q波或QS波常持久不退。 亞急性期ST段抬高持續(xù)數(shù)日于兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪谩?恢復(fù)期數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形對(duì)稱性倒置，可永久存在，或在數(shù)月至數(shù)年后恢復(fù)。,

18、.,65,（三）判斷部位和范圍,可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)來判斷心肌梗死的部位。如V1、V2、V3反映左心室前壁和側(cè)壁，、aVF反映下壁。、avF反映左心室高側(cè)壁病變。,.,66,肢體導(dǎo)聯(lián),.,67,常規(guī)胸導(dǎo)聯(lián),.,68,.,69,二、超聲心動(dòng)圖,可檢出梗塞部位室壁變薄和運(yùn)動(dòng)異常，室壁瘤。,.,70,三、放射性核素檢查,（一）靜脈注射99mTc锝焦磷酸鹽 可與壞死心肌細(xì)胞中鈣離子結(jié)合，壞死區(qū)心肌顯象，正常心肌不顯象。 （二）靜脈注射201TI（鉈），因壞死心肌血供斷絕不能進(jìn)入細(xì)胞，壞死區(qū)不顯象，正常心肌顯象。,.,71,四、血液檢查,（一）血象 （二）血清酶 （三）心肌特異蛋白的測(cè)定,.,72

19、,（一）血象,血分析 1-2天后白細(xì)胞可增至1020109L，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失； 血沉 紅細(xì)胞沉降率增快，可持續(xù)13周。,.,73,（二）血清酶,1.肌酸激酶（CPK） 68小時(shí)開始升高，24小時(shí)高峰。34日下降至正常。在其他組織細(xì)胞中含量不多，所以特異性較強(qiáng)。 2.異構(gòu)酶CPKMB 更具有特異性敏感性。 3.天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST，GOT） 612小時(shí)開始升高，2048小時(shí)高峰，36日恢復(fù)正常。因該酶也存在于肝細(xì)胞中，所以特異性較差， 4.乳酸脫氫酶 810小時(shí)開始上升，23日達(dá)高峰，約持續(xù)814日方恢復(fù)正常。,.,74,（三）心肌特異蛋白的測(cè)定,血肌紅蛋白 24小時(shí)

20、開始上升，12小時(shí)達(dá)高峰，較血清酶出現(xiàn)早，持續(xù)12日恢復(fù)正常。 心臟肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT）， 4小時(shí)開始上升， cTnI于1124小時(shí)達(dá)高峰，710日將至正常， cTnT24 48小時(shí)達(dá)高峰，10 14天恢復(fù)正常，是心肌特有的收縮蛋白，特異性、敏感性均很強(qiáng)，是反映急性心肌梗塞有意義的指標(biāo)。,.,75,【診斷】,典型的臨床表現(xiàn) 特征性心電圖改變 血清酶的升高 年老病人：突發(fā)原因不明的休克、心力衰竭、嚴(yán)重的心律失?；蜉^重持續(xù)性胸悶或上腹痛。應(yīng)進(jìn)行心電圖、血清酶、血清肌紅蛋白，肌鈣蛋白的測(cè)定。,.,76,診斷處理程序,1、臨床檢查 病史 體征 2、18導(dǎo)心電圖 3、鑒別診斷 4、評(píng)估

21、病情 5、血清心肌標(biāo)記物檢測(cè) 6、處理措施,危險(xiǎn)評(píng)估： 1. 高?；颊?，年齡70歲，既往有心梗、房顫、心源性休克、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓者。 2.心電圖ST抬高的導(dǎo)聯(lián)越多，死亡率越高。 3.心肌酶水平越高梗塞范圍越大。,.,77,【鑒別診斷】,一、心絞痛 二、急性非特異性心包炎 三、急性肺動(dòng)脈栓塞 四、急腹癥,.,78,【并發(fā)癥】,一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 二、心臟破裂 三、 栓塞 四、 心室膨脹瘤 五、心肌梗塞后綜合征,.,79,一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂,多見可達(dá)50%； 主要由于乳頭肌缺血、壞死而無力收縮，引起不同程度二尖瓣脫垂及關(guān)閉不全，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮 中晚期喀喇音和收縮期吹風(fēng)樣雜音，

22、第一 心音可不減弱?？梢鹦牧λソ?、肺水腫。,.,80,二、心臟破裂,少見，常在 一周內(nèi)出現(xiàn)； 心室游離壁破裂，形成心包積血等導(dǎo)致急性心包填塞而猝死； 室間隔梗塞穿孔時(shí)，在胸骨左緣第四肋間出現(xiàn)響亮的吹風(fēng)性收縮期雜音，常伴震顫，可發(fā)生心力衰竭和休克，在數(shù)日內(nèi)死亡。,.,81,三、栓塞,發(fā)生率1% 6%，見于發(fā)病后12周； 為梗塞區(qū)心內(nèi)膜附壁血栓的脫落，出現(xiàn)腦、腎、脾或四肢栓塞。 長期臥床可因下肢靜脈血栓形成，脫落導(dǎo)致肺栓塞。,.,82,四、心室膨脹瘤,發(fā)生率520； 梗塞部位在心臟內(nèi)壓的作用下，顯著膨出呈心室膨脹瘤； 心電圖顯示持久的ST段抬高；X線檢查見心影有異常膨出和異常搏動(dòng)；心臟超聲可見室

23、壁搏動(dòng)減弱，反常搏動(dòng)。,.,83,五、心肌梗塞后綜合征,發(fā)生率10，梗塞后數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)。 表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、咯血性痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔積液。此征可反復(fù)發(fā)生。每次發(fā)作持續(xù)一周左右。原因是機(jī)體對(duì)壞死心肌產(chǎn)生的自身免疫性反應(yīng)。,.,84,【ST抬高性心肌梗死的治療】,原則：盡快恢復(fù)心肌的再灌注，以挽救瀕死心肌，縮小梗塞范圍， 保護(hù)和維持心臟功能；及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。 一、監(jiān)護(hù)和一般治療 二、對(duì)癥處理 三、挽救瀕死心肌、縮小梗塞范圍 四、并發(fā)癥的處理 五、恢復(fù)期處理,.,85,一、監(jiān)護(hù)和一般治療,（一）監(jiān)護(hù)急性心肌梗塞發(fā)病后2448小時(shí)內(nèi)尤其要

24、密切觀察血壓、心律、呼吸、神志、疼痛及全身情況，進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)。泵衰竭者監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管楔嵌壓和中心靜脈壓。 （二）休息 （三）吸氧間斷或持續(xù)通過鼻管、面罩給氧。 （四）加強(qiáng)生活護(hù)理飲食不宜過飽，少量多餐。易消化、低鈉、低脂不脹氣食物。保持大便通暢，避免用力，便秘者可給緩瀉劑。 （五）阿斯匹林 無禁忌者300mg嚼服，隨后100mg，1次/日長期服用。,.,86,二、對(duì)癥處理,（一） 解除疼痛 （二） 控制休克 （三） 消除心律失常 （四）治療心力衰竭,.,87,（一）解除疼痛,度冷丁50100mg肌注或嗎啡5 10mg皮下注射，呼吸抑制者禁用嗎啡。 硝酸甘油或消心痛舌下含化，或靜脈注射，需注意

25、心率及血壓變化。,.,88,（二）控制休克,監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(12 18cmH2O),肺毛細(xì)血管楔嵌壓(15 18mmHg)，給予針對(duì)性治療。 1補(bǔ)充血容量血容量不足，或中心靜脈壓和肺毛細(xì)楔嵌壓降低者，用510葡萄糖靜脈滴注或 右旋糖酐靜注。右心室梗塞時(shí)，應(yīng)大量輸液以維持左心室充盈壓。 2應(yīng)用升壓藥多巴胺3 1 5ug/kg.min、多巴酚丁胺3 10ug/kg.min靜滴。 3糾正酸中毒可靜滴5碳酸氫鈉100200ml。,.,89,（三）消除心律失常,心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。 1.室顫多形性室速時(shí)，立即電復(fù)律； 2.室性早搏或短陣室速，立即利多卡因50 100mg靜注，5 10

26、分重復(fù)一次，直至早搏消失或總量已達(dá)300mg，隨后1 3mg/min維持。 3.緩慢性心律失常 阿托品0.5mg 1mg肌注 4. 度AVB植入心臟臨時(shí)起博器。 5.室上性快速心律失常時(shí)，靜注異博定等,.,90,（四）治療心力衰竭,嚴(yán)格休息、鎮(zhèn)痛或吸氧外，可用利尿劑。 出現(xiàn)急性肺水腫可選用血管擴(kuò)張劑硝普鈉或酚妥拉明減輕心臟負(fù)荷。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑巰甲丙脯（開搏通），消心痛。 洋地黃類藥物，因急性心肌梗塞時(shí)，由于常有血氧過低、酸中毒、局部心肌缺血易發(fā)生室性心律失常，24小時(shí)內(nèi)慎用 右心室梗塞病人應(yīng)慎用利尿劑。,.,91,三、挽救瀕死心肌、縮小梗塞范圍,減少心肌需氧，增加心肌供氧， （一）

27、溶血栓治療 （二）抗凝療法 （三）冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形加支架術(shù)（PCI） （四）抗血小板治療 （五） 受體阻滯劑 （六） ACEI類 （七）鈣拮抗劑 （八）葡萄糖胰島素鉀（極化液） （九）其他治療,.,92,（一）溶血栓治療,應(yīng)用纖維蛋白溶酶激活劑溶解血栓。有溶栓適應(yīng)癥無溶栓禁忌癥，無急診PCI條件的均應(yīng)溶栓治療。 目前常有的藥物有鏈激酶、尿激酶和rtPA等。尿激酶30分鐘內(nèi)靜滴150萬200萬單位，鏈激酶60分鐘靜滴150萬單位， rtPA國內(nèi)方案8mg靜注，42mg靜滴90分鐘，給藥前肝素5000單位靜注，隨后1000u/h維持靜滴48小時(shí)，以后改為7500u12小時(shí)一次，共用3-5天，使

28、APTT維持在60-80秒。,.,93,（二）冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形加支架術(shù)（PCI）,用特制的球囊導(dǎo)管擴(kuò)張堵塞的血管并植入支架使之再通，使缺血心肌獲得再灌注以挽救瀕死心肌。 有急診支架術(shù)條件的越早越好。,.,94,.,95,.,96,.,97,（三）抗凝療法,有出血傾向，嚴(yán)重肝腎功能不全，新近手術(shù)創(chuàng)口未愈，活動(dòng)性潰瘍病，應(yīng)禁用。 低分子肝素5000單位，每12小時(shí)皮下注射一次。,.,98,（四）抗血小板治療,阿斯匹林 急性期150300mg/d，三天后改為75150mg/d長期維持。 氯吡格雷 對(duì)于阿斯匹林 過敏或有禁忌的可以應(yīng)用75mg/d，對(duì)于支架術(shù)后應(yīng)用時(shí)間較長。,.,99,（五）受體阻滯劑,減慢心率，減輕心臟負(fù)荷，減低心臟收縮力，改善心肌缺血的灌注，可減少再灌注損傷。 常用藥 倍他樂克25-50mg口服，2-3次/日,.,100,（六）ACEI類,通過影響心室重構(gòu)，減輕心室過度擴(kuò)張而減少充血性心力衰竭的發(fā)生率和死亡率。 用量 通常從小劑量用起，逐漸增量，無心衰等并發(fā)癥的用46周，否則應(yīng)長期應(yīng)用。,.,101,（七